窄帶成像聯合放大內鏡在胃黏膜早期病變診斷中的應用

唐琳　黃緣

【關鍵詞】 放大內鏡；窄帶成像技術；胃黏膜早期病變；診斷

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.24.210

放大內鏡（ME）是一種具有高像素和高分辨率特點的電子內鏡， 可將內鏡下的圖像放大數十倍到上百倍， 窄帶成像技術（NBI）利用濾光器使內鏡光源中僅留下窄帶光譜， 增強了消化道黏膜血管的圖像。NBI聯合放大內鏡（NBI-ME）就能清晰的觀察胃黏膜腺管開口以及微血管形態， 從而可以達到鑒別病變良惡性的目的， 在胃黏膜早期病變的診斷中發揮了巨大作用。

1 幽門螺桿菌（Hp）相關性胃炎

目前研究證實， Hp感染與胃黏膜疾病的發生密切相關。Hp定植于胃黏膜表面， 長期作用可導致胃固有腺的破壞、萎縮甚至消失。胃黏膜表面微細形態的基本單位為胃小凹， 在胃黏膜不同病變中， 具有不同的胃小凹形態， NBI-ME能細致的觀察胃小凹及胃黏膜集合小靜脈的形態， 從而判斷有無Hp感染。相關學者[1]用集合靜脈和胃黏膜微細形態的分型來判斷有無Hp感染， 根據當前醫護人員對窄帶成像聯合放大內鏡在胃黏膜早期病變的研究可以將其分為：Z-0型、Z-1型、Z-2型、Z-3型。Z-0型為沒有Hp感染的正常胃黏膜， 而Z-1型、Z-2型及Z-3型均有Hp感染的存在， 且程度逐漸加重， 其敏感性、特異性分別為93.8%和96.2%。而相關學者[2]通過NBI-ME觀察胃黏膜形態及毛細血管網分別表現為：正常胃體黏膜形態表現為正常小的、圓形的胃小凹開口， 上皮下毛細血管網是規則的；Ⅰ型為胃小凹開口稍大， 上皮下毛細血管網表現不規則；Ⅱ型為胃小凹開口明顯增大， 并表現為廣橢圓形或長橢圓形開口， 而不規則的血管密度增加；Ⅲ型胃小凹表現為界限不清的廣橢圓形開口， 毛細血管表現為卷曲狀或波狀， 發現在正常、Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型中Hp感染率分別為7.5%、92.9%、94.5%和66.7%， 而Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型檢測Hp感染敏感性和特異性分別為95.2%、82.2%、73.3%。相關學者[3]研究發現用NBI-ME觀察胃黏膜進行分類， 不規則微血管形態及微血管密度診斷Hp感染的敏感性和特異性分別為75%、88%。相關學者[4]通過NBI-ME觀察發現， Hp感染后的胃黏膜表面可見黃白色結節， 定向活檢病理結果見淋巴組織、濾泡及大量炎癥細胞浸潤， 證實胃黏膜表面黃白色結節與Hp感染相關性胃炎密切相關。另外， 有研究表明， NBI-ME可作為觀察根除Hp是否有效的方法之一。Choi等[5]的研究也證實， 通過NBI-ME觀察胃黏膜表面結構及毛細血管網， 與病理組織學診斷呈密切的相關性， 并可預測Hp治療的結果。Takeuchi等[6]研究發現通過NBI-ME觀察胃黏膜表面的檢查策略， 可用于胃癌高危人群根除HP后的定期隨訪檢測。Wang等[7]使用NBI-ME對56例早期胃癌行內鏡黏膜下剝離術（ESD）術后患者的觀察發現， 普通胃鏡對Hp感染的診斷敏感性和特異性分別為79%和52%， 而NBI-ME診斷敏感性和特異性分別為91%和83%， 證明NBI-ME可作為一種有效的檢查手段用于ESD術后患者是否存在Hp感染的隨訪中。總之， NBI-ME與傳統內鏡相比較， 可以近距離、放大觀察胃黏膜表面胃小凹分型和集合靜脈的改變， 從而對Hp感染做出實時判斷。

2 胃黏膜萎縮、腸上皮化生、異型增生

NBI-ME對胃黏膜萎縮、腸化及異性增生的診斷也具有重要作用。Kakushima等[8]根據胃小凹不同表現其分為5型：Ⅰ型呈圓形；Ⅱ型呈現細條形狀或是裂隙狀；Ⅲ型則呈顯現絨毛形狀；Ⅳ型則是胃小凹大小而且其排列呈現不規則狀態；Ⅴ型是胃小凹結構完整型會受到破壞。國內有研究[9]根據上述分型標準對112例胃黏膜病變進行NBI-ME觀察， 發現Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型多見良性胃黏膜病變， Ⅳ型和Ⅴ型多表現為重度異型增生及胃癌。鄭豐平[10]等研究發現， 胃小凹的基本形態與慢性炎癥、腺體萎縮、腸化生、異型增生存在明顯正關聯性。國外Yagi等[11]以放大內鏡觀察患者胃黏膜腺管開口的形態變化， 其中胃黏膜萎縮主要表現為腺管消失和不規則排列的微血管， 診斷萎縮性胃炎的敏感性和特異性分別為90%和96%。相關學者等[12， 13]研究發現， NBI-ME下觀察到嵴狀或絨毛狀的腺管， 診斷胃黏膜腸上皮化生的特異性和敏感性分別為80%、100%。

