PHILOS鎖定鋼板與人工肱骨頭置換治療老年復雜肱骨近端骨折的效果對比

張　敏　白鵬程　張　媺　江建平　王　輝　金紹林　馮孝志　周　明

PHILOS鎖定鋼板與人工肱骨頭置換治療老年復雜肱骨近端骨折的效果對比

張敏白鵬程張媺江建平王輝金紹林馮孝志周明

[摘要]目的對比分析PHILOS鎖定鋼板內固定術與人工肱骨頭置換術治療老年復雜肱骨近端骨折的臨床療效。方法回顧性分析60歲以上老年肱骨近端三、四部分骨折患者43例臨床資料，其中PHILOS組32例，人工肱骨頭置換組11例。比較兩組患者手術時間、手術出血量、NEER評分及術后并發癥發生率。結果所有患者均獲得門診隨訪，隨訪時間6～20個月，平均11.63個月。兩組手術時間及手術出血量比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，根據NEER評分評估療效，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)；但術后PHILOS組并發癥發生率高于人工肱骨頭置換組，術后有2例發生鋼板與肩峰撞擊綜合征，2例發生螺釘穿入肩關節，但無功能影響，1例術后大結節移位,1例發生肱骨頭壞死，人工股骨頭置換組無并發癥發生。結論PHILOS鋼板內固定與人工肱骨頭置換均可用于治療老年復雜肱骨近端骨折，在生活質量及肩關節功能恢復上無明顯差異，但人工肱骨頭置換組術后并發癥發生率較PHILOS組低。

[關鍵詞]肱骨骨折；PHILOS鎖定鋼板；人工肱骨頭

作者單位： 244000安徽醫科大學附屬銅陵臨床學院(銅陵市立醫院)骨科

肱骨近端骨折(proximal humeral fracture, PHF)是指肱骨外科頸以遠1～2 cm至肱骨頭關節面之間，包括肱骨頭、大結節、小結節、肱骨干近端等結構的骨折。在全身骨折中的發生率為4%～5%[1]，多見于60歲以上老年女性，且該年齡組的發病率在近30年內增長近3倍[2]。肱骨近端三、四部分骨折(NEER分型)的手術治療已得到公認，但手術方式目前還未統一。我院2012年2月至2014年2月，采用AO肱骨近端PHILOS鎖定鋼板內固定術或人工肱骨頭置換術治療復雜老年肱骨近端NEER三、四部分骨折43例，現就兩種手術方法的手術時間、術中出血量、術后并發癥及中短期療效隨診總結如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組患者43例，男性18例，女性25例，年齡60～77歲，平均70.44歲，患者均無神經血管損傷癥狀。術前均使用肩關節創傷系列片作為常規檢查，包括肩胛骨標準正位(前后位)、側位及腋位X線片，部分行CT平掃及三維重建。其中有移位的NEER三部分骨折25例，四部分骨折18例。將具有完整隨訪資料的43例老年復雜肱骨近端骨折患者，按照不同治療方法分為PHILOS組和人工肱骨頭置換組。其中PHILOS組共32例，年齡60～77歲，平均(70.53±3.869)歲，NEER分型三部分骨折21例，四部分骨折11例；人工肱骨頭置換組共11例，年齡60～77歲，平均(70.18±4.644)歲，NEER分型三部分骨折4例，四部分骨折7例。患者均在傷后1周左右行手術治療。兩組患者在性別、年齡、NEER分型方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

1.2手術治療方法

1.2.1PHILOS組臂叢、頸叢麻醉或全麻，平臥位或沙灘椅位，取三角肌-胸大肌間入路，術中保護頭靜脈，向外側牽開三角肌，向內側牽開胸大肌，識別肱二頭長頭肌及大小結節的位置，以肱二頭肌長肌腱為標志，充分顯露肱骨頭、肱骨近端骨折部分，清理骨折端，術中避免過多破壞血運。按照骨折復位對位對線原則，牽引、撬撥、推壓骨折塊等， 用2 mm克氏針復位后臨時固定，選擇合適長度的PHILOS鋼板置于結節間溝后方10 mm、大結節下5 mm，使用導向器鉆孔向肱骨近端擰入4～6枚鎖釘，遠端采用小切口置入2～3枚鎖釘，在C形臂下透視確認鎖釘未穿出肱骨頭，并進行肩袖、關節囊損傷的修補，證實骨折復位滿意、內固定可靠、檢查肩關節被動活動良好后，置入負壓引流管1根，關閉切口。

1.2.2肱骨頭人工置換組臂叢、頸叢或全麻生效后，患者仰臥位，采用三角肌-胸大肌間入路，將頭靜脈輕柔牽向內側，切開關節囊，顯露肱骨頭、大小結節，取出肱骨頭或經解剖頸截骨，清理碎骨塊，注意保護肱二頭肌長肌腱及肩關節周圍軟組織。測量其取出的肱骨頭大小，確認假體尺寸。依次髓腔銼擴髓到適當大小，安裝大小合適的肱骨柄和頭的試模，選擇合適的肱骨頭高度，假體不能低于大結節的上緣，以結節間溝和肱骨縱軸為標志，確定頸干角140°～145°，假體維持后傾角35°～40°。仔細修補破損的肩袖，置入負壓引流管1根，逐層關閉切口。

