早期宮頸癌的手術治療進展

徐　睿(綜述),黃淑華(審校)

(1.廣東醫學院，廣州 511400; 2.廣州市番禹區何賢紀念醫院婦科，廣州 511400)

早期宮頸癌的手術治療進展

徐睿1△(綜述),黃淑華2※(審校)

(1.廣東醫學院，廣州 511400; 2.廣州市番禹區何賢紀念醫院婦科，廣州 511400)

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤。近半個世紀以來，由于宮頸細胞學篩查的普遍應用，子宮頸癌和癌前病變得以早期發現和治療。目前宮頸癌的治療方案包括手術治療、放射治療、化療及其他一些治療手段，其中手術治療作為早期宮頸癌的有效治療措施，尤其受到關注和研究[1]。既往的宮頸癌根治手術創傷較大，且較少保留患者的生育功能，隨著宮頸癌發病年輕化以及患者對保留生育功能的要求，臨床上出現了新的術式和腹腔鏡手術。現就早期宮頸癌的手術治療研究進展予以綜述。

1保留生育功能的次廣泛切除手術

1.1子宮頸錐形切除術子宮頸錐形切除術是宮頸癌保守手術方法中的一種，可用于低風險早期子宮頸癌患者的診斷和治療，保留生育功能。它包括冷刀錐切術、子宮頸環形電刀切除術、宮頸轉移帶大環切除術和激光錐切術。既往一些研究認為，宮頸錐形切除術僅適用于淋巴脈管間隙浸潤陰性、切緣無殘留的ⅠA1期患者，不宜應用于 ⅠA2期及以上患者，因為這些患者隨著癌灶浸潤深度及寬度的增加，淋巴結轉移風險大幅度提高[2]。而近些年來，很多學者提出宮頸錐切術對于某些 ⅠA1期以上患者也有著很好的治療效果。2011年，Smrkolj等[3]表示，只要準確評估了腫瘤間質浸潤深度、淋巴脈管間隙浸潤狀態等指標，宮頸錐切術對于ⅠA2期宮頸癌患者也可以是一種安全的治療方法，手術后患者無復發生存率為98.48%，且淋巴結轉移風險低。同年，Fagotti等[4]對17例ⅠA2和ⅠB1期宮頸癌(臨床病灶直徑<20 mm、淋巴結轉移陰性、強烈要求保留生育功能等)患者展開研究，研究過程中受試者接受了冷刀錐切術伴盆腔淋巴結清掃術治療，術后對患者進行隨訪，無一例復發，預后良好；隨訪期間有5例患者嘗試受孕，其中有2例患者自然受孕并成功分娩，這提示宮頸錐切術作為一種治療ⅠA2和ⅠB1期子宮頸癌的手術方法，具有其可行性。隨后，又有文獻報道，宮頸轉移帶大環切除術伴盆腔淋巴結清掃術治療后的ⅠB1期宮頸癌患者(腫瘤體積<500 mm3)，預后生存率高，且術后并發癥發生率低，并在隨后的妊娠中獲得較好的妊娠結局[5]。

1.2單純子宮頸切除術單純子宮頸切除術主要用于治療某些ⅠA2～ⅠB1期的需要保留生育功能的宮頸癌患者。它較之于宮頸錐切術的主要區別是手術切除范圍需超出腫瘤邊界7～10 mm，并切除子宮頸管；與廣泛性宮頸切除術的主要區別是不需行宮旁組織切除術[6]。早期有研究報道，對于癌灶直徑<2 cm、間質浸潤深度<2/3的 ⅠB1期宮頸癌患者，若前哨淋巴結檢查陰性、淋巴結病理檢查陰性，即可實施單純宮頸切除手術，保留生育功能，并且術后的患者與廣泛性子宮頸切除術后的患者相比，受孕率和分娩率更高[7]。近年，Palaia等[8]設計了一項前瞻性隊列研究，試驗開始前，所有的早期子宮頸癌患者(ⅠA2～ⅠB1期)需完善相關檢查并行雙側盆腔淋巴結清掃術檢查，明確是否存在淋巴結轉移等，隨后將符合條件的受試者(癌灶直徑<2 cm、淋巴脈管間隙浸潤陰性、間質浸潤深度<10 mm、淋巴結轉移陰性等)納入試驗，予以單純宮頸切除術，平均手術時間為120 min，手術后有2例(14%)患者因子宮積血導致子宮頸狹窄，有8例患者懷孕，3例患者足月分娩，無一例復發。

