腦卒中吞咽障礙康復結局的影響因素

謝家興，牛敬雪，張紅云，王微平，卜宏偉，李淑會

腦卒中吞咽障礙康復結局的影響因素

謝家興，牛敬雪，張紅云，王微平，卜宏偉，李淑會

[摘要]目的探討影響腦卒中后吞咽障礙康復的因素。方法回顧性分析腦卒中后吞咽障礙患者。將患者分為假性球麻痹組(n=296)和真性球麻痹組(n=82)。吞咽功能結局采用電視透視吞咽檢查(VFSS)確定。采用Logistic回歸分析發病年齡，性別，入院時體質量指數(BMI)、美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分、簡式Fug-Meyer運動評分(FMA)、改良Barthel指數(MBI)，住院期間有無氣管插管、有無誤吸，住院時間，吞咽功能訓練開始時間對吞咽功能結局的影響。結果發病年齡、NIHSS評分、有無氣管插管、誤吸、吞咽功能訓練開始時間是兩組患者吞咽功能不良的危險因素，MBI是假性球麻痹患者吞咽功能的保護因素。結論發病年齡越小、病情越輕、無氣管插管、無誤吸、吞咽功能訓練開始時間越早，越有利于吞咽功能的恢復，MBI評分越高越有利于假性球麻痹患者的吞咽功能恢復。

[關鍵詞]腦卒中；吞咽障礙；影響因素；康復

[本文著錄格式]謝家興，牛敬雪，張紅云，等.腦卒中吞咽障礙康復結局的影響因素[J].中國康復理論與實踐, 2015, 21(11): 1352-1355.

CITED AS: Xie JX, Niu JX, Zhang HY, et al. Factors related with outcomeof dysphagiaafter stroke[J]. Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian, 2015, 21(11): 1352-1355.

吞咽障礙是腦卒中后最常見的并發癥之一，約37%～78%的腦卒中患者會發生吞咽障礙，導致誤吸，增加患者發生肺部感染、營養不良、再次卒中及死亡的危險性，并延長患者的住院時間，造成患者生活質量下降，加重患者經濟負擔[1-2]。雖然床旁評估或儀器檢查可以很容易識別腦卒中吞咽障礙，并給予及時有效的措施促進吞咽功能的康復，但吞咽障礙仍會持續很長時間[3-4]。目前探討影響吞咽障礙康復因素的研究較少，結論并不完全一致[5-7]。本研究回顧性調查腦卒中吞咽障礙患者的康復過程，探討影響吞咽障礙康復的影響因素。

1　資料和方法

1.1一般資料

采用便利抽樣，選擇2012年1月～2014年12月本院神經內科腦卒中患者378例，均符合1995年全國第四次腦血管病學術會議修訂的腦卒中診斷標準[8]，經頭顱CT和/或MRI證實首次發病。

排除標準：既往有或并發有影響吞咽功能的其他疾病，如頭頸部腫瘤、食管腫瘤、顱腦損傷、重癥肌無力、Guillian-Barre綜合征等。

1.2研究方法

收集所有患者的年齡，性別，體質量指數(Body Mass Index, BMI)，入院時美國國立衛生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS)評分、簡式Fug-Meyer運動評定(Simplified Fugl-Meyer Assessment, FMA)評分、改良Barthel指數(modified Barthel Index, MBI)評分，住院期間有無氣管插管、誤吸，吞咽功能訓練開始時間。將所有患者分為假性球麻痹組(n=296)和真性球麻痹組(n=82)。兩組患者的一般資料見表1。

表1　腦卒中后真、假性球麻痹吞咽障礙患者一般資料

所有患者住院期間均接受物理和作業療法，每次30 min，每天2次，每周5 d；吞咽治療，每次30 min，每天1次，每周5 d。所需營養由營養師依據中華醫學會腸外腸內營養學分會神經疾病營養支持學組推薦的方法計算，進行營養補給。

1.3吞咽功能評定

所有患者入院24 h內，由受過專業吞咽功能評估訓練的護理人員采用床旁標準吞咽功能評估(Standardized Swallowing Assessment, SSA)[9]進行評定，對疑似吞咽障礙患者，由言語治療師采用電視透視吞咽檢查(Videofluoroscopic Swallowing Study, VFSS)[10]確定。

