全程保溫策略在直腸癌開(kāi)腹手術(shù)術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值

劉曉嵐　劉玲輝　雷　蕾　龍　娟　姜　紅

作者單位： 445000　湖北省恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院麻醉科

全程保溫策略在直腸癌開(kāi)腹手術(shù)術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值

劉曉嵐劉玲輝雷蕾龍娟姜紅

作者單位： 445000湖北省恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院麻醉科

[摘要]目的探討全程保溫策略對(duì)直腸癌開(kāi)腹手術(shù)患者的影響。方法將92例直腸癌患者隨機(jī)分為兩組，干預(yù)組患者術(shù)前1 h、術(shù)中、術(shù)后1 h采取全程保溫護(hù)理措施；對(duì)照組采用常規(guī)手術(shù)護(hù)理。結(jié)果術(shù)前1 h、術(shù)中、術(shù)后1h干預(yù)組體溫均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；干預(yù)組與對(duì)照組術(shù)后寒顫發(fā)生率、拔管時(shí)間、清醒時(shí)間、術(shù)后切口感染發(fā)生率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論全程保溫方案可以有效控制體溫的下降,既維持了體溫的穩(wěn)定又減少術(shù)后并發(fā)癥。

[關(guān)鍵詞]開(kāi)腹手術(shù)；體溫調(diào)節(jié)；直腸癌；護(hù)理

低體溫是手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥之一，手術(shù)低體溫不僅使患者容易發(fā)生寒顫、肢體發(fā)涼、發(fā)麻等不良癥狀[1]，還會(huì)造成恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)、躁動(dòng)不安，甚至導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生多方面的嚴(yán)重危害。研究發(fā)現(xiàn)，超過(guò)50%術(shù)中患者可發(fā)生低體溫[2]。本研究通過(guò)對(duì)照研究，探討全程保溫護(hù)理方案，對(duì)擇期直腸癌手術(shù)患者體溫變化、麻醉恢復(fù)期寒顫、并發(fā)癥發(fā)生率等的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選取2012年1月至2013年8月在我院普外科收治直腸癌患者92例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理確診纖維結(jié)腸鏡診斷為直腸癌；②均為擇期開(kāi)腹手術(shù)；③麻醉評(píng)分Ⅰ～Ⅱ分；④術(shù)前體溫正常；⑤同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前體溫過(guò)高或過(guò)低者；臨時(shí)改變手術(shù)方式者；術(shù)中發(fā)生大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥者。運(yùn)用計(jì)算機(jī)隨機(jī)數(shù)字法編號(hào)將92例符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者分為干預(yù)組和對(duì)照組各46例。干預(yù)組男性30例，女性16例，平均年齡(56.08±9.73)歲；手術(shù)方式：Miles 手術(shù)18例，Dixion 手術(shù) 21 例, 結(jié)腸造瘺術(shù)7例；對(duì)照組男性28例，女性18例，平均年齡(55.90±10.65)歲；手術(shù)方式：Miles 手術(shù)17例，Dixion 手術(shù) 23例, 結(jié)腸造瘺術(shù)6例。兩組患者在年齡、性別、手術(shù)方式等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2方法

1.2.1干預(yù)組采用全程保溫護(hù)理方案，具體內(nèi)容包括：①環(huán)境溫度：手術(shù)室、恢復(fù)室內(nèi)溫度22～24℃；②床墊溫度：于術(shù)前1 h至及術(shù)后1 h使用主動(dòng)式加溫毯保溫毯，設(shè)置溫度為40℃；術(shù)中使用將保溫毯連接WT-8900型主機(jī)，設(shè)置高溫檔，以保持毯內(nèi)送入氣體溫度為45～48℃，頸胸部采用自制保溫墊覆蓋；③皮膚消毒液：加溫至37℃；④輸液溫度：溶液經(jīng)42℃加溫器維持液體溫度在37～38℃范圍，并根據(jù)血壓變化及失血量調(diào)節(jié)輸液速度；⑤沖洗液溫度：手術(shù)臺(tái)常規(guī)配備一只無(wú)菌保溫杯，術(shù)前將溫鹽水備好待用。根據(jù)手術(shù)需要洗手護(hù)士每次倒少量溫鹽水浸濕紗墊或沖洗即可。術(shù)畢腹腔沖洗，沖洗液在腹腔內(nèi)停留120 s后再吸出，沖洗液量為1 000 mL，以保證熱量在腹腔臟器內(nèi)充分傳遞。

