顯微鏡下經鼻蝶竇入路行垂體瘤切除術的療效

王　磊　屠媛舒　孫　政　王家文　王學思　馬　濤

顯微鏡下經鼻蝶竇入路行垂體瘤切除術的療效

王磊屠媛舒孫政王家文王學思馬濤

[摘要]目的觀察顯微鏡下經鼻蝶竇入路行垂體瘤切除術的臨床療效。方法選取32例垂體瘤患者，顯微鏡下經鼻蝶竇入路行腫瘤切除術。記錄治療有效率、并發癥及相關激素水平的變化情況。結果全切率及治療總有效率分別為81.25%、87.50%，皮質激素腺瘤、生長激素腺瘤及泌乳素腺瘤患者的治療有效率分別為80.00%、90.91%、92.31%，均高于無功能腺瘤患者的66.67%(P<0.05)。并發癥發生率為6.25%。經過治療，泌乳素腺瘤患者的PRL顯著降低，生長激素腺瘤患者的GH顯著降低，與術前相比差異均有統計學意義(P<0.05)。結論顯微鏡下經鼻蝶竇入路行垂體瘤切除術可顯著提高治療有效率，降低并發癥發生率，以及有效改善激素水平，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞]鼻蝶竇；顯微鏡；垂體瘤；腫瘤切除

作者單位： 236803安徽省亳州市人民醫院神經外科

據統計垂體瘤的發病率在5%左右，是神經外科比較常見腫瘤[1,2]。目前，臨床上對于垂體瘤的主要治療方式為手術切除，可將腫瘤組織最大可能的切除，并保留垂體，對于預后具有積極意義。由于傳統開顱術的創傷性較大，不良反應發生率較高，逐漸被微創療法替代，尤其隨著微創醫學的不斷進步，顯微鏡已逐漸成為垂體瘤治療常用手段。本研究對32例垂體瘤患者采用顯微鏡下經鼻蝶竇入路行垂體瘤切除術進行治療，結果如下。

1資料與方法

1.1一般資料2010年7月至2014年1月我院共收治32例垂體瘤患者。所有患者均經磁共振鞍區平掃和冠掃得到確診。男性18例，女性14例；年齡23～56歲，平均(38.98±2.18)歲；病程1.3～6.8年，平均(3.76±0.71)年；腫瘤類型：皮質激素腺瘤4例，生長激素腺瘤11例，泌乳素腺瘤14例，無功能腺瘤3例。

1.2方法具體操作如下：麻醉方式為氣管插管全身麻醉，體位取仰臥位，并將頭部抬高15°左右。對面部和鼻腔進行全面的消毒后，用適量紗布填塞口腔，并將棉片(1%麻黃素)放在鼻腔內，收縮鼻黏膜血管。將鼻中隔黏膜弧形切開，將篩骨垂直板黏膜分離至蝶竇前壁。將篩骨垂直板取出，并將蝶竇前壁鑿開，以擴大骨窗。同時為了避免感染，用H2O2和抗菌藥物生理鹽水對蝶竇腔進行反復沖洗。此時將蝶竇的內黏膜取出，以顯露出鞍底，并將蝶竇后壁鑿開，可將硬腦膜顯露出來。待排除動脈瘤以后，可將硬腦膜電凝切開。在顯微鏡的幫助下，對腫瘤組織進行確認，然后切除腫瘤。待腫瘤完全切除后，進行充分的止血，同時注意腦脊液鼻漏，可在鞍底填塞明膠海綿。最后對鼻中隔軟骨進行復位，并將油紗條填塞入鼻腔內，以達到壓迫止血目的。

1.3療效判斷治愈：術后經CT檢查結果正常，以及血生化檢查未見異常，內分泌功能正常；好轉：垂體瘤的體積有所縮小，相關臨床癥狀明顯減緩；否則為未愈。

2結果

2.1治療效果24例全切、6例次全切、2例部分切除，治療總有效率為87.50%。其中皮質激素腺瘤、生長激素腺瘤及泌乳素腺瘤患者的治療有效率分別為80.00%、90.91%、92.31%，均高于無功能腺瘤患者的66.67%(χ2=4.2667,6.5641,4.2667,P<0.05)，詳見表1。并發癥發生率為6.45%，其中鼻竇感染1例(3.13%)、腦脊液漏1例(3.13%)，并發癥發生率為6.25%，無尿崩癥及腔內出血等并發癥發生。術前術后MRI圖像對比，見圖1、2。

表1　不同類型患者治療有效率[例(%)]

圖1術前MRI圖像圖2術后MRI圖像

2.2功能性腺瘤相關激素水平的變化泌乳素腺瘤和生長激素腺瘤患者分別主要表現為泌乳素(PRL)水平、生長激素(GH)水平增高。經過治療，泌乳素腺瘤患者的PRL顯著降低，生長激素腺瘤患者的GH顯著降低，與術前相比差異具有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2　功能性腺瘤相關激素水平的變化情況

