甲狀腺結節的中西醫臨床研究進展

陳　悅(綜述)，黃皓月，魏　華※(審校)

(1.廣州中醫藥大學第二臨床醫學院，廣州 510405； 2.廣東省中醫院內分泌科，廣州 510120)

甲狀腺結節的中西醫臨床研究進展

陳悅1△(綜述)，黃皓月2，魏華2※(審校)

(1.廣州中醫藥大學第二臨床醫學院，廣州 510405； 2.廣東省中醫院內分泌科，廣州 510120)

甲狀腺結節是指甲狀腺細胞在局部異常生長所引起的病變，是一種形態學上的描述，幾乎所有的甲狀腺疾病均可表現為甲狀腺結節[1]。隨著生活節奏、飲食結構、生活環境的改變及檢查手段的進步，甲狀腺結節的發病率明顯上升，給患者個人、社會都帶來不同程度的影響，也是對臨床診斷及治療的新挑戰。甲狀腺結節目前仍以西醫治療，尤其是手術治療為主，但遠期療效不確定；中醫已在甲狀腺結節的治療上取得一定的療效。甲狀腺結節的研究已進入基因水平，但良惡性的鑒別診斷仍是臨床研究的重點，目前也缺少統一的診斷標準，臨床多依靠彩色多普勒超聲特征進行判斷。現就甲狀腺結節的中西醫臨床研究進展予以綜述。

1西醫學對甲狀腺結節的研究進展

1.1流行病學甲狀腺結節實際發病率與檢查方法、結節的性質、性別等因素相關。頸部超聲對甲狀腺結節的檢出率可達67%[2]。非碘貧瘠區,女性結節觸診檢出率約為男性的5倍，分別為5%和1%[3]。甲狀腺結節總的惡變發生率為4%～7%[1]。

1.2病因及危險因素

1.2.1病因學甲狀腺結節較為廣泛認可的病因包括生活環境、飲食習慣、遺傳因素等。碘缺乏或碘過量是最為常見的病因，能通過不同機制引起甲狀腺細胞的增生而形成結節樣改變；過量攝入致甲狀腺腫大物質(如含硫脲類物質的海藻、卷心菜等)、藥物(如過氯酸鉀、鋰鹽等)均可影響甲狀腺素的合成而致甲狀腺腫；煙草燃燒產生的酚、鄰苯二甲酸的衍生物也能在不同程度上引起甲狀腺腫大[4]。染色體上相關位點的發現證實了遺傳因素在甲狀腺結節發生中的作用[5]；酶缺乏、甲狀腺激素受體缺陷、細胞凋亡減少及細胞因子的異常等，這些因素均可引起甲狀腺細胞的異常增生或凋亡[6-7]。

1.2.2危險因素甲狀腺結節惡變風險與性別、家族史、放射線接觸史、結節性質等因素相關。特別值得一提的是，中國地區甲狀腺結節的惡變風險較高，可能與地區飲食、環境相關[8]。

1.3分類根據甲狀腺結節的病因，大致可將其分為4類：①增生性結節性甲狀腺腫：與碘、致甲狀腺腫的物質/藥物的攝入及甲狀腺激素合酶缺陷等相關；②腫瘤性結節：常見的有甲狀腺良性腺瘤及甲狀腺乳頭狀癌、濾泡細胞癌、未分化癌等惡性腫瘤；③囊腫：包括腺瘤退行性變和陳舊性出血伴囊性變、甲狀腺癌囊性變等；④炎癥性結節：多見于急性化膿性甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎及慢性淋巴細胞性甲狀腺炎，少數為結核或梅毒所致[9]。

1.4臨床特點多數甲狀腺結節患者臨床癥狀不明顯。當甲狀腺結節數量增多、體積增大或融合或處于特殊位置時，才會出現如氣促、聲音嘶啞、吞咽困難、喉中異物感等局部癥狀；甲狀腺結節伴甲狀腺功能亢進時，會出現怕熱、心悸、多汗等甲狀腺毒性癥狀；甲狀腺結節伴甲狀腺炎時，可以局部疼痛為主癥。