2保留生育功能的廣泛性子宮頸切除術

廣泛性子宮頸切除術可替代廣泛性子宮切除術用于某些需要保留生育功能的早期子宮頸癌患者，具體手術方法可分為陰式廣泛性子宮頸切除術、腹式廣泛性子宮頸切除術、腹腔鏡廣泛性子宮頸切除手術和機器人廣泛性子宮頸切除術。

2.1陰式廣泛性子宮頸切除術陰式廣泛性子宮頸切除術伴腹腔鏡淋巴結切除術是一種應用普遍、患者術后受孕成功率高的手術方法。2011年，Helpmen 等[9]提出應用陰式廣泛性子宮頸切除術治療后的早期子宮頸癌患者和廣泛性全子宮切除術后的患者，5年內無復發生存率分別為94%和93%，差異無統計學意義。2013年，Speiser等[10]報道，陰式廣泛性子宮頸切除術對于需要保留生育功能的早期宮頸癌患者(癌灶直徑<2 cm、淋巴結轉移陰性等)，5年內的復發率和病死率分別為2%～5%和3%～6%；另外，文獻報道，術后患者受孕成功率高，但是需要警惕胎兒早產的風險。因而手術后的患者在妊娠過程中需加強管理和監護，以保護母胎安全[11]。

2.2腹式廣泛性子宮頸切除術與陰式廣泛性子宮頸切除術相比，腹式廣泛性子宮頸切除術操作較易，且適用于因陰道狹窄、畸形、炎癥者不宜行陰式廣泛性子宮頸切除術的患者，因此應用更為廣泛。一般地，陰式廣泛性子宮頸切除術只用于癌灶直徑<2 cm的早期宮頸癌患者，因為隨著癌灶的增大，子宮頸癌的復發率會隨之增高；然而腹式廣泛性子宮頸切除術由于移除宮旁組織較多，也有學者嘗試將其用于癌灶直徑>2 cm的早期宮頸癌患者，但治療效果并不明顯。Nishio等[12]報道，腹式廣泛性子宮頸切除術伴盆腔淋巴結清除術是一種有效的保留生育功能的手術方法，盡管患者術后的受孕率低于陰式廣泛子宮頸切除術后的患者；在試驗中，符合標準的受試者(強烈要求保留生育功能者、ⅠA1期伴淋巴脈管間隙浸潤者、 ⅠA2或 ⅠB1期不伴淋巴結轉移者)被予以腹式廣泛子宮頸切除術治療，術后隨訪發現有9.8%的患者復發，而復發的患者中大部分癌灶直徑>2 cm。這提示癌灶直徑>2 cm的早期宮頸癌患者行腹式廣泛子宮頸切除術后有較高的復發風險。隨后，我國的學者也提出，盡管將癌灶直徑>2 cm 的ⅠB1期宮頸癌患者納入腹式廣泛子宮頸的切除手術會使更多的患者保留生育功能，但也增加了患者由于術中病理檢查發現淋巴結轉移而改變為廣泛性子宮切除術或者術后需要輔助放化療的可能[13]。

2.3腹腔鏡廣泛性子宮頸切除術腹腔鏡廣泛性子宮頸切除術是廣泛子宮頸切除術的一種，較腹式廣泛子宮頸切除術有創傷小、出血量少、住院時間短、恢復快等特點。2010年，Kim等[14]開展了一項隊列調查研究，研究中有27例早期宮頸癌患者接受了腹腔鏡廣泛性子宮頸切除術伴盆腔淋巴結清掃術治療，手術的平均時間為290 min，平均失血量為 332 mL，術后僅有1例患者復發，24例患者恢復正常的月經周期。2013年，Lu等[15]也報道，經腹腔鏡廣泛性子宮頸切除術治療的早期宮頸癌患者，手術時間短、出血量少、住院時間短，術后復發率低、受孕成功率高。然而，盡管以上文獻均報道腹腔鏡廣泛性子宮頸切除術是一種安全、有效的保留生育功能的治療手段，但由于試驗樣本量限制，尚需大樣本前瞻性隊列研究證實。