1.3術后處理術后患肢三角巾懸吊4～6周，早期行肩關節被動活動，主動活動患側肘、腕、手指間關節；術后2周左右開始患肢下垂鐘擺樣及被動屈伸、內外旋轉鍛煉，注意肩關節的被動活動范圍不能超過大小結節固定的強度；術后6周肩關節主動和牽伸鍛煉，同時繼續加大關節活動范圍。

1.4臨床療效評價比較兩組患者手術時間、手術出血量、觀察術后并發癥發生率及術后6個月隨訪時采用NEER肩關節功能評分系統進行功能評分。總分100分，其中疼痛35分，功能30分，活動范圍25分，解剖位置10分；分級標準： 90～100分為優， 80～90分為良， 70～80分為可，<70分為差。所有患者術后第2天、1個月、3個月、半年、1年定期復查肩關節正位及腋位X線片，觀察骨折愈合情況、內固定位置及有無肱骨頭缺血壞死等。

2結果

本組所有患者均得到門診隨訪，隨訪時間6～15個月，平均11.63個月。兩組患者術后切口均Ⅰ期愈合，未發生淺表及深部感染。

2.1臨床結果兩組手術時間及手術出血量比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，根據NEER肩關節功能評分評估療效，PHILOS組優良率96.88%(31/32)，置換組100%(11/11)，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表2。

表2　術后6個月NEER肩關節功能評分(例)

2.2影像學評估效果所有骨折均于術后6～8周愈合，無延遲愈合及不愈合(圖1、2)。隨訪中，通過影像學檢查發現PHILOS組并發癥發生率高于人工肱骨頭置換組，術后有2例發生鋼板與肩峰撞擊綜合征，2例發生螺釘穿入肩關節，但無功能影響，1例術后大結節移位,1例發生肱骨頭壞死。詳見表3。

3討論

老年肱骨近端復雜骨折主要系低能量損傷所致，與骨質疏松密切相關[3]，且多為粉碎性骨折。目前大部分學者都認為：對于肱骨近端復雜NEER三、四部分骨折需手術治療。21世紀以來隨著生物力學研究和內固定材料的發展，肱骨近端鎖定鋼板系統和人工肱骨頭置換逐漸成為治療肱骨近端復雜骨折的常用方式，但對于如何選取尚存爭議。

PHILOS鎖定鋼板是一種解剖設計、無需塑形、貼服性好的髓外內固定，通過鋼板與螺釘間成角與鎖定,形成一個整體，有效防止螺釘退出和松動，增加了對復雜骨折的掌控，對骨質疏松的骨塊有很好的抓持力、抗拔出力，允許對肱骨近端骨折進行個體化治療，特別適用于骨質疏松與復雜的粉碎性骨折[4]。鎖定鋼板治療能夠提供堅強固定、減少制動時間和早期的功能鍛煉等[5]，有效的降低了術后并發癥及醫療糾紛的發生。我們通過采用PHILOS鎖定鋼板治療老年肱骨近端粉碎性骨折32例，術后并發癥發生率為18.75%，術后6個月NEER評分為(86.53±2.72)分，NEER評分優良率96.88%。2例發生肩峰撞擊綜合征，考慮可能與術中復位固定與術后鍛煉有關。肱骨大結節骨折移位在超過5 mm，肩關節功能可能受到影響，研究中1例術后出現大結節移位，可能與術中未能堅強固定大結節有關。葉庭均[6]報道，撞擊試驗陽性7例中僅有1例與鋼板位置過高有關，我們復位和重建肱骨大結節，將鋼板置于結節間溝后方5 mm，近端低于大結節頂端5～10 mm，以減少嚴重術后并發癥的發生。置入螺釘系統時應注重將肱骨內側骨矩的復位，并盡可能將肱骨頭內的螺釘固定于內下，有助于穩定復位[7]，避免骨折端移位及復位失敗，造成螺釘穿入關節腔。本研究中PHILOS組有1例發生肱骨頭壞死，給予肱骨頭置換術，術后肩關節功能恢復情況可。

