直接PCI治療對高齡急性心肌梗死患者心室慢性重構的影響

劉　喆　邊鐵群張　茂(浙江大學附屬第二醫院急診醫學科，浙江　杭州　320)

直接PCI治療對高齡急性心肌梗死患者心室慢性重構的影響

劉喆邊鐵群1張茂
(浙江大學附屬第二醫院急診醫學科，浙江杭州311201)

〔摘要〕目的探討直接PCI治療對高齡急性心肌梗死患者心室慢性重構的影響。方法選擇高齡急性心肌梗死患者共168例，隨機分為對照組和觀察組，對照組患者給予常規藥物治療，觀察組患者實施直接PCI治療，比較兩組患者的治療療效并做好隨訪記錄。結果觀察組患者室壁運動指數(WMI)、左心室質量指數(LVMI)、A峰及E峰減速時間均顯著小于對照組，觀察組左心室射血分數(LVEF)、球形指數(SI)、E峰、E/A值均顯著大于對照組(P＜0.05) ;觀察組患者治療后超敏C反應蛋白、心肌酶、肌酸激酶、腦尿鈉肽水平均顯著低于對照組(P＜0.05)。結論直接PCI治療有助于抑制高齡急性心肌梗死患者的心室重構，改善心功能，臨床上值得進一步推廣應用。

〔關鍵詞〕直接PCI治療;高齡;急性心肌梗死;心室慢性重構;影響

1杭州市蕭山區中醫院心內科

第一作者:劉喆(1979-)，男，副主任醫師，在讀碩士，主要從事心臟危重癥急診救治研究。

近年來隨著社會的不斷發展，人口老齡化現象逐漸加重，研究表明在發生急性心肌梗死(AMI)的患者人群中，年齡大于75歲的高齡患者人群占三分之一以上〔1〕。AMI可導致患者發生心室重構，而心室重構與心力衰竭的發生有關，且心力衰竭的發生率與AMI患者的年齡呈正相關，年齡越大越易發生心力衰竭，若發生心力衰竭可使患者生命受到嚴重威脅，故對于高齡的AMI患者要加強治療，改善心室重構，避免心力衰竭的發生〔2〕。研究顯示〔3〕，直接經皮冠狀動脈介入(PCI)治療對于改善年齡小于75歲AMI患者的心室重構有顯著療效，但目前應用直接PCI治療年齡大于75歲高齡AMI患者的研究報道還相對較少。故本研究選擇高齡AMI患者實施直接PCI治療，觀察對其心室慢性重構的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料選取我院于2011年6月至2012年12月期間收治的高齡AMI患者共168例，隨機分為對照組和觀察組，對照組84例，男49例，女35例，年齡76～88〔平均(82.34± 2.13)〕歲，并發高血壓39例，糖尿病18例，吸煙者17例，飲酒者57例，有心絞痛者81例，給予常規藥物治療。觀察組84例，男48例，女36例，年齡77～89〔平均(83.11±2.24)〕歲，并發高血壓37例，糖尿病20例，吸煙者69例，飲酒者55例，有心絞痛者80例，實施直接PCI治療。兩組患者均符合急性ST抬高型心肌梗死診斷標準〔4〕:①患者有缺血性胸痛的臨床病史，連續胸痛超過0.5 h，且含服硝酸酯類藥物癥狀無緩解;②心電圖至少有相鄰兩個導聯的ST段抬高;③心肌壞死血清心肌標記物濃度動態改變。兩組患者均簽署知情同意書，且均排除腦血管疾病、嚴重肝腎疾病和其他原因導致的心功能疾病等。兩組患者在年齡、性別、疾病情況等一般資料方面比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2方法對照組患者給予常規藥物治療，給予低分子肝素進行抗凝治療，常規給予阿司匹林抗血小板聚集、血管緊張素轉換酶抑制劑、β受體阻滯劑和硝酸酯類等藥物治療，同時時刻監測心電圖動態變化以及血清心肌酶和肌鈣蛋白的變化。觀察組患者進行直接PCI治療，需在AMI發病后12 h內進行。術前患者應服用阿司匹林300 mg，氯吡格雷300 mg，給予肝素100 U/kg。應用冠狀動脈造影確定病變血管的位置，根據心肌梗死溶栓實驗(TIMI)血流分級標準來判斷梗死動脈血管的血流情況，若為0～1級則為未通，參照冠脈造影結果和家屬意愿采用常規冠狀動脈腔內成形術將支架置入其中，用球囊將梗死血管進行擴張后將冠狀動脈支架置入。若術后血流分級為2～3級，則表示梗死血管被有效開通，術后無明顯的狹窄殘余，且術中無嚴重并發癥發生，則說明支架置入成功。術后應對患者持續一年應用阿司匹林和氯吡格雷。