1.5輔助檢查

1.5.1血液學檢查

1.5.1.1促甲狀腺激素據研究，在正常水平范圍內，促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone,TSH)水平(1～1.7 mU/L)較高的甲狀腺結節患者的惡變風險(8.3%)約為TSH水平(0.5～0.9 mU/L)較低者惡變風險(3.7%)的2倍；TSH水平在正常高限(1.8～5 mIU/L)的甲狀腺結節患者惡變風險則明顯增加(12.3%)[10]。所以，TSH水平可用于評估甲狀腺結節患者惡變風險。2012年，我國甲狀腺結節與分化型甲狀腺癌診治指南(以下簡稱2012年指南)推薦所有甲狀腺結節患者均應檢測TSH水平[11]。

1.5.1.2血清甲狀腺球蛋白血清甲狀腺球蛋白是分化型甲狀腺癌手術治療后病情變化的指標，但對術前結節患者良惡性評估意義不大，不作為甲狀腺結節患者的常規檢查指標[12]。

1.5.1.3降鈣素血清降鈣素的水平有助于術前甲狀腺髓樣癌的診斷。研究表明，血清降鈣素水平>1×10-7g/L時，甲狀腺隱匿性髓樣癌或C細胞增生的風險明顯提高[13]。血清降鈣素水平較低時亦不能排除甲狀腺髓樣癌，不作為臨床常規測定，但對可疑癌變的甲狀腺結節或有甲狀腺癌家族史的患者推薦測定血清降鈣素。

1.5.2影像學檢查

1.5.2.1超聲超聲檢查對甲狀腺病變敏感度較高，是評估甲狀腺結節的首選方法[14]。2009年美國甲狀腺學會甲狀腺結節與分化性甲狀腺癌的診療指南指出，超聲檢查應作為甲狀腺結節的常規檢查[15]。超聲檢查通過顯示甲狀腺結節的數目、大小、形態、縱橫比、壁結構、回聲、血流信號、淋巴結情況等，為評估結節的癌變風險提供參考[16]。在這些特征中，淋巴結受累、血流增多、邊緣模糊、微小鈣化等提示結節惡變的相對風險增高。良惡性甲狀腺結節的超聲特點見表1[17-18]。

表1　良、惡性甲狀腺結節的超聲特點

1.5.2.2核素掃描核素掃描通過放射性核素(通常為131I或99Tcm)作用，在提供甲狀腺大小、位置、形態和結構等信息的基礎上，還能提供甲狀腺血流、代謝及功能等情況。根據結節部位攝取放射性核素的功能狀態，可將甲狀腺結節分為熱、溫、涼、冷4類，放射性核素評估甲狀腺結節的性質及臨床意義見表2[9，19-20]。放射性核素掃描不作為甲狀腺結節的常規檢查，但臨床特征提示惡性病變可能性大時，可考慮行放射性核素掃描。

表2　放射性核素評估甲狀腺結節的性質及臨床意義

1.5.2.3其他CT、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)等在甲狀腺結節的良惡性評估方面沒有特別優于上述影像學之處，但CT、MRI能提供更加敏感的橫斷面影像，很好地探測甲狀腺與周圍組織的關系，為外科治療方案的制訂提供參考[21]。

1.5.3甲狀腺細針穿刺活檢(thyroid fine needle aspiration biopsy，FNAB)FNAB是診斷甲狀腺結節良惡性的重要標準[22]。目前，波蘭指南認為以下情況當行FNAB：①觸診孤立結節，超聲直徑≥5 mm；②超聲提示直徑≥10 mm的單發結節，觸診不可及；③超聲提示惡性特征，如微小鈣化灶、侵襲性增長等[23]。甲狀腺結節的FNAB結果分為以下3類：①幾乎可以肯定的良性病變；②可能的癌樣病變，多為細胞學不足以區分的病變，常需進一步行組織學檢查；③明確的惡性病變或炎性病變[24]。

1.6診斷西醫對甲狀腺結節的診斷要點在于鑒別良、惡性[11]，需要結合病史、癥狀、體征、理化指標、超聲、FNAB結果等綜合考慮。

1.7西醫治療

1.7.1隨訪觀察2012年指南建議，多數甲狀腺良性結節的隨訪間隔為6～12個月，暫未接受治療的可疑惡性或惡性結節，應縮短隨訪間隔[11]。

1.7.2TSH抑制治療TSH抑制治療是通過口服甲狀腺素抑制TSH從而抑制結節生長，適用于TSH升高的甲狀腺結節。研究表明，TSH抑制治療前3個月內療效顯著，但治療停止后9個月內甲狀腺結節體積又恢復到基線水平[25]；對于≥60歲者，TSH抑制治療會增加心律失常等心臟疾病發生的風險[26]。

