經皮肝穿刺膽管引流術聯合金屬內支架植入術治療膽管癌膽腸吻合術后梗阻性黃疸的療效

謝　軍　時啟良　郭長東　王洪劍　呂維富

經皮肝穿刺膽管引流術聯合金屬內支架植入術治療膽管癌膽腸吻合術后梗阻性黃疸的療效

謝軍時啟良郭長東王洪劍呂維富

[摘要]目的探討經皮肝穿刺膽管引流術(PTCD)聯合金屬內支架植入術治療膽管癌膽腸吻合術后梗阻性黃疸的臨床應用效果。方法回顧性分析24例膽管癌膽腸吻合術后梗阻性黃疸患者臨床資料，采用經皮穿刺膽管引流(引流組)或經皮穿刺膽管引流術聯合金屬內支架植入術(聯合組)治療，比較治療前后膽紅素、肝功能變化，以及患者的生存率。結果24例手術均獲得成功，低位梗阻14例中10例患者放置支架，高位膽道梗阻10例中3例放置膽道支架，差異有統計學意義(P<0.05 )。術后患者黃疸指數和肝功能有不同程度改善，中位隨訪時間為120 d，隨訪期間經皮穿刺膽管引流組11例死亡7例，聯合組13例死亡2例，差異有統計學意義(P<0.05 )，結論PTCD聯合支架治療膽管癌膽腸吻合術后梗阻性黃疸方法可行，低位膽道梗阻更適合膽道支架植入，與單純PTCD相比，PTCD聯合膽管支架植入對延長患者生存時間具有一定優越性。

[關鍵詞]經皮肝穿刺膽管引流術；金屬內支架植入術；膽道阻塞；膽管癌；膽腸吻合

作者單位： 230001合肥安徽醫科大學附屬省立醫院介入科(謝軍, 呂維富)

236004安徽省阜陽市人民醫院放射科(謝軍,時啟良,郭長東,王洪劍)

膽管癌膽腸吻合術后再發梗阻性黃疸常見于吻合復發、肝轉移瘤、肝門淋巴結轉移壓迫等所致，有效的治療方法有經皮肝穿刺膽道引流、內鏡治療和傳統外科手術治療，目的是通過有效的手段解除膽道梗阻，達到解除梗阻性黃疸和延長患者生存期的目的[1]。采用介入放射學技術，經皮肝穿刺膽管引流或金屬支架植入是治療膽腸吻合術后再發梗阻性黃疸的有效方法[2]。現回顧分析我院24例膽管癌膽腸吻合術后梗阻性黃疸患者分別以經皮肝穿刺膽管引流術(percutaneous transhepatic cholangic drainage，PTCD)聯合膽管支架或單純PTCD的治療效果。現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料2011年11月至2014年5月收治24例膽管癌患者，手術方式詳見表1。術后3~12個月再發梗阻性黃疸患者，行PTCD或PTCD聯合膽道支架植入。適應證均為膽管癌術后再發梗阻性黃疸。其中男性10例，女性14例，年齡51~79歲。

術前給予Child-Pugh分級，檢查肝生化，直接膽紅素水平272~142 μmol/L，谷丙轉氨酶45~231 U/L，谷草轉氨酶60~311 U/L，所有患者均為手術病理組織學證實為膽管癌。術前行增強CT或MRCP明確肝內外膽管再發擴張梗阻部位、程度及凝血功能。

1.2方法患者在DSA透視下定位，以21號穿刺針穿刺肝內擴張膽管，穿刺成功后DSA監視下行經皮經肝膽管造影(PTC)，根據梗阻程度及類型(詳見表1)，造影后再以泥鰍導絲引入8.5 F內或外引流，引流5~30 d后復查生化及經皮膽管造影，根據膽紅素下降至200 μmol/L 或膽紅素下降至治療前一半時給予經皮膽道支架植入，其中低位梗阻不全性梗阻以支架植入為主，高位完全性梗阻以引流為主，高位不全性梗阻左右膽管各植入膽道支架，共植入支架14枚(常州佳森鎳鐵記憶合金自擴式醫用膽道裸支架JSND 8～10 mm×60～90 mm)。術后封閉引流管，帶管出院，避免支架堵塞后再穿刺，每2周復查肝功能[3]。

表1　24例膽管癌患者手術治療方式(例)

2結果

本組24例患者都成功的行PTCD和(或)膽道支架植入。術前總膽紅素(212±70)μmol/L,術后2～3周降至(95±60)μmol/L；術前谷丙轉氨酶(80±39)U/L，術后3周降至(20±5)U/L；術前谷草轉氨酶(105±55)U/L，術后2～3周降至(46±20)U/L,下降均較明顯。生存時間方面，24例患者均獲得隨訪(見表2)，隨訪中位數時間120 d(30～300 d),隨訪中單純引流組死亡7例，死亡原因為肝轉移、肝功能衰竭3例(術后第89、96、113天),肝性腦病2例(術后第104、155天)，敗血癥2例(第79、123天)；聯合組死亡2例，死亡原因為肝轉移、肝功能衰竭1例(術后第115天),敗血癥1例(術后第147天)。生存時間采用對數秩檢驗，差異有統計學意義(P<0.05)。

表2　PTC分型、手術方式及隨訪死亡例數對比(例)