每2周由護理人員對所有吞咽障礙患者進行床旁SSA評估，SSA陰性的患者由言語治療師行VFSS，確認吞咽功能是否恢復。

至患者出院，假性球麻痹組249例恢復，其中2周后恢復62例，4周后恢復117例，6周后恢復70例。真性球麻痹組27例恢復，其中4周后恢復6例，6周后恢復10例，8周后恢復11例。

1.4統計學分析

所有數據采用SPSS17.0軟件進行統計分析。計量資料采用(xˉ±s)描述，計數資料采用頻數描述。以吞咽功能是否恢復為因變量，以患者發病年齡，性別，入院時BMI、NIHSS評分、FMA評分、MBI評分，住院期間有無氣管插管、有無誤吸，吞咽功能訓練開始時間為自變量，進行多因素Logistic回歸分析。顯著性水平α=0.05。

2　結果

假性球麻痹組和真性球麻痹組中，吞咽功能結局不良的危險因素均包括年齡、NIHSS、氣管插管、誤吸和開始治療時間；假性球麻痹組中，入院時MBI促進吞咽功能恢復。見表2。

表2　 Logistic回歸分析結果

3　討論

本研究回顧性分析顯示，發病年齡，入院時NIHSS、MBI評分，住院期間有無氣管插管、誤吸，吞咽功能訓練開始時間是影響吞咽功能康復的因素，其中，MBI評分僅對假性球麻痹患者的吞咽功能康復有影響，對真性球麻痹患者沒有明顯影響。

3.1年齡

本研究顯示，年齡越小，越有益于患者吞咽功能康復。多項研究指出，年齡>52歲是腦卒中吞咽障礙康復延長的危險因素；65～75歲的腦卒中患者，年齡越小，越有利于吞咽功能的恢復[11-13]。Crisan等研究顯示，年齡是影響腦卒中吞咽障礙患者能否拔除胃造瘺的因素，年齡越小，越有益于胃造瘺管的拔除[14]。Lee等研究顯示，出院前，非腦干損傷吞咽障礙患者成功拔除鼻飼管的平均年齡為(66.8±10.3)歲，未能拔除者的平均年齡為(72.8±7.6)歲[15]。年齡與吞咽障礙康復有關，可能是因為年齡越大，口頜系統的功能均有下降，更加難以恢復[13,16]。

3.2入院時病情嚴重程度

現有研究關于NIHSS評分對吞咽障礙康復的研究結果并不一致。Crisan等的研究沒有發現NIHSS與吞咽障礙的康復有關[14]；而Okubo等指出，NIHSS評分與腦卒中吞咽障礙的康復高度相關[17]；Kumar等的研究顯示，初始NIHSS評分能夠有效預測亞急性腦卒中嚴重吞咽障礙患者胃造瘺管拔除的時機[18]。NIHSS評分越低，意識水平、構音障礙、面部肌肉和/或忽視越差，吞咽訓練的配合度和康復難度加大[19]。

有研究指出，Barthel指數評分低是吞咽障礙康復的危險因素[15]。本研究顯示，MBI評分僅促進假性球麻痹患者的吞咽障礙康復，對真性球麻痹患者沒有明顯影響，這可能與真性球麻痹組患者樣本量較少，真性球麻痹患者康復所需時間較長而患者未能完全達到吞咽功能康復便出院有關。

3.3氣管插管和誤吸

插管與機械通氣使喉部生理環境改變，對吞咽能力有負面影響[20]。Kumar等的研究顯示，氣管插管是吞咽障礙康復的危險因素[21]，與本研究結果一致。

以前的研究顯示，誤吸是預測吞咽障礙延長的危險因素[22-23]，與本研究的結果一致。導致吞咽障礙患者誤吸常見的主要原因一是意識水平，二是胃管的影響。患者處于昏睡、昏迷狀態，咽部反射減弱或消失，無力吞咽反流至口腔的胃腸液從而導致誤吸。鼻飼胃管的留置，使呼吸道和口腔分泌物增加，使食管相對關閉不全，胃內容物更易于反流而誤吸入肺；同時，胃管的留置進一步減弱咽反射。