1.7.3經皮無水乙醇注射經皮無水乙醇注射對囊腫或合并囊腫者有良好的療效，對高功能甲狀腺腺瘤的總有效率更是高達92%以上，但疼痛、治療次數多、組織纖維化等缺陷也十分明顯，復發率也較高，且需先行FNAB檢查排除惡性病變[27]。

1.7.4放射性碘治療放射性碘治療適用于有自主功能的結節，可明顯縮小甲狀腺體積，但治療劑量、療程的把握依靠臨床醫師經驗，易引起甲狀腺功能減退，適用人群也有嚴格要求。短期來看，放射性碘治療后可引起放射性甲狀腺炎、甲狀腺毒癥等不良反應；長遠來看，放射性碘治療后心腦血管發病風險有所增加[28]。從切爾諾貝利事件中可知，放射性碘的暴露是甲狀腺癌的高危因素[29]。

1.7.5激光消融治療經皮激光消融治療可以治療多種類型的甲狀腺結節，對于實質性甲狀腺結節效果尤佳[30]。郭文斌等[31]應用激光消融治療甲狀腺良性腫瘤及甲狀腺惡性腫瘤復發轉移病灶，隨訪5年，療效肯定，優勢突出。

1.7.6射頻消融治療Huh等[32]對采用射頻消融治療的良性甲狀腺結節患者進行為期半年的隨訪觀察，發現射頻消融治療可使甲狀腺結節的體積明顯減小，更適合大結節(直徑>20 mm)。

1.7.7手術治療甲狀腺手術適用于惡性或可疑惡性病變、臨床癥狀明顯及對美觀程度要求較高的患者。對于多結節患者，如何使手術切除獲益最大化及并發癥最小化，一直是業界討論的熱點。良性甲狀腺結節手術后，并不能減少結節再發，且手術后部分患者會出現聲音改變、甲狀腺功能減退等不良反應。2012年指南不建議常規使用包括TSH抑制治療、放射碘、經皮無水乙醇注射、激光消融治療、射頻消融治療等非手術方法治療良性甲狀腺結節[11]。符合手術適應證的甲狀腺良性結節患者可選擇手術治療。綜上，甲狀腺結節并不需要過多臨床干預措施，對大多數患者而言，臨床密切觀察隨訪是最適宜的處理方法。

2中醫關于甲狀腺結節的研究

2.1中醫病因病機古文獻并沒有明確關于甲狀腺結節病名的記載，但類似于甲狀腺結節的癥狀散見于眾多醫籍，是以頸前漫腫或結塊為特征，常伴頸部脹悶感、頸前腫塊、咽有阻塞感，伴或不伴聲音嘶啞等，屬于中醫學“癭病”“癭瘤”“肉癭”等范疇。祖國醫學對“癭病”的認識源遠流長，最早可追溯到戰國時代的《呂氏春秋·盡數篇》:“輕水所,多禿與癭人”[33]。中醫認為，癭病的發病離不開情志內傷、水土失宜、飲食失調等因素。《濟生方·癭瘤論治》有云：“夫癭瘤者，多喜怒不節，憂思過度，而成斯疾焉；大抵人之氣血，循環一身，常欲無滯留之患，調攝失宜，氣滯血滯，為癭為瘤”，就很好地說明了癭病與情志的密切關系[34]。前人有“二癭”“三癭”“五癭”之說，其中，最被廣泛接受的是“五癭”；一說“石癭、泥癭、勞癭、憂癭、氣癭是為五癭，石與泥則因山水飲食而得之,憂、勞、氣則本于七情”；一說“堅硬不可移者，名曰石癭；皮色不變者,名肉癭；筋脈結節者,名筋癭；赤脈交絡者,名血癭；隨憂愁消失者,名氣癭”，這是對癭病病因病機最好的解說[35]。當代醫家在古人的基礎上，對癭病的病因病機做出了新的發展，認為該病患者大多中氣不足，加之攝生不慎，使脾失健運，水液不運，生痰生濕，而進一步導致氣機郁閉，血行不暢[36]。綜上，甲狀腺結節的發生大多與情志、飲食、環境相關，氣滯、血瘀、痰凝為關鍵的病理因素，而正氣不足則是根本。

