CT引導下微創穿刺聯合持續沖洗引流治療腦膿腫的療效研究

李建明，張　誠

(自貢市第三人民醫院腦外科，四川 自貢 643020)

CT引導下微創穿刺聯合持續沖洗引流治療腦膿腫的療效研究

李建明，張誠※

(自貢市第三人民醫院腦外科，四川 自貢 643020)

腦膿腫由細菌感染繼發引起，不及時治療患者可出現多項神經功能損傷癥狀，甚至導致神經細胞不可逆性死亡，必須及時進行膿腫清除治療[1]。以往較多采用開放性膿腫清除術，但是創傷較大，術后感染概率高。微創是目前外科的治療趨勢，在保障患者治療效果的前提下，減少治療創傷，為患者的術后早期康復提供可能[2]。CT引導下微創穿刺聯合持續沖洗引流治療為目前腦膿腫治療的主流趨勢，但在國內尚未普及。本研究旨在探討CT引導下微創穿刺聯合持續沖洗引流治療腦膿腫的臨床療效，為臨床應用提供實踐依據，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2010年1月至2014年1月在自貢市第三人民醫院接受治療的腦膿腫患者84例作為研究對象，均符合臨床腦膿腫的診斷標準[1]。將上述患者按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，各42例。觀察組中男29例、女13例，年齡13～67歲，平均(38±11)歲；膿腫部位：額葉8例，頂葉12例，顳葉6例，枕葉4例，基底節7例，小腦5例；膿腫量21～52 mL，平均(26±3) mL。對照組中男20例、女22例，年齡11～69歲，平均(39±9)歲；膿腫部位：額葉8例，頂葉13例，顳葉6例，枕葉5例，基底節5例，小腦5例；膿腫量19～50 mL，平均(25±3) mL。兩組患者的性別、年齡、膿腫部位、膿腫量等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。所有入組患者均知情同意，且簽署了知情同意書。

1.2治療方法

1.2.1觀察組接受CT引導下微創穿刺聯合持續沖洗引流治療，具體如下：CT掃描顯示患者膿腫的中心層面，確定頭皮穿刺點并貼身金屬標志物，再次CT掃描確認，測出標記點至膿腫中心的距離。患者進入手術室，選擇合適長度的穿刺針，經常規穿刺點消毒及利多卡因局部麻醉后，在電鉆驅動下穿刺針直接穿顱進入膿腫中心，連接吸引器設置負壓后進行抽吸、引流膿液，隨后利用針形粉碎器進行反復沖洗直到引流液清亮，將自制微泵與吸引器連接，使用抗生素溶液進行持續沖洗，沖洗速度為2～4 mL/h。引流管持續開放7～10 d，術后根據膿液進行病原菌培養并篩選敏感抗生素進行全身用藥。

1.2.2對照組采用小骨窗開顱膿腫清除治療，具體如下：根據CT影像選擇最靠近膿腫處切開頭皮，隨后進行顱骨鉆孔、銑刀開小骨窗，骨蠟止血、剪開硬腦膜、雙極電凝軟腦膜，腦穿針試抽吸確定膿腫灶后行腦組織分離并直達膿腫腔，沿膿腫包膜分離膿腫，棉片保護周圍腦組織，清除膿腫后放置引流管，縫合硬膜，還納顱骨，分層縫合頭皮。

1.3觀察指標

1.3.1神經功能評分采用斯堪的那維亞卒中量表對患者治療前、治療后2、4周的神經功能進行評估，包括意識、定向力、眼球運動、語言、面癱、癱瘓側肌力(上肢、手、下肢)、步行能力等項目，分值越高患者神經功能恢復越好。

1.3.2康復評分采用肢體運動功能(fugal-meyer，FM)與生活自理能力Barthel指數(Barthel index，BI)評價患者的康復情況，得分越高，患者的肢體運動能力恢復越好、生活自理能力越佳。