3討論

膽管癌膽腸吻合術后由于組織解剖結構的改變、吻合口的水腫粘連或吻合口原位復發，導致部分患者出現膽道輸出口受阻，引起梗阻膽管擴張，出現高膽紅素血癥，造成多系統損傷。還會擾亂正常的腸肝循環，影響患者的腸道吸收，降低患者的生存質量[4]。多數患者已無法接受二次手術。因十二指腸鏡不易接近膽腸吻合口或患者不能耐受經內鏡逆行性胰膽管造影術(ERCP)時經皮肝膽道介入成為首選[3]。經皮肝穿刺膽道外引流術治療膽管吻合術后梗阻性黃疸能夠提高患者的生存質量，有效降低膽管壓力，內引流術及膽道支架植入對膽道進行重建，膽汁沿重建通道進入腸道，部分或完全恢復膽系生理功能和腸肝循環，以上方法都是減輕黃疸癥狀和改善肝功能的關鍵[5]。本次研究顯示，膽管支架植入的短期療效顯著[2,5]，筆者認為通過PTCD或膽道支架植入能有效解決膽道梗阻，短期內患者黃疸癥狀快速好轉。在患者生存時間方面，也具有一定的優勢[6]，聯合組生存時間較長，分析其原因有：膽管癌根治性切除的患者生存率明顯較姑息性手術患者生存時間長，梗阻部位及梗阻程度決定PTCD或膽道支架的植入，高位梗阻及完全性梗阻適合PTCD,PTCD會導致膽汁丟失,而低位不全性梗阻有置放膽管支架的空間和通道，膽道支架植入后膽汁內引流使患者電解質紊亂減少、恢復了脂肪的消化與吸收，改善患者術后營養狀況。不利的一面是膽道支架植入增加了腸液逆流導致膽道感染的風險。陳果等[7]研究發現，吻合口直徑小于2.0 cm是膽腸吻合術后感染的獨立因素。

綜上所述，低位膽道梗阻更適合膽道支架植入，膽腸吻合術后再發黃疸PTCD或PTCD聯合膽管支架植入治療方法均可行，PTCD聯合膽管支架植入較單純PTCD對延長患者生存時間具有一定的優越性。

參考文獻

[1]Perdue DG,Freeman ML, Disario JA,et al.Plastic versus selfespending metallic stents for malignant hilar biliary obstruction: a prispective observational cohort study[J]. J Clin gastroenterol,2008,42(9):1040-1046.

[2]郭啟勇,溫峰，盧再鳴，等.膽腸吻合術后再發梗阻性黃疸的介入治療[J].中國醫學影像學雜志，2012，20(6)：462-464.

[3]王炳煌.高位膽管梗阻的外科治療原則對降低手術率的意義[J].中華肝膽外科雜志,2012, 8(4): 197-198.

[4]曹廣,楊仁杰.金屬支架姑息治療惡性梗阻性黃疸的術后隨訪及生存分析[J].北京大學學報 ：醫學版 , 2008,2(40): 121-124.

[5]李海洋，孫誠誼，潘耀振，等．不同途徑膽道支架置入治療惡性梗阻性黃疸 42 例回顧分析[J]． 中國普外基礎與臨床雜志，2009，16(4):300-303．

[6]Van Delden OM,Lamoris JS．Percutaneous drainage and stenting forpalliation of malignant bile duct obstruction[J].Eur Radioi，2008,18(3):448-456．

[7]陳果，邵文生，曾紅梅.膽管空腸Roux-Y型吻合術后逆行性膽道感染相關因素分析[J].四川醫學，2013，34(6):838-839.

(2014-11-14收稿2015-01-24修回)

Effect of percutaneous transhepatic biliary drainage combined with metallic stent implantation treatment for biliary obstruction after portoenterostomy of bile duct cancer

XieJun,ShiQiliang,GuoChangdong,etal

DepartmentofInterventionalRadiology,AnhuiProvincialHospitalAffiliatedtoAnhuiMedicalUniversity,Hefei230001,China

[Abstract]ObjectiveTo study the effect of clinical application of percutaneous transhepatic catheter drainage(PTCD) and metallic stents on biliary obstruction after portoenterostomy of bile duct cancer. MethodsForm Nov. 2011 to May. 2014, a total of 24 patients with obstructive jaundice after portoenterostomy were admitted to the hospital and their clinical data were retrospectively analyzed. The PTCD or implantation of metallic stents was performed in 24 patients. The change of bilirubin restored, AST, ALT and the survival rate of the patients were documented and analyzed. ResultsThe operation was successful in all 24 patients. Among 14 patients of obstruction of lower biliary tract, stent implantation was carried out in 10 patients. Among 10 patients of obstruction of higher biliary tract, stent implantation was carried out in 3 patients. The difference between the two groups was significant (P<0.05). After the treatment, relief of jaundice symptoms was achieved, and the bilirubin restored to normal or acceptable lever, and hepatic function was improved obviously. The median follow-up time was 120 days.During the follow-up, death occurred in 7 cases among 11 patients while death occurred in 2 cases among 13 patients in combined-stents group. The difference in the survival rate between the two groups was significant statistically (P<0.05). ConclusionPTCD or PTCD combined stents is an effective and advisable therapy for biliary obstruction after portoenterostomy of bile duct cancer. Obstruction of lower biliary tract is easier to implant stent. The technique of PTCD combined stents is superior to PTCD technique in the survival rate.

[Key words]Percutaneous transhepatic cholangic drainage(PTCD)；Metal stent implantation；Bile duct obstruction；Bile duct cancer；Portoenterostomy

通信作者：呂維富，lwf99@126.com

doi:10.3969/j.issn.1000-0399.2015.04.018