2.2治療根據甲狀腺結節的中醫病因病機特點，臨床多使用化痰散結、活血化瘀、疏肝理氣、瀉火之法去實邪，以益氣滋陰養血扶其正。化痰軟堅、消癭散結類藥物是中醫治療癭病的中堅力量,以海藻、昆布、黃藥子為代表,浙貝母、山慈菇、法半夏也是常用之品；莪術、紅花、當歸、丹參等為常用活血化瘀之品，此類活血化瘀藥物還能增強軟堅散結之力，但攻伐之時易損耗正氣，不宜久用；疏肝理氣是治癭大法，古今醫家喜用川楝子、柴胡、青皮、香附、郁金等；龍膽草是最常用的清泄肝熱的藥物，根據熱邪所在不同，或配蓮心、梔子等直折心火，或合石膏、黃連、知母等清瀉胃熱，并以通草、淡竹葉等利小便而泄熱；古代醫家以滋陰之法養肝體，助肝條達，并制肝陽，多用玄參、麥門冬、生地黃等甘寒清潤，并以黨參、黃芪、茯苓、白術、當歸等益氣扶正養血；對于病程遷延者，運用龜甲、桑寄生、牛膝、續斷等滋補腎之陰陽；明清時期創制的許多治癭方劑，如海藻玉壺湯、四海舒郁丸等，對上述治法詮釋得淋漓盡致，在臨床上仍被廣泛使用[37-39]。此外，中醫特色療法，如藥物局部外敷、穴位注射、中藥離子導入、針灸等療法，在甲狀腺結節的中醫治療中也扮演著重要角色[39-40]。

3小結

隨著生活壓力的提高與生活方式的改變，甲狀腺結節的發病率呈升高趨勢，人們對健康的日益關注也導致了對該病的過分恐慌與過度治療。西醫的各種治療手段尚未獲得足夠的循證醫學證據，遠期效果不肯定。中醫在“治病求本” “因人制宜”等思想的指導下，通過調節人體自身平衡來實現對疾病的三級預防，在臨床上取得了很好的療效。中西醫結合治療甲狀腺結節有廣闊的前景。

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摘要：甲狀腺結節的發病率越來越高，檢查手段也從單一的血液學檢查發展到現在的血液學、影像學檢查，甚至是病理活檢；治療手段也從局限的手術切除發展到含射頻消融治療等在內的多種常用手段。中醫以辨證內服中藥及特色外治法在甲狀腺結節的治療方面扮演著越來越重要的角色。中西醫結合是醫學發展的必然趨勢。該文主要介紹了近年來中西醫學在甲狀腺結節臨床方面的研究進展，包括流行病學、危險因素及診療手段等。

關鍵詞：甲狀腺結節；中西醫；進展

Progress in Clinical Studies of Combined Traditional Chinese Medicine and Western Medicine for Thyroid NodulesCHENYue1，HUANGHao-yue2，WEIHua2.(1.TheSecondClinicalMedicalCollegeofGuangzhouUniversityofChineseMedicine，Guangzhou510405，China；2.DepartmentofEndocrinology,TraditionalChineseMedicineHospitalofGuangdongProvince，Guangzhou510120，China)

Abstract：The incidence of thyroid nodules disease is increasing,and the examination methods have developed from single blood test to laboratory blood test,imaging,even biopsy.Meanwhile,therapies have developed from limited surgery to several common means including radiofrequency ablation.TCM is now playing an important role in the treatment of thyroid nodules disease with its individualized medicine and special external therapies.The combination of traditional Chinese medicine and western medicine is the inevitable trend of the medical development.Here mainly introduces the clinical progress of traditional Chinese medicine and western medicine in thyroid nodules diseases,including the epidemiology,risk factors and treatments.

Key words：Thyroid nodule； Combination of traditional Chinese medicine and western medicine； Progress

收稿日期：2014-10-20修回日期：2014-12-31編輯：鄭雪

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.16.028

中圖分類號：R581

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)16-2959-04