1.3.3膿腫清除率及術后并發癥發生情況觀察兩組患者接受治療后的膿腫完全清除率，以及術后感染、腦疝、死亡等嚴重并發癥的發生率。

2結果

2.1兩組患者治療前后神經功能評分的比較入院前，兩組患者的神經功能評分差異無統計學意義(P>0.05)；治療后2周和4周，兩組患者的神經功能評分均高于治療前，且觀察組患者的神經功能評分高于對照組，組間、不同時點間、組間·不同時點間交互作用差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1　兩組腦膿腫患者治療前后神經功能評分的比較　，分)

對照組:接受小骨窗開顱膿腫清除治療；觀察組：接受CT引導下微創穿刺聯合持續沖洗引流治療；a與治療前比較，P<0.05

2.2兩組患者治療前后康復評分的比較治療前，兩組患者的FM評分和BI評分差異無統計學意義(P>0.05)，治療后1個月觀察組患者的FM及BI評分均顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2　兩組腦膿腫患者治療前后康復評分的比較±s，分)

對照組:接受小骨窗開顱膿腫清除治療；觀察組：接受CT引導下微創穿刺聯合持續沖洗引流治療；FM：肢體運動功能；BI：Barthel指數；a與本組治療前比較，P<0.05

2.3兩組患者膿腫清除率及術后并發癥的比較治療后，觀察組患者的膿腫清除率顯著高于對照組，術后并發癥總發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)，見表3。

表3　兩組腦膿腫膿腫清除率及術后并發癥的比較　　[例(%)]

對照組:接受小骨窗開顱膿腫清除治療；觀察組：接受CT引導下微創穿刺聯合持續沖洗引流治療

3討論

腦膿腫是一類臨床病死率較高的病癥，是由感染引起的繼發性疾病，其早期臨床癥狀不明顯難以被發現，可使患者病情貽誤造成不良結局[3]。對于腦膿腫的治療，其原則一般為：在未完全局限之前，應采用積極的內科治療；當膿腫形成后，手術則成為唯一有效的治療方式。手術方式的選擇對于患者的治療結局具有直接的影響，目前臨床多采用膿腫切除術或者穿刺引流術[4]。以往由于臨床設備及醫師技能等的局限，穿刺沖洗引流使用較少，而使用開放手術進行膿腫清除具有其缺陷性，使治療風險成倍上升。

開放性膿腫清除術由于手術創傷相對較大，在操作過程中可引發腦疝或中線結構明顯移位，已有研究顯示，采用開放手術治療的腦膿腫及腦出血患者其術后重度癱瘓及病死率均較高[5]。為了提高腦膿腫患者的治愈率，保障其生命安全，更為直接有效的臨床治療方式顯得十分必要。近年來，三級醫院的儀器配備及醫師操作技能普遍提升，使得CT引導下的腦膿腫微創治療成為現實。占加元等[6]報道，CT引導的微創穿刺抽吸治療為臨床腦膿腫患者帶來了全新的治療格局，其普及有望逆轉患者的治療結局。

CT引導下微創穿刺聯合持續沖洗引流受到臨床醫師的廣泛歡迎，主要原因如下：①CT定位準確，確定膿腫中心位置，并以此選擇合適長度的穿刺針，創傷小且手術安全性得到保證；②穿刺針固定于頭皮及顱骨上，固定牢靠，便于術后護理；③連接吸引器，設置適當負壓可徹底引流膿液，不易堵塞；④在抽吸膿液完成后，可向膿腔內注入藥物，有效殺滅病菌，提高治療效果[7-8]。CT引導下的微創治療在手術創傷性、操作便捷性及患者術后康復方面均有其他治療無法比擬的優勢，且已經積極的開展了臨床研究[9]。

Chawalparit等[10]在對腦膿腫患者進行CT引導微創治療后發現，相較于往年的腦膿腫治療后病死率，微創治療后其病死率顯著降低。Agarwal等[11]則對CT引導微創治療的醫療成本進行了分析，CT靶向定位雖然成本較高，但是患者術后恢復迅速，總體而言其醫療開銷并未明顯上升，但是治療效果卻成倍提高，具有良好的實際意義。在國內，多數學者對CT引導下的微創引流治療持正面態度，但是目前其應用仍局限于三甲醫院，且臨床研究開展也較少，不利于其后期的推廣應用[12-13]。