3不保留生育功能的手術

3.1傳統術式1974年，Piver-Rutledge-smith分類方法將全子宮切除術分成5類，Ⅰ型：筋膜外子宮切除術，即單純全子宮切除術；Ⅱ型：改良子宮根治術；Ⅲ型：廣泛性全子宮切除術，相當于經典的Wertheim-Meigas手術；Ⅳ型：子宮擴大根治術，適用于放療后復發的病例；Ⅴ型：擴大根治術，同時行膀胱、直腸或輸尿管切除術，目前已經不再應用[16]。

3.1.1廣泛性全子宮切除術廣泛性全子宮切除術加盆腔淋巴結清除術是早期宮頸癌患者的經典治療方法，包括子宮和子宮旁組織的切除，其中子宮旁組織的切除會導致許多術后并發癥的發生(如膀胱功能紊亂、輸尿管損傷、瘺形成、性功能障礙等)。近些年，許多研究報道低風險早期宮頸癌患者，癌細胞擴展至子宮旁組織的風險很低，可以盡量避免子宮旁組織的切除[17]。Gemer 等[18]通過對530例根治術后的ⅠA2～ⅡA期宮頸癌患者的手術資料分析發現，有58例(10.9%)患者存在宮旁組織浸潤，而這部分患者中大部分存在危險因素(較高的年齡、癌灶直徑>2 cm、間質浸潤深、淋巴脈管間隙浸潤等)；隨后將全部患者按照癌灶直徑<2 cm和淋巴脈管間隙浸潤陰性進行歸類，得出，僅1.8%的患者存在宮旁組織的浸潤；進一步將淋巴結陰性作為歸類的因素時，發現無一例患者存在宮旁組織浸潤。Ramirez等[19]也提出，當早期宮頸癌患者滿足癌灶直徑<2 cm，淋巴脈管間隙浸潤陰性、間質浸潤深度<10 mm這些條件時，患者宮旁組織浸潤的可能性很低，可以采取一些保守的手術方式，避免行廣泛性全子宮旁組織切除術。

3.1.2單純全子宮切除術單純全子宮切除術可以保存患者大部分的子宮旁組織，降低術后并發癥的發生率。Landoni等[20]將125例早期宮頸癌患者(ⅠB2和ⅡA1期)隨機分成兩組，分別接受單純全子宮切除術和廣泛全子宮切除術，手術后患者2～3級并發癥的發生率分別為45%和84%，5年內總生存率分別為85%和95%(P=0.11)；對于癌灶<3 cm的患者，單純全子宮切除術和廣泛全子宮切除術后，15年內生存率為76%和80%(P=0.88)，差異無統計學意義，然而對于癌灶直徑在3.1～4.0 cm的患者，15年內生存率分別為74%和97%，差異有統計學意義(P=0.03)，表明癌灶較大的患者宮旁組織轉移風險升高。

3.1.3改良子宮根治術與廣泛性全子宮切除術相比，改良子宮根治術僅需切除50%主韌帶和子宮骶韌帶，在輸尿管內側處理子宮血管，可以在不影響治療效果的前提下，盡量減少術后并發癥的發生。Ditto等[21]報道，改良子宮根治術和廣泛性全子宮切除術后的患者(ⅠA2～ⅡA1期)，5年內的總生存率分別為95.2%和86.8%，差異有統計學意義(P=0.0156)；5年內的無病生存率分別為91.2%和82.9%，差異無統計學意義(P=0.0677)；總復發率分別為7.1%和16.3%，其中廣泛性全子宮切除術后的患者盆腔復發率較高，改良子宮根治術后的患者陰道復發率較高。另外，改良子宮根治術還具有出血少、術中術后并發癥少的優點，值得臨床推廣應用。但因缺乏大樣本臨床資料，還有待進一步積累臨床資料以觀察其療效。