3.4吞咽訓練開始時間

本研究顯示，吞咽訓練開始時間越早，越有益于吞咽障礙的康復。這與其他的研究一致[24-25]。本研究所有患者入院24 h內即完成吞咽功能評定，對存在吞咽障礙的患者入院次日即開始吞咽治療。但本研究吞咽障礙的總體康復率為73.01%，其中假性球麻痹組的康復率為84.1%，真性球麻痹組的康復率僅為32.9%，均低于文獻報道的85%以上。這可能與本院收治的腦卒中患者多為恢復期腦卒中患者有關，雖然患者入院后即給予及時有效的吞咽治療，但大部分患者已經失去最佳的吞咽治療時間。

綜上所述，本研究采用回顧性病例分析方法，探討影響腦卒中后吞咽障礙康復的因素，研究顯示，發病年齡越小、入院時NIHSS評分越低、無氣管插管、無誤吸、吞咽功能訓練開始時間越早，越有利于吞咽功能的康復，MBI評分越高越有利于假性球麻痹患者的吞咽功能康復。本研究結果提示，吞咽功能障礙篩查尤為重要，及早發現、及早干預，減少誤吸發生，有助于促進吞咽障礙的康復，縮短患者住院時間，節省醫療成本。

本研究也存在一定局限。采用回顧性病例分析方法，資料本身具有一定局限性。采用便利抽樣，樣本量的代表性較差；盡管通過擴大樣本量來減少樣本量代表性差帶來的偏差，但由于真性球麻痹發病率較低，其樣本量仍然較少。另外本研究只研究了患者入院時NIHSS評分、MBI評分對吞咽障礙康復的影響，而患者NIHSS及MBI評分隨著病情進展會不斷變化。今后的研究可進一步擴大樣本量，進行前瞻性的病歷收集，并探討動態NIHSS及MBI評分對吞咽障礙康復的影響。

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·康復護理·

作者單位：1.首都醫科大學康復醫學院，北京市100068；2.中國康復研究中心北京博愛醫院神經康復科，北京市100068。作者簡介：謝家興(1964-)，女，漢族，四川大竹縣人，副主任護師，主要研究方向：神經康復護理。

FactorsRelatedwith Outcomeof Dysphagiaafter Stroke

XIEJia-xing, NIU Jing-xue, ZHANGHong-yun, WANGWei-ping, BU Hong-wei, LI Shu-hui
1. Capital Medical University School of Rehabilitation Medicine, Beijing 100068, China; 2. Department of Nursing, Beijing Bo'ai Hospital, ChinaRehabilitation Research Center, Beijing100068, China

Abstract:Objective To investigatethefactors related with swallowing function after stroke. MethodsStroke patients with dysphagia werereviewed, 296 caseswith pseudobulbar paralysis, and 82 caseswith bulbar paralysis. Swallowing function wasevaluated with videofluoroscopic swallowing study (VFSS). Thevariableof age, sex, Body Mass Index (BMI), scoresof National Institutesof Health Stroke Scale (NIHSS), Simplified Fug-Meyer Assessment (FMA) and modified Barthel Index (MBI), intubation, aspiration, length of hospitalization (LOH), and initiation of rehabilitation intervention were analyzed with Logistic regression. ResultsAge, NIHSS score, intubation, aspiration, initiation of rehabilitation intervention weretherisk factorsfor poor outcomeof swallowing function in all thepatients, whilethescore of MBI wastheprotectivefactor for thepseudobulbar paralysisones. Conclusion Theyounger thepatients, thelesstheNIHSSscore, no intubation, no aspiration, and the earlier the rehabilitation intervened, the more independent the pseudobulbar paralysis patients, the better swallowingfunctionrecovered.

Keywords:stroke; dysphagia; risk factors; rehabilitation

(收稿日期：2015-08-19修回日期：2015-10-13)

基金項目：中央級公益性科研院所基本科研業務費專項資金項目(No.2013CZ-31)。

[中圖分類號]R743.3

[文獻標識碼]A

[文章編號]1006-9771(2015)11-1352-04

DOI:10.3969/j.issn.1006-9771.2015.11.026