1.2.2對(duì)照組輸入液體、沖洗液、消毒液均為常溫，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后未使用電熱毯，術(shù)中未用自制保溫墊包蓋。

1.3效果評(píng)價(jià)

1.3.1體溫采用PHILIPS-1205A型監(jiān)護(hù)儀，連接U1586B美國(guó)安捷倫溫度探頭，將探頭插入深度為鼻咽5 cm處,分別測(cè)量入室基礎(chǔ)體溫、麻醉后(30 min、60 min)、術(shù)后1 h監(jiān)測(cè)鼻咽溫度。

1.3.2寒顫程度采用Wrench分級(jí)[3]評(píng)估麻醉復(fù)蘇過(guò)程發(fā)生寒顫的情況：Ⅰ度：豎毛和(或)外周血管收縮和(或)外周青紫，無(wú)肌顫；Ⅱ度：1組肌群肌顫；Ⅲ度：>1組肌群肌顫；Ⅳ度：全身肌群肌顫。

1.3.3監(jiān)測(cè)指標(biāo)記錄患者麻醉拔管時(shí)間、清醒時(shí)間及術(shù)后切口感染發(fā)生情況。

2結(jié)果

2.1兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)體溫變化比較兩組患者進(jìn)入手術(shù)室及麻醉30 min時(shí)體溫變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但兩組患者體溫均有一定程度降低，對(duì)照組下降較明顯；在術(shù)中1 h、術(shù)終、術(shù)后1 h干預(yù)組體溫均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

±s，℃)

注：*組間比較P<0.05

2.2兩組寒顫程度比較干預(yù)組術(shù)后發(fā)生寒顫4例，發(fā)生率為8.70%，其中Ⅰ度寒顫3例，Ⅱ度1例，寒顫發(fā)生率與程度較對(duì)照組低(32.62%)，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.709，P=0.007)，見(jiàn)表2。

表2　兩組寒顫程度比較[n(%)]

2.3兩組綜合指標(biāo)比較干預(yù)組與對(duì)照組術(shù)后拔管時(shí)間(18.35±5.44vs27.48±8.25)、清醒時(shí)間(30.67±5.58vs41.92±6.90)、切口感染發(fā)生率(15.22%vs28.26%)，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t/χ2=7.153、6.489、6.646，P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3　兩組綜合指標(biāo)比較

3討論

3.1全程保溫策略促進(jìn)機(jī)體達(dá)到最佳手術(shù)狀態(tài)超過(guò)50%直腸開(kāi)腹手術(shù)患者術(shù)中處于低體溫狀態(tài)，約30%患者體溫低于35℃[4]。研究證實(shí)，全麻過(guò)程中機(jī)體溫度變化可下降0.2℃～4℃[5]。由于手術(shù)過(guò)程中引發(fā)患者低體溫的因素較多，包括環(huán)境、輸液、失血量、麻醉等[6]。因此，本研究采用多種措施全程控制體溫，調(diào)高病室、手術(shù)室溫度，且在保證安全條件下，采用加溫毯形成稍高于體溫的溫暖環(huán)境并保持持續(xù)恒定，阻斷人體與外界冷空氣的直接接觸，最大程度減少與外周的對(duì)流散熱。本研究中，手術(shù)開(kāi)始30 min后，兩組體溫均降至各組最低點(diǎn)，但對(duì)照組下降更明顯，電熱毯的覆蓋、自制棉墊包裹身體外露部分加強(qiáng)反向輻射、傳導(dǎo)對(duì)流，使熱量向皮膚方向流動(dòng)，從而使熱量逐步回升。提高皮膚消毒液、沖洗液、使用溫濕紗布可減少蒸發(fā)、體腔開(kāi)放、內(nèi)臟暴露帶走體表熱量，防止體溫降低。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組手術(shù)過(guò)程中，術(shù)中1 h、術(shù)終、術(shù)后體溫均明顯高于對(duì)照組，表明圍術(shù)期通過(guò)控制環(huán)境溫度、全程保溫、加溫消毒液、輸注液體等全面保溫措施，可以有效維持患者體溫穩(wěn)定。

