說話瓣膜配合綜合性吞咽康復在氣管切開后患兒中的應用1例報道

謝純青，溫紅梅，萬桂芳，武惠香，竇祖林

說話瓣膜配合綜合性吞咽康復在氣管切開后患兒中的應用1例報道

謝純青，溫紅梅，萬桂芳，武惠香，竇祖林

[摘要]目的探討氣管切開后咳嗽反射缺失并環咽肌失弛緩患者吞咽障礙的康復方法及效果。方法回顧1例小腦毛細胞型星形細胞瘤切除術后氣管切開后吞咽障礙患兒。患兒無咳嗽反射，環咽肌完全不開放，誤吸嚴重。予安裝說話瓣膜，行呼吸訓練、球囊擴張術、表面肌電生物反饋吞咽訓練、吞咽手法訓練及電刺激等康復。結果7周后，患兒大口進食稀流質時發生誤吸，有弱咳嗽反射，進食濃流質和糊狀食物無誤吸，環咽肌開放正常。于第11周拔除氣管套管后拔除胃管，完全經口攝取足夠營養。結論氣管切開后并發嚴重誤吸的吞咽障礙患者，可通過佩戴說話瓣膜和綜合吞咽訓練減少誤吸，改善咳嗽反射，促進吞咽功能恢復。

[關鍵詞]氣管切開；吞咽障礙；環咽肌失弛緩；說話瓣膜；康復

[本文著錄格式]謝純青，溫紅梅，萬桂芳，等.說話瓣膜配合綜合性吞咽康復在氣管切開后患兒中的應用1例報道[J].中國康復理論與實踐, 2015, 21(11): 1315-1318.

CITED AS: Xie CQ, Wen HM, Wan GF, et al. Application of Passy-Muir valvebased on comprehensiveswallowing training for child post tracheotomy: acasereport [J]. Zhongguo Kangfu LilunYu Shijian, 2015, 21(11): 1315-1318.

氣管切開臨床常見，許多氣管切開患者并發吞咽障礙。氣管切開后氣道阻力下降，吞咽時無法形成聲門下氣壓，有效的咳嗽反射減弱；且真聲帶關閉和協調減弱，使呼吸/吞咽循環被打斷，吞咽時喉抬升不足，增加進食時誤吸的風險[1]70-73。如果氣管切開后咳嗽反射缺失，則氣管套管拔管難度增加，使吞咽障礙的治療更為棘手。本文報道1例小腦腫瘤切除術并氣管切開后咳嗽反射缺失，同時出現嚴重誤吸、環咽肌失弛緩的患兒。

1　病歷摘要

患者周××，女，10歲，于2014年8月17日出現頭痛、嘔吐，突發神志不清，CT提示后顱窩占位，腦室擴大，急行側腦室外引流術。于2014年8月20日行枕下后正中入路小腦腫瘤切除術，并行氣管切開術。術后患兒不能吞咽，一直經鼻飼管攝取營養。曾試經口進食，出現鼻反流及誤吸，肺部感染。于2014 年12月7日入住本科進行康復訓練。

應用中山大學附屬第三醫院康復科改良吞咽障礙臨床評估表進行評估。2014年12月8日初次評估，患兒舌、軟腭運動功能減弱，舌肌萎縮、震顫，自主咳嗽、清嗓力量極弱，咽反射缺失，未觸及吞咽動作；吸吮綠染濕棉簽，氣管套管有綠色分泌物滲出，無咳嗽反射，飲水試驗無法進行。

60%硫酸鋇混懸液配制造影食物行吞咽造影檢查[1-2]，結果顯示患兒進食稀流質食物，口腔控制、運送正常，吞咽反射延遲，大量食物誤吸，無咳嗽反射，未見食物進入食管，會厭谷、梨狀竇有殘留，環咽肌完全不開放(圖1)。

2　康復方法

2.1佩戴說話瓣膜

為患兒安裝Passy-Muir說話瓣膜，恢復聲門下壓力。試戴時間由30 min逐漸延長，最后除睡眠時間外持續佩戴。

2.2基礎性吞咽訓練

包括冰刺激、氣脈沖刺激、吞咽器官運動功能訓練和呼吸功能訓練、吞咽氣道保護手法，以改善患兒的咽部感覺及咽反射，提高吞咽器官功能，改善呼吸功能，增強吞咽過程氣道保護機制。每次30 min，每天1次。