本研究結果顯示，觀察組患者在接受CT引導下微創引流治療后，其膿腫清除更為徹底，為患者良好的治療結局打下基礎；在對患者的治療后神經功能及康復情況進行觀察發現，觀察組患者的神經功能恢復更好，且術后康復全面迅速，可見徹底的膿腫清除與及時的敏感抗生素注入有助于病灶的徹底愈合，減少對神經細胞的器質性影響，使治療后康復迅速且徹底；在術后并發癥方面，微創治療的持續引流吸引力在安全范圍內，不會造成患者顱內壓的驟降而導致的腦疝及中線結構移位，且由于創口較小也降低了后期感染的可能性，故患者術后并發癥發生率低。

綜上所述，CT引導下微創穿刺聯合持續沖洗引流治療可以有效提高膿腫清除率、改善患者的神經功能、加速其術后康復，且術后并發癥發生率較低。

參考文獻

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摘要：目的分析CT引導下微創穿刺聯合持續沖洗引流治療腦膿腫的臨床療效。方法選擇2010年1月至2014年1月在自貢市第三人民醫院接受治療的腦膿腫患者84例，按照隨機數字表法分為兩組：對照組(42例)接受小骨窗開顱膿腫清除治療，觀察組(42例)接受CT引導下微創穿刺聯合持續沖洗引流治療。比較兩組患者的神經功能評分、康復評分、膿腫清除率及術后并發癥等。結果治療后2周和4周，兩組患者的神經功能評分均高于治療前，且觀察組患者的神經功能評分高于對照組(P<0.05)；觀察組患者接受治療后的肢體運動功能評分及Barthel指數評分均顯著高于對照組(P<0.05)；觀察組患者接受治療后的膿腫清除率顯著高于對照組，術后并發癥總發生率顯著低于對照組(P<0.05或P<0.01)。結論CT引導下微創穿刺聯合持續沖洗引流治療可以有效提高膿腫清除率、改善患者的神經功能、加速其術后康復，且具有較低的術后并發癥發生率。

關鍵詞：腦膿腫；CT引導；沖洗引流；神經功能

Effect of CT-guided Minimally Invasive Puncture Combined with Continuous Irrigation and Drainage on Patients with Brain AbscessLIJian-ming，ZHANGCheng.(DepartmentofCerebralSurgery,ThirdPeople′sHospitalofZigong,Zigong643020,China)

Abstract:ObjectiveTo analyze the effect of CT-guided minimally invasive puncture combined with continuous irrigation and drainage on patients with brain abscess.MethodsA total of 84 cases with brain abscess admitted to Zigong Third People′s Hospital from Jan.2010 to Jan.2014 were randomly assigned to observation group(42 cases) receiving CT-guided minimally invasive puncture combined with continuous irrigation and drainage and control group(42 cases) receiving small bone window craniotomy abscess clearance,and the neurological score,rehabilitation score,hematoma clearance rate and postoperative complications rate of the two groups were compared.ResultsTwo weeks and four weeks after treatment,neurological score of both groups were higher than those before treatment;the neurological score of the observation group was significantly higher than the control group(P<0.05).The limb motor function score and Barthel index score of the observation group were significantly higher than the control group(P<0.05).The abscess clearance rate of the observation group was significantly higher than the control group,and the postoperative complications incidence was significantly lower than the control group(P<0.05 orP<0.01).ConclusionCT-guided minimally invasive puncture joint continuous irrigation and drainage of abscess therapy can effectively improve the clearance rate,improve neurological function of the patients with accelerated postoperative rehabilitation,and less postoperative complications.

Key words：Brain abscess; CT-guided; Irrigation and drainage; Neurological function

收稿日期：2014-05-12修回日期：2014-11-06編輯:伊姍

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.15.059

中圖分類號：R81

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)15-2848-03