目前研究發現， 胃黏膜腸上皮化生在NBI-ME下多呈現出淡藍色嵴樣結構（LBC）相關學者等[14]半量化LBC外觀程度分為≥20%（LBC+）， 20%～80%（LBC+ +）和>80% （LBC+ + +）， 研究半量化LBC與胃黏膜腸上皮化生的組織學相關性， 發現其敏感性、特異性、準確性分別為80%、96%、93%。Kang等[15]使用NBI-ME對45例患者內鏡治療術前檢查發現， 通過對胃黏膜表面微細結構和LBC以及白色不透明物質的觀察， 預測胃上皮發育不良（GEDs）的分類， 對提前制定的相應的治療決策是有幫助的。黃偉等[16]研究發現NBI-ME下胃黏膜IM呈邊界模糊的帶狀分布， 黏膜上皮表面的藍白線和LBC是其鏡下特點。相關學者[17]采用NBI-ME觀察100例患者LBC及黏膜絨毛狀結構， 結果提示預測腸上皮化生的敏感性為95.2%和96.7%， 提示LBC為鏡下診斷腸上皮化生一項特征性表現， 研究還發現， 結合血清胃蛋白酶原的檢測， 對判斷和預測萎縮性胃炎及早期胃癌的發生是有用的。總之， LBC作為NBI-ME下腸上皮化生的特征性表現， 可以指導內鏡診斷及靶向活檢。

3 早期胃癌

NBI-ME可以通過胃小凹的多形性及黏膜下微血管的變化， 判斷病變的良惡性、組織學類型及惡性病變的浸潤深度和廣度[18]。Ang等[19]在研究發現， 早期胃癌顏色預期血管內部的結構變化息息相關， 跟腫瘤的分化也有密切關聯， 通過放大內鏡下觀察胃黏膜微血管變化對判斷胃黏膜內癌的分化程度有明顯作用， 通過放大內鏡觀察患者胃黏膜腺管開口的形態變化， 其中胃黏膜萎縮主要表現為腺管消失和不規則排列的情況， 放大內鏡下觀察胃黏膜的微血管變化， 比較直觀明顯， 而且不容易出現失誤情況。在分化型腫瘤， 可見分布不規則的腫瘤微血管， 病變部位上皮下毛細血管和集合靜脈消失， 病變界限清楚；而在未分化型， 放大內鏡可觀察到上皮下的毛細血管， 原因是癌細胞向黏膜深層侵襲而并未破壞表層上皮。Lee等[20]用NBI-ME觀察胃腺瘤， 發現在凹陷型病變中存在規則的超細網狀微血管， 病理證實凹陷型病變中黏膜內癌達25%。Osawa等[21]分析了93個胃平坦隆起性病變。Choi等[22]用NBI- ME觀察 100例胃淺表凹陷性病變， 發現觀察黏膜微細結構消失、微血管擴張、異型性三者聯合診斷早期胃癌特異性為85%， 敏感性需進一步證實。Takeuchi 等[23]使用NBI-ME通過對胃黏膜表面微細結構的觀察效果和醫護人員采用內鏡診斷結果高度一致， 證明NBI-ME可清楚顯示黏膜表現微細結構及毛細血管形態， 提高內鏡診斷率。最近國內做的一項meta分析， 探討NBI-ME對早期胃癌的診斷價值。通過檢索Embase、PubMed、Web of Science及Cochrane Library四大數據庫， 最終納入12篇文獻， 包括2048例患者的2278個病灶， 合并靈敏度為0.84（95% CI=0.80， 0.87）、特異性為0.96（95%CI=0.95， 0.97）， 綜合受試者工作特征的曲線下面積（AUC）為0.9592， 得出的結論為NBI-ME聯合傳統白光內鏡診斷早期胃癌具有較高的準確性。而Uchita K等[17]對158例擬行ESD切除術的早癌患者， 分別使用色素內鏡和不同倍數放大內鏡聯合窄帶成像進行觀察， 發現單用色素內鏡、色素內鏡+低倍數ME聯合NBI、色素內鏡 +低倍數ME聯合NBI + 高清ME聯合NBI三組檢查方法的診斷符合率分別為72.7% （68.5%～79.9%）、88.9% （84.2%～93.8%）、和98.1% （95.8%～100%）， 差異有統計學意義（P<0.01）， 證明高清NBI-ME診斷早期胃癌具有明顯優勢。

4 討論

NBI-ME可以清晰顯示護患者胃黏膜表層結構， 便于醫護人員更加細致化觀察黏膜微細結構及微血管變化， 指導靶向活檢， 提高病變檢出率。比較染色的內鏡等， 操作方便， 耗時少， 有利于臨床的廣泛應用。但由于NBI-ME尚缺乏統一、明確、公認的診斷標準， 且對圖像的分析存在著較大的主觀性。但隨著進一步研究和臨床診斷標準的制定， NBI-ME將發揮越來越重要的作用， 而且在今后的胃黏膜早期病變診斷中， NBI-ME可以醫護人員的診斷提供必要的參數證據， 再者通過NBI-ME對胃黏膜表層結構的觀察， 能更加細致化的發現胃黏膜早期病變的細小差異， 為醫護人員的診斷治療提供決定性的理療依據， 從客觀層面上講， 有助于胃黏膜早期病變患者的康復。

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[收稿日期：2016-05-04]