3.2腹腔鏡術式1989年，美國醫師Reich行首例腹腔鏡全子宮切除術，標志著婦科腹腔鏡手術進入了一個新的時代[22]。隨后，Nezhat等[23]報道了有早期宮頸癌患者行腹腔鏡廣泛性全子宮切除術和盆腔腹主動脈旁淋巴結清掃術治療。從此，越來越多的學者開始這方面的研究。腹腔鏡廣泛性全子宮切除術治療具有創傷小、并發癥少、術后恢復快等優點。2010年，我國學者開展了一項回顧性調查研究，試驗包括240例腹腔鏡全子宮切除術后的ⅠA2～ⅡB期宮頸癌患者，手術平均時間為264 min，平均失血量為255 mL，平均住院時間為13 d，術中和術后并發癥的發生率分別為7.08%和9.16%；另外，文獻中還提出ⅠB1期以上或者淋巴結轉移陽性的患者術后5年內的生存率較低(ⅠB1期 82%、ⅠB2期 66%、ⅡA期 60%)，應用腹腔鏡廣泛性全子宮切除術治療的可行性尚需進一步研究證實[24]。2012年，Hong等[25]提出，腹腔鏡廣泛性全子宮切除術和盆腔腹主動脈旁淋巴結清掃術對于早期子宮頸癌患者(ⅠA2～ⅡA期)，是一種安全可行的治療方法；試驗中患者手術平均時間為270 min，術中和術后并發癥的發生率分別為13.5%和6.7%，5年內的無復發生存率和總生存率分別為90%和89%；其中ⅠB1、ⅠB2、ⅡA1、ⅡA2期的5年內無復發生存率分別為92%、82%、100%和75%。然而腹腔鏡廣泛子宮切除術能否成為ⅠA2～ⅡA期宮頸癌患者的首選治療方法，仍需要大樣本試驗研究證實。Park等[26]報道，腹腔鏡廣泛性全子宮切除術用于治療ⅠA2～Ⅱa期宮頸癌患者時，與腹式廣泛性全子宮切除術相比，平均手術時間、失血量、術后恢復時間及術后并發癥發生率明顯降低，而5年內的無病生存率(95%比93%，P=0.35)和總生存率(96%比95%，P=0.361)差異無統計學意義。

3.3保留神經功能的手術廣泛性全子宮切除術自使用以來，術式無明顯改變，手術需切除子宮和全部靠盆壁切除主韌帶、骶韌帶、宮旁組織等。手術后的并發癥主要為膀胱功能障礙、直腸功能障礙、性功能障礙，一般認為是移除子宮韌帶導致盆腔自主神經損傷引起的[27]。為了提高患者的生存質量，1921年，日本學者首先提出保留神經術式，1988年，Sakamoto等[28]將該術式介紹給世界，并稱為“東京術式”。近年來，保留盆腔神經廣泛全子宮切除術也得到廣泛的應用，文獻指出，該手術方法是安全可行的，且有利于排泄功能的恢復[29-30]。然而，目前因盆腔神經解剖尚不十分明確，對術中保留韌帶的部位尚缺乏一致觀點。盡管有學者曾提出盆腔神經主要分布在主韌帶的中、遠端，但文獻中并未具體報道手術后患者的預后狀況，所以仍需進一步研究[31]。

4小結

隨著醫療技術的進步和手術者對盆腔解剖結構更深入的認識，手術醫師可根據早期子宮頸癌患者的臨床分期、年齡、一般狀況、有無生育要求及腫瘤相關因素等決定最佳治療方案，選擇是否保留生育功能或者是否保留神經功能，盡量減少手術并發癥，改善患者的預后，提高患者的生存質量。另外，對手術后的患者，臨床醫師也應定期跟蹤隨訪，做到早發現、早治療。

參考文獻

[1]謝幸,茍文麗.婦產科學[M].8版.北京：人民衛生出版社,2013:304-308.