3討論

垂體瘤與多種因素相關，目前認為與下丘腦、垂體細胞的自身缺陷有關，至今尚未明確[3,4]。對于該病的治療目的是最大限度的切除腫瘤，以使垂體維持正常功能。臨床上主要有藥物、手術以及放療3種療法，而手術療法是臨床首選[5-7]。隨著微創醫學的不斷進步，臨床上對于垂體瘤的治療逐漸從傳統開顱切除術轉向微創療法。臨床上對垂體腺瘤的治療目的不僅僅是將腫瘤徹底切除，更重要的是盡量將正常腺垂體組織保留，以免術后垂體功能下降。目前臨床上比較常用的兩種手術方法為顯微鏡下以及神經內鏡下行腫瘤切除術，雖然兩種術式的全切率無明顯區別，但兩種術式各有優缺點，其中神經內鏡的手術創傷性相對較小，且手術出血量以及并發癥發生率等均低于顯微鏡術，但是神經內鏡術為單手操作，對手術操作者的要求特別高，操作效率較低，尤其是在發生劇烈出血時，比較難以控制。而顯微鏡術應用比神經內鏡術時間早，在臨床中已得到了廣泛應用，對手術適應證，操作技巧等比較了解，在絕大多數基層醫院均可順利開展該手術。同時顯微鏡呈三維立體圖像，可雙手操作，尤其在出血多時可方便止血，完全可滿足經鼻蝶竇入路行垂體瘤切除術的要求。

其中經鼻蝶竇入路行腫瘤切除術具有創傷性小、恢復速度快等優點，且經過臨床證實，該術式手術適應證較寬，包括垂體微腺瘤、垂體腺瘤侵犯蝶竇、鞍內型垂體腺瘤等，同時蝶竇術式在顯微鏡下進行腫瘤切除術，其手術視野比較開闊，可實現選擇性的切除腫瘤，已成為治療垂體瘤主要手術方法。據報道通過顯微鏡下經鼻蝶竇入路行垂體瘤切除術可使垂體瘤的治療有效率提高至90%左右，且腫瘤全切率顯著增高，本次研究顯示全切率及治療總有效率分別為80.65%、87.50%，與報道相符。

該療法屬于微創療法，優勢比較明顯：①術野比較清晰，手術徑路僅至鼻中隔，防止對神經的損傷，徹底切除腫瘤；②操作相對簡單，手術風險降低；③創傷較小且較隱蔽；④恢復速度比較快。相應的手術時間、出血量、并發癥發生率也較傳統開顱術顯著降低。本次研究顯示，顯微鏡組并發癥的發生率為6.45%，與報道相符。

但在進行手術時仍需注意在將蝶竇鑿開時不能超過蝶竇的上端開口，否則易將篩竇鑿開從而導致腦脊液漏。腫瘤切除順序要遵循先后、兩側、上面、前方順序，避免鞍隔過早的塌陷從而妨礙手術，術后要對患者是否出現尿崩癥、腦脊液漏、電解質紊亂等一系列并發癥進行嚴密觀察，一旦發現要及時給予對癥處理。在手術過程中要注意識別垂體和腫瘤組織，如：正常的垂體組織稍微帶點橘黃色，較有韌性而不易吸除；瘤組織大多呈灰紅或者灰白色，其質軟比較易被吸除。同時有些腫瘤組織難以辨別，可依據好發部位進行辨別尋找，例如泌乳素腺瘤大多在垂體兩側的后方，生長激素腺瘤大多在兩側的前方等[8-10]。

研究[11]證實，功能性垂體瘤患者的相應激素水平會發生顯著變化，影響機體的正常運轉。該療法在確保手術成功的基礎上，可顯著改善患者的激素水平。本次研究顯示，經過治療，泌乳素腺瘤患者的PRL顯著降低，生長激素腺瘤患者的GH顯著降低。

綜上所述，顯微鏡下經鼻蝶竇入路行垂體瘤切除術的療效比較確切，值得臨床推廣應用。

參考文獻

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(2014-11-17收稿2015-01-24修回)

The effect of resection of pituitary adenoma under a microscope nasal transsphenoidal

WangLei,TuYuanshu,SunZheng,etal

DepartmentofNeurosurgery,People′sHospitalofBozhouCity,Bozhou236803,China

[Abstract]ObjectiveTo analyze the effect of resection of pituitary adenoma under a microscopic nasal transsphenoidal approach. MethodsThirty-two patients with pituitary adenoma in hospital were selected and treated with resection of pituitary adenoma under a microscopic nasal transsphenoidal approach. Treatment effectiveness was recorded, and the complications and changes of related hormone level were analyzed as well. ResultsAfter treatment, the cutting rate and total effective rate was 81.25%, 87.50%, respectively, and the treatment effectiveness in patients with cortical hormone adenomas, growth hormone adenoma and prolactin adenomas was 80.00%, 90.91%, and 92.31%, respectively, which was significantly higher than that in patients with non-functional adenomas (66.67%) (χ2=4.2667, 6.5641, 4.2667,P<0.05). The total complication rate was 6.25%. After treatment, PRL in adenomas patients was decreased significantly. GH in patients with growth hormone adenomas was decreased significantly, compared with the preoperative statistical difference (P<0.05). ConclusionResection of pituitary adenoma under a microscopic nasal transsphenoidal approach can significantly improve the treatment efficiency, reduce the incidence of complications, and effectively improve hormone levels. Since it belongs to the minimally invasive treatment, it should be worth clinical application.

[Key words]Nasosphenoid sinus; Microscope; Pituitary adenoma; Tumor resection

doi:10.3969/j.issn.1000-0399.2015.04.017