配對血漿濾過吸附聯合高容量血液濾過治療老年重癥胰腺炎的療效及對炎癥因子的影響

張海洋　宋　展　李　博　王新偉　呂　柯(南陽市中心醫院普外科，河南　南陽　473000)

配對血漿濾過吸附聯合高容量血液濾過治療老年重癥胰腺炎的療效及對炎癥因子的影響

張海洋宋展李博王新偉呂柯
(南陽市中心醫院普外科，河南南陽473000)

〔摘要〕目的探討配對血漿濾過吸附(CPFA)聯合高容量血液濾過(HVHF)治療老年急性重癥胰腺炎(SAP)的療效及其對炎癥因子的影響。方法選擇該院2012年1月至2014年1月收治的60例老年SAP患者，按隨機數字表法平均分為兩組各30例，研究組給予CPFA聯合HVHF治療，對照組僅給予HVHF治療，比較兩組患者治療前和治療7 d后急性生理及慢性健康狀況(APACHE)Ⅱ評分及平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)等指標變化、血漿白細胞介素(IL) -6、IL-8、IL-10、腫瘤壞死因子(TNF) -α及C反應蛋白(CRP)、白細胞計數(WBC)等水平以及住院時間和治療過程中不良反應情況。結果研究組治療7 d后APACHEⅡ評分較治療前明顯降低，且低于對照組(P＜0.05) ;研究組治療后MAP、HR 及SpO2水平較治療前明顯改善，且改善程度明顯優于對照組(均P＜0.05) ;研究組治療后血漿IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α、CPR及WBC水平較治療前明顯改善，且改善程度均明顯優于對照組(均P＜0.05) ;研究組住院時間短于對照組(P＜0.05) ;兩組患者治療過程中均未出現凝血、膜過敏、栓塞及血小板減少等不良反應。結論CPFA聯合HVHF治療SPA療效顯著，可有效改善患者炎癥因子水平，縮短住院時間，安全可靠，值得臨床推廣應用。

〔關鍵詞〕重癥胰腺炎;配對血漿濾過吸附;高容量血液濾過;炎癥因子

第一作者:張海洋(1980-)，男，碩士，主治醫師，主要從事胃腸道腫瘤、普外科危重癥方面的研究。

重癥急性胰腺炎(SAP)起病快、發病急、進展迅速且伴有多種并發癥，患者病情險惡，癥狀復雜，病死率較高，好發于老年患者〔1〕。研究顯示，80％左右的SAP患者是由膽道疾病、酗酒和暴飲暴食等造成〔2〕。其中各種炎癥介質、細胞因子、脂質異常代謝及補體等在SAP發生和發展中起重要作用，約90％的SAP患者C反應蛋白(CRP)、白細胞介素(IL) -6、IL-8等血漿炎癥因子較正常人明顯升高〔3〕。目前對SAP的治療多通過血液濾過凈化作用〔4〕。本研究使用配對血漿濾過吸附(CPFA)聯合高容量血液濾過(HVHF)治療我院收治的老年SAP患者，療效顯著。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇我院2012年1月至2014年1月收治的60例老年SAP患者，均符合《重癥胰腺炎診斷治療草案》中SAP的診斷標準〔5〕，且經B超、CT等檢查確診。其中男45例，女15例;年齡65～76〔平均(67.8±4.5)〕歲;急性生理及慢性健康狀況(APACHE)評分(18.9±3.1)分;患者均表現出急性劇烈上腹痛、高熱、惡心嘔吐同時伴有血清淀粉酶明顯升高等癥狀。本研究經醫學倫理委員會批準，且所有患者均簽署知情同意書，按隨機數字表法平均分為研究組及對照組。其中研究組男23例，女7例;年齡65～75〔平均(68.1±4.3)〕歲。對照組男22例，女8例，年齡65～76〔平均(67.4±4.8)〕歲。兩組患者性別、年齡及臨床癥狀等方面比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2治療方法兩組患者入院后均要求禁食，同時給予解痙、抗感染、胃腸減壓、抑制胰腺外分泌、補液防休克、營養支持及保持水及電解質平衡等對癥治療。研究組在此基礎上給予CPFA聯合HVHF治療，將IQ機(日本旭化成公司)與Fresenius CRRT機(Fresenius公司)串聯，IQ機使用免疫吸附模式，Fresenius CRRT機使用CVVH模式。同時血漿分離器及血濾器分別使用Fresenius公司生產的P2S及AV-600，吸附器使用珠海麗珠醫用生物材料公司生產的HA 330-I一次性無菌血液灌流器。血漿分離器將動脈引血分離出的血漿送入HA330吸附后流人靜脈端空氣收集器，與血細胞混合后入AV-600濾器進行HVHF治療。治療前6 h血流速度控制為150 ml/min，血漿分離速度控制為20～30 ml/min，置換液速度控制為3 000 ml/h。6 h后置撤除血漿分離器、灌流器及IQ機，并將血流量調至180～200 ml/min，置換液流量4 L/h，行HVHF治療，連續治療18 h，1次/d，連續治療7 d。后依據患者具體血液凈化程度可停止凈化或改為CVVH治療，置換液用port配方，將5％葡萄糖、生理鹽水各1 000 ml+普通肝40 mg預沖30 min抗凝，每12 h更換一次濾器。對照組在常規對癥治療基礎上僅給予HVHF治療治療，治療方法同研究組。