[2]Rasool N,Rose PG.Fertility-preserving surgical procedures for patients with gynecologic malignancies[J].Clin Obstet Gynecol,2010,53(4):804-814.

[4]Fagotti A,Gagliardi ML,Moruzzi C,etal.Excisional cone as fertility-sparing treatment in early-stage cervical cancer[J].Fertil Steril,2011,95(3):1109-1112.

[5]Biliatis I,Kucukmetin A,Patel A,etal.Small volume stageⅠB1 cervical cancer:Is radical surgery still necessary?[J].Gynecol Oncol,2012,126(1):73-77.

[6]Rob L,Skapa P,Robova H.Fertility-sparing sugery in patients with cervical cancer[J].Lancet Oncol,2011,12(2):192-200.

[7]Rob L,Pluta M,Strnad P,etal.A less radical treatment option to the fertility-sparing radical trachelectomy in patients with stageⅠcervical cancer[J].Gynecol Oncol,2008,111(Suppl 2):S116-120.

[8]Palaia I,Musella A,Bellati F,etal.Simple extrafascial trachelectomy and pelvic bilateral lymphadenectomy in early stage cervical cancer[J].Gynecol Oncol,2012,126(1):78-81.

[9]Helpman L,Grisaru D,Covens S.Early adenocarcinoma of the cervix:is radical vaginal trachelectomy safe?[J].Gynecol Oncol,2011,123(1):95-98.

[10]Speiser D,Kohler C,Schneider A,etal.Radical vaginal trachelectomy:a fertility-preserving procedure in early cervical cancer in young women[J].Dtsch Arztebl Int,2013,110(17):289-295.

[11]Speiser D,Mangler M,Kohler C,etal.Fertility outcome after radical vaginal trachelectomy:a prospective study of 212 patients[J].Int J Gynecol Cancer,2011,21(9):1635-1639.

[12]Nishio H,Fuiii T,Kameyama K,etal.Abdominal radical trachelectomy as a fertility-sparing procedure in women with early-stage cervical cancer in series of 61 women[J].Gynecol Oncol,2009,115(1):51-55.

[13]Li J,Wu X,Li X，etal.Abdominal radical trachelectomy:Is it safe forⅠB1 cervical cancer with tumors≥2cm?[J].Gynecol Oncol,2013,131(1):87-92.

[14]Kim JH,Park JY,Kim DY,etal.Fertility-sparing laparoscopic radical trachelectomy for young women with early stage cervical cancer[J].BJOG，2010,117(3):340-347.

[15]Lu Q,Zhang Y,Liu C,etal.Total laparoscopic radical trachelec-tomy in the treatment of early squamous cell cervical cancer:a retrospective study with 8-year follow-up[J].Gynecol Oncol,2013,130(2):275-279.

[16]Piver MS,Rutledge F,Smith JP.Five classes of extended hysterectomy for women with cervical cancer[J].Obstet Gynecol,1974,44(2),265-272.

[17]Pluta M,Rob L,Charvat M,etal.Less radical surgery than radical hysterectomy in early stage cervical cancer:a pilot study[J].Gynecol Oncol,2009,113(2):181-184.

[18]Gemer O,Eitan R,Gdalevich M,etal.Can parametrectomy be avoided in early cervical cancer? An algorithm for the identification of patients at low risk for parametrial involvement[J].Eur J Surg Oncol,2013,39(1):76-80.

[19]Ramirez PT,Pareja R,Rendon GJ,etal.Management of low-risk early-stage cervical cancer:should conization,simple trachelectomy,or simple hysterectomy replace radical surgery as the new standard of care?[J].Gynecol Oncol,2014,132(1):254-259.

[20]Landoni F,Maneo A,Zapardiel I,etal.ClassⅠversus class Ⅲ radical hysterectomy in stageⅠB1-ⅡA cervical cancer.A prospective randomized study[J].Eur J Surg Oncol,2012,38(3):203-209.

