先天性十二指腸梗阻的診斷和治療

羅　春　張曉林　張宜兵　尚克磊

先天性十二指腸梗阻的診斷和治療

羅春張曉林張宜兵尚克磊

[摘要]目的分析先天性十二指腸梗阻的臨床表現、診療方法和圍手術期處理。方法回顧性分析15例先天性十二指腸梗阻患兒，腸旋轉不良8例，十二指腸狹窄與閉鎖4例，環狀胰腺3例。本組行Ladd手術8例，十二指腸前壁菱型吻合術4例，十二指腸隔膜切除、縱切橫縫術2例，十二指腸空腸吻合術1例。結果本組治愈14例，1例術中發現腸壞死，家屬放棄治療死亡。結論早期診斷、合理及時手術及良好的圍手術期處理，可提高先天性十二指腸梗阻的治愈率。

[關鍵詞]十二指腸梗阻，先天性；診斷；治療

先天性十二指腸梗阻為新生兒外科常見的消化道畸形[1]，也是新生兒外科常見的急腹癥之一。其常見病因包括：外源性病因，如先天性腸旋轉不良、環狀胰腺、腸系膜上動脈綜合征、十二指腸前門靜脈等；內源性病因，如先天性十二指腸狹窄與閉鎖；混合型病因，是指兩種或兩種以上原因引起十二指腸梗阻，如環狀胰腺合并十二指腸孔膜式閉鎖。患兒常以腹脹、膽汁性嘔吐及高位腸梗阻為主要臨床表現[2]，嚴重者可出現血便、腹膜炎，若不及時治療，將危及生命。我院2011年1月至2013年5月共15例新生兒十二指腸梗阻患兒診斷與治療進行回顧性分析，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料15例患兒中，男性9例，女性6例，年齡2～30 d，早產兒2例。先天性腸旋轉不良8例(伴中腸扭轉5例，腸壞死1例)，十二指腸閉鎖與狹窄4例，環狀胰腺3例。其中環狀胰腺合并十二指腸孔膜式閉鎖1例，合并畸形包括21-三體綜合征1例，先天性心臟病3例。

1.2臨床癥狀15例患兒均在喂奶后出現膽汁性嘔吐，局部腹脹11例，伴黃疸8例，多數患兒有不同程度的脫水、消瘦表現。

1.3診斷方法診斷多以膽汁性嘔吐、X線征象、超聲、CT表現及手術確診。腹部立位平片為首選檢查方法，本組十二指腸梗阻患兒出現“單泡征”1例，“雙泡征”9例，“三泡征”2例。全部患兒進行了上消化道造影(碘油)檢查，均見有十二指腸梗阻表現，并根據梗阻部位初步確定病因，對8例懷疑腸旋轉不良患兒進行鋇劑灌腸檢查，6例發現盲腸異位。超聲及CT發現腸系膜血管位置異常則高度懷疑腸旋轉不良，一旦發現腸系膜上動脈圍繞腸系膜上靜脈形成“漩渦征”，則可診斷中腸扭轉[3]，本組術前3例彩超檢查診斷中腸扭轉。環狀胰腺患兒表現為十二指腸的不全性梗阻，梗阻部位多發生在十二指腸降部或球后部，2例彩超發現十二指腸粗細交界處有菲薄的胰腺組織環繞十二指腸。十二指腸膜式閉鎖可發生于十二指腸的球后部、降部及水平部，3例患兒上消化道造影可見“風袋樣”改變。

1.4治療方法本組15例患兒均行手術治療，腸旋轉不良行Ladd術，十二指腸閉鎖行隔膜切除、縱切橫縫術，十二指腸狹窄、環狀胰腺行十二指腸菱形吻合術，包括合并十二指腸孔膜式閉鎖1例，1例十二指腸狹窄行十二指腸空腸吻合術。

2結果

本組15例患兒，死亡1例，為腸旋轉不良伴中腸扭轉腸壞死者，患兒家屬放棄治療后死亡。13例患兒均于術后第4～7天先喂糖水，無嘔吐后漸漸過渡至母乳喂養，均治愈出院。1例患兒術后第5天切口裂開，予減張縫合后治愈出院。

作者單位： 236000安徽省阜陽市婦幼保健醫院外科

3討論

十二指腸梗阻患兒生后不久即出現頻繁而劇烈的膽汁性嘔吐，首選腹部立位X線檢查，如發現典型的“雙泡征或三泡征”即可診斷十二指腸梗阻。上消化道造影對診斷十二指腸梗阻有重要意義，其即可明確有無梗阻，又可了解梗阻的部位，對病因診斷有很大幫助，環狀胰腺多提示十二指腸球后或降部梗阻，腸旋轉不良梗阻部位多在降部或水平部，十二指腸空腸曲位于脊柱的右側，十二指腸狹窄或膜式閉鎖多表現為十二指腸完全性或不完全性梗阻，可見“風袋樣”改變。鋇劑灌腸若發現回盲部或闌尾異常對腸旋轉不良有診斷意義。彩超或CT檢查有無創、快捷、準確等優點，對腸旋轉不良、環狀胰腺有較高診斷價值，但有一定的局限性，對其他原因引起十二指腸梗阻診斷準確率不高，并與超聲科醫師經驗也有很大關系。但所有的病例均須手術確診，尤其合并十二指腸梗阻其他原因者，此類患兒術前常難以明確。