1.3觀察指標觀察指標包括兩組患者治療后超聲心動圖情況和相關指標情況包括超敏C反應蛋白(hs-CRP)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌酸激酶(CK)、腦尿鈉肽(BNP)水平。超聲心動圖觀察指標有左心室收縮末容積(LVESV)、左心室舒張末容積(LVEDV)、左心室長軸直徑和短軸直徑、左心室舒張末內徑(LVD)、室間隔厚度(IVST)、左心室后壁厚度(LVPWT)以及E峰、A峰、E/A值、E峰減速時間，計算出左心室射血分數(LVEF)、球形指數(SI)、室壁運動指數(WMI)，左心室質量指數(LVMI)。

1.4統計學方法使用SPSS20.0統計軟件行t及χ2檢驗。

2　結果

2.1兩組患者超聲心動圖情況比較觀察組患者WMI、LV-MI、A峰以及E峰減速時間均顯著小于對照組，觀察組LVEF、SI、E峰、E/A值均顯著大于對照組(P＜0.05)，見表1。

表1　兩組患者超聲心動圖情況(±s，n=84)

表1　兩組患者超聲心動圖情況(±s，n=84)

組別　WMI　LVMI(g/m2)　 LVEF(％)　SI　E峰(cm/s)　 A峰(cm/s)　E/A　 E峰減速時間(s)對照組　1.33±0.29　 121.24±9.13　 0.43±0.11　 1.64±0.25　 58.14±11.74　 86.54±12.83　 0.75±0.31　 219.42±56.62觀察組　1.21±0.26　 111.47±9.46　 0.58±0.12　 1.78±0.28　 66.83±10.63　 77.25±11.74　 0.92±0.29　 168.77±57.21 t值　2.984　4.573　2.543　2.784　3.722　2.963　4.024　4.824 P值　0.000　0.001　0.000　0.002　0.000　0.001　0.000　0.002

2.2兩組患者治療后相關指標檢查情況比較觀察組患者治療后hs-CRP、CKMB、CK、BNP水平均顯著低于對照組(P＜0.05)，見表2。

表2　兩組患者治療后相關指標檢查情況(±s，n=84)

表2　兩組患者治療后相關指標檢查情況(±s，n=84)

組別　hs-CRP(mg/L) CKMB(U/L)　 CK(U/L)　 BNP(pg/ml)對照組　6.22±2.17　 27.36±11.38 85.36±64.31 87.47±58.63觀察組　2.98±1.35　 13.75±5.92　 65.75±10.97 37.97±20.21 t值　8.747　11.675　13.736　15.857 P值　0.000　0.001　0.000　0.002