[21]Ditto A,Martinelli F,Ramondino S,etal.Class Ⅱversus class Ⅲ radical hysterectomy in early cervical cancer:an observation study in a tertiary center[J].Eur J Surg Oncol,2014,40(7):883-890.

[22]郎景和.新世紀的婦科腹腔鏡手術[J].中華婦產科雜志,2005,19(5):289-291.

[23]Nezhat C,Nezhat F,Burrell MO,etal.Laparoscopic radical hysterectomy with paraaortic and pelvic node dissection[J].Am J Obstet Gynecol,1994,170(2):699.

[24]Yan X,Li G,Shang H,etal.Twelve-year experience with laparoscopic radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy in cervical cancer[J].Gynecol Oncol,2011,120(3):362-367.

[25]Hong JH,Choi JS,Lee JH,etal.Can laparoscopic radical hysterectomy be a standard surgical modality in stageⅠA2-ⅡA cervical cancer?[J].Gynecol Oncol,2012,127(1):102-106.

[26]Park JY,Kim DY,Kim JH,etal.Laparoscopic versus open radical hysterectomy for elderly patients with early-stage cervical cancer[J].Am J Obstet Gynecol,2012,207(3):195.

[27]Butler-Manuel SA,Buttery LD,A′Hern RP,etal.Pelvic nerve plexus trauma at radical hysterectomy and simple hysterectomy:the nerve content of the uterine supporting ligaments[J].Cancer,2000,89(4):834-841.

[28]Sakamoto S,Takizawa K.An improved radical hysterectomy with fewer urological complications and with no loss of therapeutic results for invasive cervical cancer[J].Ballieres Clin Obstet Gynaecol,1998,2(4):953-962.

[29]Liang Z,Chen Y,Xu H,etal.Laparoscopic nerve-sparing radical hysterectomy with fascia space dissection technique for cervical cancer:description of technique and outcomes[J].Gynecol Oncol,2010,119(2)：202-207.

[30]Maqrina JF,Pawlina W,Kho RM,etal.Robotic nerve-sparing radical hysterectomy:feasibility and technique[J].Gynecol Oncol,2011,121(3)：605-609.

[31]Chen C,Li W,Li F,etal.Classical and nerve-sparing radical hysterectomy:an evaluation of the nerve trauma in cardinal ligament[J].Gynecol Oncol,2012,125(1):245-251.

摘要：宮頸癌的治療方法主要包括手術治療、放療、化療等，其中手術治療是早期子宮頸癌的有效治療措施。隨著醫療技術水平的提高和對盆腔結構的深入認識，早期子宮頸癌的手術方法也在不斷改進和完善，手術后患者的生存率及生存質量也明顯提高。該文將早期子宮頸癌的手術治療方案分為保留生育功能的次廣泛切除手術、保留生育功能的廣泛子宮頸切除術以及不保留生育功能的手術，并就其治療及研究進展予以綜述。

關鍵詞：宮頸癌早期子；手術治療

The Progress in Surgery of Early-Stage Cervical CancerXURui1，HUANGShu-hua2.(1.GuangdongMedicalcollege,Guangzhou511400,China; 2.DepartmentofGynecology,HexianMemorialHospitalofFanyuGuangzhou,Guangzhou511400,China)

Abstract:The therapeutic regimens of cervical cancer include surgery,chemotherapy,radiotherapy and so on,and surgery is an effective treatment for early-stage cervical cancer.With the improvement of medical technology and the in-depth understanding of pelvic cavity structure,operation methods for early cervical cancer are also constantly improving,and the survival rate and the postoperative life quality of the patients improved significantly.Here is to make a review of the surgical treatments of early-cervical cancer,including fertility-sparing sub-extensive resection,fertility-sparing extensive resection and radical hysterectomy.

Key words:Cervical cancer early-stage; Surgical treatment

收稿日期：2014-10-08修回日期：2015-01-16編輯：鄭雪

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.16.015

中圖分類號：R713

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)16-2920-04