3.2全程保溫護(hù)理策略對(duì)麻醉恢復(fù)期的影響本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組術(shù)后切口感染并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，且拔管時(shí)間與清醒時(shí)間也較對(duì)照組短。有研究[5]指出，術(shù)中保持正常體溫患者術(shù)后麻醉清醒時(shí)間比術(shù)中低體溫者要短、并發(fā)癥要少。分析原因在于，采用全程保溫護(hù)理能夠更好維持正常體溫，機(jī)體氧傳送能力穩(wěn)定，使組織在麻醉狀態(tài)下獲氧情況較好，而且適宜的體溫可維護(hù)溫度依賴性酶促反應(yīng)的正常運(yùn)行，縮短溫度依賴麻醉藥物代謝酶代謝，使患者蘇醒、拔管時(shí)間縮短。干預(yù)組術(shù)后寒顫發(fā)生率及程度較對(duì)照組低，此結(jié)果與溫濟(jì)金[6]研究中正常體溫者術(shù)后寒顫發(fā)生率為9.0%相近。由于脊髓低級(jí)中樞較高級(jí)中樞恢復(fù)更早，以致出現(xiàn)僵直性或陣發(fā)性肌肉自發(fā)顫抖。因此，麻醉清醒時(shí)間越短，寒顫發(fā)生率較小。

目前，很多醫(yī)院都采取積極的術(shù)中保溫措施以減少低體溫的術(shù)后危害，但僅采用單一的保溫措施，患者低體溫的發(fā)生率仍較高，低體溫的預(yù)防或正常體溫的恢復(fù)效果不理想[7]。防止患者低體溫的保溫措施，不應(yīng)僅依靠一種方法，而應(yīng)采用全方位系統(tǒng)的保溫方法來(lái)阻止患者體溫下降。總之，采用全程保溫方案可以有效控制溫度的流失,既維持了體溫的穩(wěn)定又減少術(shù)后并發(fā)癥,縮短了麻醉恢復(fù)時(shí)間。

參考文獻(xiàn)

[1]鄭嬌.加強(qiáng)保溫護(hù)理對(duì)直腸癌患者術(shù)后恢復(fù)的影響[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2013,10(5):31-32.

[2]馮艷青,杜合英,譚靜濤,等.綜合保溫措施預(yù)防老年直腸癌根治術(shù)患者術(shù)中低體溫的研究[J].中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)(中旬刊),2013,(9):825-825,826.

[3]謝小玲,黃小紅,祝妍華,等.圍術(shù)期保溫預(yù)防結(jié)直腸手術(shù)部位感染效果觀察[J].護(hù)理學(xué)雜志,2009,24(4):15-16.

[4]蘭曉娥,程偉琴,王巧玲,等.綜合保溫預(yù)防腹腔鏡術(shù)中患者低體溫的觀察[J].中華全科醫(yī)學(xué),2012,10(12):1982-1983.

[5]彭建英,彭友青,胡為巖,等.腹腔鏡直腸癌術(shù)中低體溫的手術(shù)室護(hù)理[J].醫(yī)藥前沿,2013,(1):237.

[6]魏娜,畢建軍,趙克聰,等.術(shù)前營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估對(duì)老年直腸癌患者圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)狀況的影響[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2012,18(18):2165-2167.

[6]溫濟(jì)金.開(kāi)胸手術(shù)病人術(shù)中低體溫對(duì)病人麻醉恢復(fù)期的影響[D].中山大學(xué),2006.

[7]吳忠亮,姚南,移康,等.腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)對(duì)直腸癌患者術(shù)后性功能及膀胱功能影響的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù),2011,15(2):364-367.

(2014-11-09 收稿2015-01-20 修回)

doi:10.3969/j.issn.1000-0399.2015.04.024