3　討論

AMI發病主要是由于冠狀動脈內粥樣硬化斑塊破裂致使血栓形成，從而使冠狀動脈發生急性閉塞，導致冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應血管供血的區域心肌發生嚴重而持久性地急性缺血〔5，6〕。AMI可導致心室重構。心室重構主要是由于心肌損傷或負荷增加所致，包括心肌細胞重構和心肌細胞間質重構，而心室重構又是導致心力衰竭的重要因素〔7〕。心力衰竭心室重構是一個復雜的演變過程，其發病機制主要與炎性細胞因子、神經體液因素以及免疫因素等有關。心室重構形成初期心肌損傷，代償機制激活，心室負荷加重，此時心臟功能尚可調節至正常生理范圍，或者僅有微小動度，患者無明顯的自身感覺癥狀，或者僅有勞動性氣促、陣發性夜間呼吸困難等癥狀，處于心力衰竭的早期;隨著心室肥大不斷加劇，心功能會逐步惡化，左心室排出的動脈血不足從而無法來滿足身體的需要，心衰癥狀逐漸加重，患者出現呼吸困難、不能平臥、心慌氣短等癥狀，勞動后更加明顯，甚至有些患者無法進行體力活動;當心室的結構形狀以及大小發生顯著變化以后，使心肌收縮能力下降，導致心排出量更無法滿足機體需要;當心室變為球形時，二尖瓣關閉不全，患者病情危及，嚴重威脅患者生命，死亡率極高。心室重構可分為急性和慢性，心室急性重構一般發生在發生心肌梗死后數小時到1～2 w內，主要是由于存活的心肌細胞減少使心臟負荷改變，而后又由于神經內分泌系統的激活使梗死區發生膨脹，導致心肌細胞拉長，使室壁變薄，而非梗死區發生反應性肥厚;心室慢性重構一般發生在發生心肌梗死后1～2 w之后，此時梗死區停止膨脹，而出現膠原增生從而導致間質纖維化，心室不斷擴張逐漸變為球形，最終導致心功能不全且不可逆轉，心室慢性重構可持續很久甚至終身都在發生〔8〕。目前PCI是治療冠狀動脈粥樣硬化性管腔狹窄最基本最主要的技術，它可以使血管內徑擴大，改善心肌供血，緩解臨床癥狀，使心功能得到改善，從而抑制心室重構，避免心力衰竭的發生。

本研究顯示直接PCI治療可有效改善心室重構，使梗死血管得到有效開通，可以有效改善心肌缺血，急性期時可有效提高存活心肌細胞的數量從而緩解心臟負荷，使神經內分泌激活受到抑制，從而減輕梗死區的膨脹和非梗死區的反應性肥厚，減弱心肌細胞拉長和室壁變薄情況，從而有效改善急性期心室重構情況，而急性期的心室重構改變也使得慢性期心室重構受到了一定影響，因心室急性重構的改善使慢性期因膠原增生而出現的間質纖維化有所減弱，使心肌重量減輕，有效保護心室舒張功能，降低心室變為球形的可能性，有效減少了不可逆心功能不全的發生，這與國內學者楊興義等報道內容相近〔9〕。本文中觀察組患者治療后超敏hs-CRP、CKMB、CK、BNP水平均顯著低于對照組(P＜0.05)，這些相關指標水平較低說明急性心肌梗死得到了有效救治，說明直接PCI可以有效治療急性心肌梗死，與常規藥物治療，臨床治療效果更加顯著，這與國外學者Mockel等〔10〕報道內容相近。

綜上所述，直接PCI治療可以有效改善高齡的AMI患者的心室慢性重構，減少梗死區域的延展，抑制心室重構的發生，有效改善心功能，避免心力衰竭的發生，有效治療AMI，臨床效果顯著，臨床上值得進一步推廣應用。

4　參考文獻

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10 Mockel M，Bocksch W，Strohm S，et al.Facilitated percutaneous coronary intervention(PCI) in patients with acute ST-elevation myocardial infarction: comparison of prehospital tirofiban versus fibrinolysis before direct PCI〔J〕．Int J Cardiol，2012; 103(2) : 193-200.

〔2014-04-18修回〕

(編輯安冉冉/曹夢園)

通訊作者:張茂(1975-)，男，主任醫師，碩士生導師，主要從事嚴重多發創傷，疑難急重癥搶救研究。

〔中圖分類號〕R544.1

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2015) 16-4498-03;

doi:10.3969/j.issn.1005-9202.2015.16.034