人工關節置換是涉及關節面骨折患者可選治療手段之一，主要用于肱骨近端四部分骨折[8]，老年肱骨近端復雜骨折內固定術后發生肱骨頭壞死率較高，劉軍[9]報道三、四部分骨折為11.11%(3/27)，Jost等[10]回顧性研究鎖定鋼板內固定術后最常見的并發癥是肱骨頭壞死。這些情況，必須經過再次手術。于此相比人工肱骨頭置換術能很好解決這些問題，術后可迅速解決疼痛，恢復肩關節功能。目前普遍認為人工肱骨頭置換術治療復雜肱骨近端骨折的適應證有：老年患者肱骨頭劈裂骨折；NEER四部分肱骨近端骨折，伴或不伴肱骨頭脫位；骨折粉碎嚴重且伴有骨質疏松的NEER三部分肱骨近端骨折；肱骨頭壓縮骨折，累及關節面>40%；患者有人工肩關節置換的意愿。然而，人工肱骨頭置換術也有一定的缺陷，其手術過程較復雜，要求相對較高，包括肩袖止點重建、假體高度、后傾位置的把握，因此，我們手術操作時需注意：第一，肩袖止點重建，在顯露骨折端時注意保護大、小結節及附著的肌肉軟組織不被破壞，對復雜肱骨近端關節內骨折，我們將大、小結節縫合固定于假體翼上，用鋼絲時要與肱骨干固定，并注意肩袖緊張度合適。肩袖止點能否有效重建是確保肩關節功能恢復的關鍵[11]。第二，假體的高度，在假體高度確定中可采用以下3種方法：①根據術前雙側肱骨全長X線片測量選擇假體高度；②術中試復位大小結節及肱骨頭；③利用假體插入髓腔內深度定位。第三，假體的后傾角，復雜肱骨近端骨折，肱骨近端解剖結構常遭到破壞，我們以肱骨遠端經髁連線作為參考確定假體后傾角，一般選用20°～40°[12]。

肱骨近端復雜骨折手術治療的主要目標是減輕患者疼痛及恢復肩關節功能。肩關節置換盡管在改善疼痛方面療效顯著，但在恢復肩關節的力量、活動范圍等方面仍存在諸多不確定因素[13]，本研究通過對肩關節NEER評分等，對比PHILOS鎖定鋼板內固定術與人工肱骨頭置換術治療老年復雜肱骨近端骨折的臨床效果，雖然兩組術后6個月NEER評分優良率差異無統計學意義(χ2=0.599，P>0.05)，但我們發現人工肱骨頭置換組患者術后6個月NEER評分優良率較PHILOS組高，有一定的優勢，可通過擴大樣本量及增加術后隨訪時間來提高試驗研究的準確性。兩組術后并發癥發生率差異有統計學意義。人工肱骨頭置換術在減少術后并發癥上較PHILOS鎖定鋼板內固定術有優勢。

綜上所述，PHILOS鎖定鋼板內固定術與人工肱骨頭置換治療老年復雜肱骨近端骨折，應該制定個體化手術方案，肱骨近端鎖定鋼板內固定應用已相當成熟，人工肱骨頭置換手術過程復雜，但只要掌握手術關鍵技術，可以早期恢復肩關節功能。對于如何選擇何種內固定，應根據患者的年齡、骨質狀況、骨折的類型、合并的損傷及患者的意愿等綜合考慮，選取個體化的手術治療方案，就術后并發癥發生率來考慮，傾向于人工股骨頭置換。不過由于本研究樣本數據質和量不夠大，療效隨訪時間還不夠長等，比較兩種治療的長期療效，需進一步完善。

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(2014-11-09收稿2015-01-18修回)

Clinical effectiveness analysis of PHILOS locking plates and humeral head replacement for treatment of complex fractures of proximal humerus in elderly

ZhangMin，BaiPengcheng，ZhangMei，etal

DepartmentofOrthopaedics，TonglingClinicalCollegeAffiliatedtoAnhuiMedicalUniversity,Tongling244000，China

[Abstract]ObjectiveTo analyze the effect of PHILOS locking plate fixation and the artificial humerus head replacement on proximal complex humerus fracture. MethodsThe clinical data of 43 patients aged over 60 with three or four parts fractures in proximal humerus were retrospectively studied, including 32 cases of PHILOS group and 11 cases of artificial humerus head replacement group. Two groups were compared in operation time, surgical blood loss and NEER score and the incidence of postoperative complications. ResultsAll patients obtained similar outpatient follow-up for 6～20 months with an average of 11.63 months. There was no difference in operation time and blood loss of the two groups(P>0.05). After treatment, according to NEER grading evaluation of curative effect, no obvious statistical significance difference existed between the two groups (P>0.05). However, the postoperative complication rate of PHILOS group was higher than that of artificial humerus head replacement group; postoperative plate and acromion impingement occurred in 2 cases, screw through the shoulder joint in 2 cases, but there was no functional impact, and there was 1 case of displacement of the greater tuberosity postoperatively, 1 case of humerus head necrosis, while there were no complications in artificial femoral head replacement group. ConclusionPHILOS or steel plate internal fixation and the artificial humerus head replacement can be used in the treatment of senile complex humeral proximal fractures. There are no obvious differences in the quality of life and shoulder joint function recovery, but the incidence of postoperative complications in artificial humerus head replacement group is lower than that of PHILOS group.

[Key words]Humeral fractures, proximal; PHILOS locking plate fixation; Artificial humerus head; Clinical controlled study

通信作者：白鵬程，770717980@qq.com

doi:10.3969/j.issn.1000-0399.2015.04.016