1.3觀察指標于治療前及治療7 d采用動態APACHEⅡ法對患者病情進行評分〔6〕，并取動脈端血2 ml，檢測血常規、肝腎功能、電解質及生命體征如平均動脈壓(MAP)、心率(HR)及血氧飽和度(SpO2)，使用放射免疫法(檢測劑盒由北京中山生物技術公司提供)及酶聯吸附法測定患者血漿炎性因子IL-6、IL-8、IL-10、腫瘤壞死因子(TNF) -α及CRP、白細胞計數(WBC)等。同時記錄患者住院時間以及治療過程中膜過敏反應、栓塞、出血等透析相關并發癥發生情況。

1.4統計學處理應用SPSS13.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2　結果

2.1兩組患者治療前后病情及生命體征變化比較兩組治療前APACHEⅡ評分、MAP、HR、SPO2比較差異無統計學意義(P＞0.05) ;研究組治療7 d后APACHEⅡ評分較治療前明顯降低，且低于對照組(P＜0.05) ;研究組治療后MAP、HR及SpO2水平較治療前明顯改善，且改善程度明顯優于對照組(P＜0.05)，見表1。

2.2兩組患者治療前后血漿炎癥因子水平變化比較兩組患者治療前IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α、CPR水平比較差異無統計學意義(P＞0.05) ;研究組治療后IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α、CPR水平及WBC較治療前明顯改善，且改善程度明顯優于對照組(P＜0.05)，見表2。

表1　兩組治療前后病情及生命體征變化比較(n=30，±s)

表1　兩組治療前后病情及生命體征變化比較(n=30，±s)

與治療前比較: 1) P＜0.05;與對照組比較: 2) P＜0.05;下表同

組別　時間　APACHEⅡ評分MAP (mmHg) HR(次/min) SPO2(％)研究組治療前　19.0±3.1　 70.2±7.9　 118.3±12.1 83.2±12.9治療后　8.7±1.51) 2)99.8±9.21) 2)83.9±9.81) 2)98.1±11.91) 2)對照組治療前　18.8±2.9　 71.0±7.8　 119.0±11.9 82.9±12.0治療后　13.1±1.9　 90.3±8.9　 98.7±10.0　 90.4±11.9

表2　兩組患者治療前后血漿炎癥因子水平比較(n=30，±s)

表2　兩組患者治療前后血漿炎癥因子水平比較(n=30，±s)