2.3球囊擴張術

應用10號兒童超滑球囊導尿管，經鼻插入至環咽肌下口，循序漸進在球囊內注水1.2～4.4 ml，并囑患兒做用力吞咽和門德爾松吞咽。重復5～8次。

2.4表面肌電生物反饋訓練

應用Mega Win軟件，表面電極放置于頦下肌群，囑患兒做門德爾松吞咽。利用表面肌電圖形反饋其動作正確與否。每天1次，每次吞咽30～35次。

2.5電刺激

應用美國VitalStim吞咽治療儀行電刺激。一對電極貼于舌骨肌上，刺激強度6.5～8.0 mA。每次30 min，每天1次。

3　結果

初次安裝說話瓣膜時，患兒佩戴說話瓣膜開始時、1 min后、5 min后和15 min后，血氧飽和度、脈搏、呼吸、主觀反應各項指標均良好，可發聲及咳嗽。

訓練7周后，患兒舌、軟腭運動功能及舌肌萎縮、震顫情況較前明顯改善，自主咳嗽、清嗓力量好，咽反射缺失，吞咽動作好；進食綠染液體10 ml后，氣管套管未見綠色分泌物，回抽胃內容物可見綠色食物。

佩戴說話瓣膜行吞咽造影檢查，結果顯示患者進食稀流質、濃流質及糊狀食物，口腔控制、運送好，吞咽反射延遲，咽部殘留少，進食3種食物均有滲漏，偶有少量誤吸，咳嗽反射弱，環咽肌開放正常(圖1)。

考慮患兒氣管反射弱，留有氣管套管，不宜大量經口進食。再行4周強化訓練，拔除氣管套管。

吞咽造影檢查顯示，患兒進食稀流質、濃流質及糊狀食物，口腔控制、運送好，吞咽反射延遲，咽部殘留少，有滲漏，大口進食稀流質有誤吸，咳嗽反射弱，進食濃流質和糊狀食物無誤吸，環咽肌開放正常(圖1)。

拔除胃管，能完全經口進食糊狀食物，攝取足夠能量。觀察1周，未見發熱、痰液增多，肺部聽診及復查胸片未見異常。出院。

4　討論

本例患兒氣管切開后，氣道阻力下降，吞咽時無法形成聲門下氣壓，且喉抬升不足，吞咽時環咽肌完全不開放，吞咽過程誤吸嚴重。為此，我們為患兒安裝說話瓣膜，重建聲門下壓力；行球囊擴張術以改善環咽肌開放；行呼吸功能訓練和吞咽氣道保護手法訓練，增強吞咽過程氣道保護機制，減少誤吸；行吞咽器官運動功能訓練和感覺訓練，改善吞咽器官的功能和咽反射。此外，我們還采用表面肌電生物反饋訓練讓患兒練習門德爾松吞咽法，延遲吞咽時環咽肌開放的時間，利用表面肌電圖形反饋其動作正確與否，有助于患兒正確掌握該吞咽方法。

吞咽中的反射性咳嗽可由食物或液體刺激聲門上黏膜誘發，其目的是排除可能引起下呼吸道阻塞和刺激的物質[3]。氣管切開引起聲門下呼吸道完整性破壞，使反射性咳嗽遲鈍或消失，造成吞咽時聲門關閉延遲或缺失，導致誤吸。

圖1　吞咽造影檢查

拔除套管或封管可改善或恢復聲門下氣壓，改善氣管切開后吞咽障礙患者的吞咽功能。但本例患兒氣管反射缺失，肺部感染嚴重，不符合拔除套管或封管條件。因此，我們在患兒氣管套管口安裝Passy-Muir說話瓣膜。Passy-Muir說話瓣膜是一種單向通氣閥，使用前其瓣膜處于密閉狀態，吸氣時開放，吸氣末自動關閉；呼氣時氣流經氣管套管周圍與氣管壁之間的間隙，通過聲帶，自口鼻排出[1]177-180。佩戴說話瓣膜后聲門下壓力恢復，且上呼吸道有氣流通過，感覺功能改善，有利于改善咳嗽反射，降低誤吸風險。

Stachler等發現，佩戴說話瓣膜有助于恢復吞咽時聲門下氣壓，可明顯降低患者的誤吸風險[4]。Debra等報道，單向通氣閥說話瓣膜可降低氣管切開患者進食液體的誤吸風險，有助于改善吞咽功能[5]。國內也有報道，佩戴說話瓣膜可降低氣管切開患者誤吸風險，改善患者吞咽功能[6-7]。

本例患兒佩戴說話瓣膜后，誤吸量及風險均降低；結合綜合性吞咽訓練，最終患兒拔除氣管套管及胃管，完全經口攝取足夠營養。

佩戴說話瓣膜后聲門下壓力增高，氣流通過聲帶可以自然發聲及咳嗽。Hull等報道，12例兒童佩戴說話瓣膜，10例可耐受并可發聲及咳嗽[8]。本例患兒佩戴說話瓣膜后，氣道感覺功能改善，語言交流能力恢復，方便了吞咽功能訓練。此外，安裝說話瓣膜后，患兒可正常咳嗽和進行呼吸訓練，有利于減少肺部感染，加快拔除氣管套管的進程。

