胸腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)對(duì)食管癌患者術(shù)后肺功能、炎癥因子水平的影響

曾新敏++++++王暉++++++章志龍++++++胡火利++++++徐興華++++++陳華

[摘要]目的 探討胸腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)對(duì)食管癌患者術(shù)后肺功能、炎癥因子水平的影響。方法 將2012年8月～2015年12月于我院確診為食管癌行手術(shù)治療的90例患者納入研究，依據(jù)手術(shù)方案分為傳統(tǒng)開(kāi)胸術(shù)組（n=44）及胸腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)組（n=46）。觀察兩組患者術(shù)前及術(shù)后30 d用力肺活量占預(yù)計(jì)值比例（FEV%）、第一秒用力呼氣量占預(yù)計(jì)值比例（FEV1%）、用力呼氣量占預(yù)計(jì)值比例（FVC%）等指標(biāo)改善情況，觀察兩組術(shù)后第1天及第7天時(shí)TNF-α、IL-8、IL-6等炎癥因子變化情況。結(jié)果 術(shù)后30 d，傳統(tǒng)開(kāi)胸組FEV%、FEV1%、FVC%水平分別為（72.16±8.42）%、（70.47±6.32）%、（68.05±7.62）%，胸腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)組則分別為（76.43±5.35）%、（76.78±5.35）%、（73.25±6.48）%，兩組FEV%、FEV1%、FVC%較術(shù)前均下降，但胸腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)組改善更顯著（P<0.05）；術(shù)后第7天傳統(tǒng)開(kāi)胸組TNF-α、IL-8、IL-6水平分別為（3.88±0.49）、（3.37±0.76）、（2.58±0.53）ng/ml，胸腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)組則分別為（2.23±0.28）、（2.34±0.51）、（1.91±0.27）ng/ml，兩組TNF-α、IL-8、IL-6術(shù)后第1天均降低，但胸腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)組改善更顯著（P<0.05）。結(jié)論 胸腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)胸術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小的優(yōu)勢(shì)，可更好地預(yù)防肺功能損傷，值得推廣。

[關(guān)鍵詞]胸腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)；傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)；食管癌；肺功能；炎癥因子

[中圖分類(lèi)號(hào)] R735.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2016）10（b）-0079-04

[Abstract]Objective To investigate the effect of minimally invasive laparoscopic surgery and traditional thoracotomy on pulmonary function and inflammatory factors after operation in patients with esophageal cancer.Methods Patients with esophageal cancer diagnosed and underwent surgical treatment in our hospital from August 2012 to December 2015 were enrolled in the study and divided into conventional thoracotomy group （n=44） and laparoscopic minimally invasive surgery group （n=46） according to the operation plan.Improvement of forced vital capacity accounted for the proportion of expected value （FEV%），forced expiratory volume in the first second proportion of expected value （FEV1%），forced expiratory volume accounted for the proportion of expected value （FVC%） preoperative and postoperative 30 days were compared，TNF-α，IL-8 and IL-6 levels of inflammatory cytokine on the first day and on the seventh day were observed.Results The level of FEV%、FEV1%、FEV% postoperative 30 d in the conventional thoracotomy group was （72.16±8.42）%，（70.47±6.32）%，（68.05±7.62）% respectively，and （76.43±5.35）%，（76.78±5.35）%，（73.25±6.48）% respectively in the laparoscopic minimally invasive surgery group，F(xiàn)EV%，F(xiàn)EV1%，F(xiàn)VC% of two groups were all decreased，but the improvement of laparoscopic minimally invasive surgery was more significant （P<0.05）.The level of TNF-α，IL-8，IL-6 on the seventh day in the conventional thoracotomy group was （3.88±0.49），（3.37±0.76），（2.58±0.53）ng/ml respectively，（2.23±0.28），（2.34±0.51），（1.91±0.27）ng/ml respectively in the laparoscopic minimally invasive surgery group，TNF-α，IL-8，IL-6 of two groups were all decreased than that on the first day，but the improvement of the laparoscopic minimally invasive surgery group was more significant （P<0.05）.Conclusion Compared with conventional thoracotomy，laparoscopic minimally invasive surgery has advantages of less trauma，better prevention of lung function，and it is worth popularizing.

[Key words]Minimally invasive laparoscopic surgery；Traditional thoracotomy；Esophageal cancer；Lung function；Inflammatory factors

食管癌是常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，發(fā)病率達(dá)6.45%，在所有惡性腫瘤中排名第5位，具有較高的死亡率[1]。對(duì)于癌癥早期患者而言，手術(shù)是主要的治療方案，傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)雖能切除病灶，提高患者生存率，但存在創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢的弊端。近年來(lái)，隨著手術(shù)方案的不斷優(yōu)化，胸腹腔鏡微創(chuàng)術(shù)的應(yīng)用日漸普遍。胸腹腔鏡微創(chuàng)術(shù)不但具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點(diǎn)，且可取得不低于傳統(tǒng)開(kāi)胸術(shù)的療效，已逐漸成為食管癌治療的首選[2-3]，尤其對(duì)于早期食管癌常進(jìn)行內(nèi)鏡下切除治療[4]。肺部并發(fā)癥的預(yù)防一直是胸腔手術(shù)后臨床研究的熱點(diǎn)，而手術(shù)誘發(fā)的炎癥反應(yīng)是其最重要的因素，本文對(duì)兩種手術(shù)方案的療效差異進(jìn)行較深入的探討。