十二指腸梗阻一旦確診，均應及時手術，手術治療是本病唯一行之有效的治療方法。對十二指腸梗阻的手術方法均較為經典，當前有兩種途徑選擇：其一為傳統剖腹手術，其二是腹腔鏡手術[2]。①腸旋轉不良：行Ladd術。首先對腸扭轉進行復位，應循逆時針方向轉動整個腸團，對中腸壞死者可予熱敷及利多卡因封閉腸系膜[4]，及時觀察或24 h后再次手術觀察腸管血供，再做是否切除腸管的決定。其次是松解壓迫十二指腸的Ladd膜，松解空腸上段的膜狀組織，展平腸系膜根部，常規切除闌尾，還納腸管，即將空腸起始端推移至脊椎右側，回盲部放置于左上腹。②環狀胰腺：首選十二指腸前壁菱形吻合術，吻合口近橫遠縱，邊長1.5～2.0 cm，其優點是操作簡便，恢復十二指腸連貫性，符合腸道生理，且吻合口通暢。③十二指腸狹窄與閉鎖：膜式閉鎖可采用十二指腸縱形切口，切除隔膜后行橫行縫合術，此術式方法簡單，但有損傷十二指腸乳頭的風險。術中可擠壓膽囊，觀察膽汁排出以協助確認并避開胰膽管開口，其他類型的十二指腸閉鎖采用十二指腸側側吻合術或十二指腸空腸吻合術。

對于多種病因引起的十二指腸梗阻患兒，術中應仔細辨別。本組病例中環狀胰腺合并十二指腸孔膜式閉鎖者，即術中發現胰腺遠端仍存在粗細交界環，通過仔細觸摸及向胃管內注入少許空氣后向此處攆壓，發現粗細交界環更加明顯，懷疑膜式閉鎖，遂打開后證實。對于術前胎糞排出少，術前又未做鋇劑灌腸，術中發現腸管發育不良的患兒，術中應確定腸管的通暢性，亦可采用梗阻遠端注入空氣或鹽水，同時有利于擴張腸管、稀釋腸腔內積存的黏液或胎糞，以利于排出。術中腸吻合時可用可吸收線單層連續縫合，降低吻合口狹窄和吻合口瘺的發生率。

圍手術期治療也十分重要，由于術前患兒頻繁嘔吐，常有不同程度的脫水、電解質和酸堿失衡、低蛋白血癥、營養不良。應積極抗炎補液、靜脈營養，補充清蛋白或血漿。術后繼續胃腸減壓，保持胃管通暢，觀察引流液的性質及量的變化，靜脈營養支持5～7 d，氨基酸及脂肪乳由每天1 g/kg增至2～3 g/kg。進食應循序漸進，先予非營養性吸吮，術后第4天試喂糖水，無嘔吐及腹脹后逐步過渡至腸內營養。

近年來，由于新生兒外科的發展，靜脈營養和麻醉技術的提高，使十二指腸梗阻患兒病死率明顯下降，但早產與合并其他畸形，尤其是21-三體綜合征及嚴重心臟畸形是導致患兒死亡的主要原因[5]。早期診斷、良好的圍手術期的處理及合理規范的手術治療是提高十二指腸梗阻患兒治愈率的關鍵。

參考文獻

[1]宋東建，王家祥，楊合英，等.新生兒十二指腸梗阻35例臨床分析[J].中華小兒外科雜志，2013，34 (7) ：549-550.

[2]李炳，陳衛兵，王壽青，等.腹腔鏡診治新生兒十二指腸梗阻[J].中華小兒外科雜志，2011，32 (1) ：71-72.

[3]張玉林，馬汝柏，王崢嶸，等.超聲診斷小兒腸旋轉不良[J].中華超聲影像學雜志，2000，9 (4) ：225-227.

[4]陳煥，耿其明，徐小群.先天性十二指腸梗阻91例臨床分析[J].臨床小兒外科雜志，2006，5 (1) ：13-15.

[5]Escobar MA,Ladd Ap,Grosfeld JL,et al. Duodenal atresia and stenosis:long-term follow-up over 30 years[J].J Pediatr Surg,2004,39(6):867-871.

(2014-10-25收稿2014-12-21修回)

doi:10.3969/j.issn.1000-0399.2015.04.032