我們利用表面肌電生物反饋訓練對患兒進行門德爾松吞咽法訓練。Crary等認為，表面肌電生物反饋是對腦卒中導致的咽吞咽障礙進行功能訓練的有益補充[9]。Ding等發現表面肌電圖可區分正常吞咽和門德爾松吞咽法[10]。

本例患兒在吞咽造影檢查中發現吞咽動作小，喉部上抬時間短暫，故我們選擇表面肌電對該患兒進行吞咽功能訓練，采用門德爾松吞咽法促進喉上抬，延遲吞咽時間；提供正常的門德爾松吞咽法的肌電圖圖形予以吞咽再學習。該患兒經過5次訓練后，可正確掌握該吞咽法，吞咽動作波幅增大。我們在臨床中發現，應用表面肌電圖讓患者根據門德爾松吞咽法的動作要領訓練，通過圖形反饋其動作正確與否，客觀直接，患者易于學習。

球囊擴張術治療環咽肌失弛緩的成人病例報道較多[11-13]，近年來也開始應用于兒童[14]，能顯著改善環咽肌失弛緩導致的吞咽功能障礙。在擴張過程中，結合吞咽動作訓練，如門德爾松吞咽法和用力吞咽法，誘發吞咽動作及改善吞咽協調性，通過隨意運動募集全部肌肉參與吞咽動作，并產生協調性吞咽動作[15-16]。本例患兒通過球囊擴張術治療14次后，環咽肌功能明顯改善，食物可順暢進入食道。

本例患兒氣管反射弱，存在氣管套管，進食時誤吸風險大，故在7周訓練后，再進行4周強化訓練，以促進咽反射和氣管反射恢復為主，增強吞咽時氣道保護功能，同時維持和改善吞咽功能。重點在于呼吸功能訓練、冰刺激、氣脈沖刺激、超聲門上吞咽法訓練及說話瓣膜的長時間佩戴，循序漸進性堵管；同時施以電刺激、球囊擴張術和表面肌電圖吞咽反饋訓練，以維持和增強其吞咽功能。最終拔除氣管套管，再次進行吞咽造影檢查確定進食的安全性，拔除胃管完全經口進食。

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·輔助技術·

Application of Passy-Muir Valve Based on Comprehensive Swallowing Training for Child post Tracheotomy: A CaseReport

XIEChun-qing, WENHong-mei, WANGui-fang, WU Hui-xiang, DOU Zu-lin
Department of Rehabilitation, the Third Affiliated Hospital, Sun Yat- Sen University, Guangzhou, Guangdong 510630, China

Abstract:ObjectiveTo exploretherehabilitation for dysphagiain young patient after tracheotomy and cricopharyngeal achalasiawithout cough reflex. MethodsA child wasreviewed, who accepted tracheotomy after resection of cerebellar pilocytic astrocytomafor dysphagia. The features characterized as severe silent aspiration and failure of cricopharyngeus muscle relaxation. Therapies included Passy-Muir valveplacement, breathing exercises, balloon dilatation, surfaceelectromyography biofeedback, and electrical stimulation. ResultsTheaspiration wasobserved when shedrank thin liquid with weak cough reflex, and disappeared aseating thick liquid and pastefood, with complete cricopharyngeus muscle opening, 7 weeks after treatment. She was removed the tracheotomy tube and nasal feeding tube 11 weeks after treatment, and got sufficient nutrition by fully oral intake. Conclusion Theapplication of Passy-Muir valveand comprehensiveswallowing training ishelpful for patient post tracheotomy with silent aspiration in decreasing therisk of aspiration, improving cough reflex and promptingswallowingfunction.

Keywords:tracheotomy; dysphagia; cricopharyngeal achalasia; Passy-Muir valve; rehabilitation

(收稿日期：2015-07-01修回日期：2015-08-31)

作者簡介：作者單位：中山大學附屬第三醫院康復醫學科，廣東廣州市510630。謝純青(1987-)，女，漢族，廣東揭陽市人，治療師，主要從事語言障礙與吞咽障礙康復。通訊作者：竇祖林(1962-)，男，漢族，安徽六安市人，博士，教授，主任醫師，主要研究方向：吞咽障礙、認知障礙、運動障礙。E-mail: douzul@163.com。

DOI:10.3969/j.issn.1006-9771.2015.11.018

[中圖分類號]R767.92

[文獻標識碼]B

[文章編號]1006-9771(2015)11-1315-04