1資料與方法

1.1一般資料

將2012年8月～2015年12月于我院確診為食管癌并行手術(shù)治療的90例患者納入研究，依據(jù)手術(shù)方案進(jìn)行分組。傳統(tǒng)開(kāi)胸術(shù)組（n=44）中，男25例，女19例；年齡46～76歲，平均（61.75±9.63）歲；發(fā)病部位：食管上段11例，中段24例，下段9例；術(shù)后病理：腺癌30例，鱗癌14例；分期：Ⅰ期13例，Ⅱa期21例，Ⅱb期10例。胸腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)組（n=46）中，男性26例，女性20例；年齡48～77歲，平均（60.86±9.37）歲；發(fā)病部位：食管上段12例，中段25例，下段9例；術(shù)后病理：腺癌31例，鱗癌15例；分期：Ⅰ期12例，Ⅱa期23例，Ⅱb期11例。兩組年齡、性別、發(fā)病部位、病理類(lèi)型等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)及腫瘤分期標(biāo)準(zhǔn)參照《臨床腫瘤內(nèi)科手冊(cè)》[5]，可見(jiàn)進(jìn)食受限、惡心嘔吐，肺部CT檢查可提示占位，均行病理確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，均為初診且要求手術(shù)治療并知情同意者；②肝腎功能正常，且均經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)審核通過(guò)者；③KPS評(píng)分≥60者；④病理分期為Ⅰ～Ⅱb期者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②以往已行化療或手術(shù)治療者；③嚴(yán)重精神病不配合者；④隨訪時(shí)未遵醫(yī)囑退出研究者；⑤孕婦等不便納入者。

1.2治療方法

1.2.1胸腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)組 采用胸腔鏡行上腹、右胸及左頸三切口食管癌根治術(shù)治療，采用復(fù)合麻醉，單腔氣管插管雙肺通氣，患者取半俯臥位，放置10 mm Trocar于右側(cè)第7肋間腋中線，注入CO2建立人工氣胸，使右肺處于塌陷狀態(tài)，將縱隔充分暴露，分別于腋后線第3及第5肋間、肩腳線第8肋間放置10 mm Trocar，將其作為操作孔。均行擴(kuò)大縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，常規(guī)清掃隆突下淋巴結(jié)、食管旁、喉返神經(jīng)旁及上縱隔處淋巴結(jié)。胸部操作：先將縱隔胸膜打開(kāi)進(jìn)行探查，切除食管腫瘤，食管暫不做游離處理，將右喉返神經(jīng)充分分離暴露，對(duì)右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)進(jìn)行充分清除處理。自食管的正常部位開(kāi)始，將食管及附近淋巴結(jié)進(jìn)行整塊游離，下至膈肌裂孔，上至胸廓入口，直徑<3 mm者以電鉤將食管固有動(dòng)脈切斷，>3 mm者用超聲刀離斷，常規(guī)切斷奇靜脈弓，并避免胸導(dǎo)管損傷。向右牽引游離的食管，清掃雙側(cè)主支氣管旁及隆突下淋巴結(jié)，避免支氣管損傷。向前方牽拉氣管，將主動(dòng)脈弓與氣管左側(cè)間區(qū)域充分顯露，并對(duì)左喉返神經(jīng)周?chē)牧馨徒Y(jié)進(jìn)行清除。最后，放置縱隔引流管于第8肋間，經(jīng)觀察孔放置胸腔引流管。頸部及腹部操作：囑患者改為平臥，游離胃，清掃胃小彎側(cè)、腹腔動(dòng)脈旁、胃左、肝總淋巴結(jié)后，制作管狀胃，通過(guò)胸骨后或后縱隔食管床途徑，提拉管狀胃至頸部，行食管胃端側(cè)吻合術(shù)常規(guī)放置引流管，行空腸造瘺術(shù)，并留置造瘺管[6]。1.2.2傳統(tǒng)開(kāi)胸術(shù)組 采用常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)。術(shù)后處理：密切觀察病情，術(shù)后第2天通過(guò)造屢管將流質(zhì)食物注入胃部，第7天開(kāi)始逐漸過(guò)渡半流質(zhì)飲食，若患者進(jìn)半流質(zhì)食物順利且無(wú)不適即可同意出院。為保證手術(shù)順利進(jìn)行，減少誤差，均由我院經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)師操作，至少具備一名以上副主任或主任醫(yī)師。

1.3觀察指標(biāo)