組別　　時間　CRP(mg/L)　 WBC(×109/L)　 IL-6(ng/ml)　IL-8(ng/ml)　IL-10(ng/ml)　 TNF-α(ng/ml)研究組　治療前　230.2±32.4　17.0±3.4　87.0±9.1　95.0±8.4　30.2±6.0　40.3±8.0治療后　170.8±29.81) 2)　8.5±1.91) 2)　28.7±8.41) 2)　35.5±6.11) 2)　80.3±7.51) 2)　20.1±6.21) 2)對照組　治療前　229.8±32.5　16.9±3.2　86.7±8.9　94.4±8.6　29.8±6.2　40.2±7.8治療后　210.3±30.1　11.2±2.1　45.3±7.9　52.4±7.2　65.4±6.5　32.4±6.7

2.3兩組患者住院時間及治療過程中不良反應情況比較治療組住院時間〔(17.5±3.2) d〕短于對照組〔(21.5±2.8) d〕(P＜0.05) ;兩組患者治療插管順利，均未出現凝血、過敏、栓塞及血小板減少等不良反應，患者治療耐受性較好。

3　討論

SAP患者病因復雜，由于缺氧、休克及胰源性毒素的作用往往引發腎臟衰竭等嚴重器官功能受損，同時由于胰腺中產生的胰蛋白酶進入血液循環，作用于不同細胞釋放大量血管活性物質，造成胰腺組織壞死、炎癥反應及血管張力改變等損傷，其產生的大量炎性介質可促成全身炎癥反應綜合征〔5，6〕。其中炎癥因子通過微血管擴張，引起微循環障礙，進一步造成溶酶體膜、線粒體膜受損，從而使患者呼吸功能受損，最終導致全身炎癥反應和多臟器功能衰竭，患者病死率超過50％〔7〕。研究顯示，SAP的發生與發展與炎癥因子的產生及其級聯瀑布效應密切相關，炎性因子IL-6為重要的急性反應期炎癥介質，可直接激活血管內皮細胞及炎性細胞，誘導急性時相蛋白的合成，進一步級聯催化炎性反應，造成組織細胞損傷〔8〕。IL-8可能為SAP患者血清最早產生的炎癥介質，其作用為促進中性粒細胞脫顆粒釋放大量活性酶，加重胰腺炎癥〔9〕。另外，TNF-α能刺激中性粒細胞，使其產生IL-6和IL-8，同時產生眾多嚴重敗血癥中的有害物質，導致各種并發癥的發生〔10〕。因此，對血漿中炎性因子進行濾過吸附是阻斷SAP發展的關鍵。

傳統連續性靜脈血液濾過(CVVH)主要通過濾過和吸附機制維持和控制患者體內液體平衡，形成穩定機體內環境，同時通過吸附作用清除炎性介質，但濾過膜的有限飽和度限制了其對炎癥因子的進一步清除，且不能有效清除TNF-α〔11〕。HVHF置換量＞3 L/h，具有很強的對流和吸附作用，更能有效清除炎性介質，下調炎性反應，通過體位調節可降低體溫，降低氧耗量，為營養支持治療創造有利條件〔12〕。CPFA治療方式，不僅具有血液凈化治療的多種功能，同時強化了吸附機制，串聯血漿置換技術，通過活性炭吸附劑非選擇性清除患者血漿中的炎性介質，恢復患者細胞免疫功能〔2〕。另外，CPFA可有效改善患者血流動力學及內環境，同時改善患者肺功能〔13〕。本研究結果表明，聯合治療較僅使用HVHF治療可更有效改善患者生命體征及病情。另外，CPFA聯合HVHF治療SPA可有效阻斷患者炎癥反應進展，提高治愈率，該結果與臨床相關研究報道一致〔14〕。此外，CPFA聯合HVHF治療SAP患者恢復快，在一定程度上減輕患者治療費用，且安全性高。

4　參考文獻

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〔2015-01-22修回〕

(編輯李相軍/滕欣航)

通訊作者:宋展(1967-)，男，碩士，主任醫師，主要從事胃腸道腫瘤、普外科危重癥方面的研究。

〔中圖分類號〕R576

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2015) 16-4589-03;

doi:10.3969/j.issn.1005-9202.2015.16.078