觀察兩組患者術(shù)前及術(shù)后30 d FEV%、FEV1%、FVC%等肺功能指標(biāo)改善情況，采用Cosmed肺功能儀檢測(cè)；觀察兩組患者術(shù)后第1天及第7天時(shí)TNF-α、IL-6、IL-8等炎癥因子水平的變化情況。TNF-α、IL-6、IL-8等指標(biāo)用ELISA方法檢測(cè)，試劑盒由南京建成生物工程研究所提供。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者肺功能改善情況的比較

兩組治療前后組內(nèi)肺功能指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者治療前肺功能指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，F(xiàn)EV、FEV1、FVC等指標(biāo)均降低，但胸腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)組降幅低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者炎癥因子的比較

兩組患者術(shù)后第1天時(shí)炎癥因子比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后，傳統(tǒng)開(kāi)胸術(shù)組患者IL-6、TNF-α、IL-8等指標(biāo)均降低，但胸腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)組改善更顯著（P<0.05）（表2）。

3討論

近年來(lái)，隨著飲食習(xí)慣及生活環(huán)境等因素的改變，食管癌的發(fā)病率呈逐漸升高趨勢(shì)，已成為胸外科常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，被WHO列為威脅群眾健康的重要因素[7]。傳統(tǒng)食管癌根治性切除術(shù)曾是本病主要的治療方式，但創(chuàng)傷大，可引起術(shù)后劇烈疼痛[8]。正常情況下，肺功能好壞與胸廓完整性、氣道暢通度、肺組織血流灌注情況、呼吸肌是否健好、胸廓與肺組織順應(yīng)性等因素均關(guān)系密切[9]。傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)過(guò)程中由于胸腔臟器長(zhǎng)時(shí)間暴露，加之消化道重構(gòu)過(guò)程中側(cè)肺和肺門(mén)遭受挫傷、擠壓，導(dǎo)致肺部并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著增高，嚴(yán)重?fù)p傷肺功能及循環(huán)功能[10]。研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)開(kāi)胸切除術(shù)后患者的肺功能可降低20%，而此與手術(shù)引起的炎癥反應(yīng)關(guān)系密切，如何減少手術(shù)對(duì)肺功能的影響是急需解決的問(wèn)題[11]。隨著食管外科微創(chuàng)技術(shù)的不斷優(yōu)化，胸腹腔鏡憑借其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、對(duì)肺功能影響小的優(yōu)勢(shì)受到了臨床醫(yī)師的青睞[12]。胸腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)還可最大程度保留胸廓及肺部的完整性，有效預(yù)防肺功能損傷。膈肌和胸壁肌群的完整性也與肺功能關(guān)系密切，膈肌負(fù)責(zé)50%～60%的吸氣作用，在機(jī)體所有呼吸肌中占據(jù)著核心地位。傳統(tǒng)開(kāi)胸術(shù)不可避免地破壞了膈肌的完整性，如果同側(cè)肋弓受損，可使肺功能降低更顯著，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[13-14]。胸腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)對(duì)膈肌及胸壁肌群均損傷較小，且由于術(shù)中胸腔暴露時(shí)間短，顯著減輕了術(shù)后粘連程度，有利于肺功能的恢復(fù)。

炎癥因子水平與組織創(chuàng)傷的關(guān)系已得到多項(xiàng)研究證實(shí)，炎癥因子水平的表達(dá)情況往往與病情呈負(fù)相關(guān)[15]。其中TNF-α在炎癥因子網(wǎng)絡(luò)中起著關(guān)鍵作用，可激活炎癥細(xì)胞釋放炎癥因子，釋放更多氧自由基；IL-8及IL-6是機(jī)體重要的促炎癥指標(biāo)，在機(jī)體存在炎癥反應(yīng)時(shí)可顯著升高。炎癥因子水平若持續(xù)升高，可引起血管內(nèi)皮損傷誘發(fā)血栓，還可攻擊肺臟、心臟等重要臟器而引起功能受限，最終引起全身炎癥反應(yīng)綜合征危及生命[16-17]。本研究胸腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)組采用胸腹腔鏡微創(chuàng)術(shù)治療，兩組患者術(shù)后第7天時(shí)IL-6、TNF-α、IL-8等指標(biāo)水平均降低，表明炎癥反應(yīng)整體處于好轉(zhuǎn)趨勢(shì)；組間比較顯示，胸腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)改善更顯著。肺功能變化情況方面，兩組患者術(shù)后肺功能均不同程度地降低，與李志龍等[18]的研究結(jié)果相一致，證實(shí)了手術(shù)對(duì)于肺功能的影響。但結(jié)果顯示，胸腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)組患者術(shù)后各項(xiàng)肺功能指標(biāo)降幅低于傳統(tǒng)開(kāi)胸術(shù)組，表明該治療方案可有效預(yù)防肺功能降低。

綜上，筆者認(rèn)為胸腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療方案效果顯著，可作為此類(lèi)患者的常規(guī)治療手段。由于胸腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)可能存在腫瘤完整切除率偏低的可能，日后的研究可對(duì)患者進(jìn)行隨訪，比較兩組食管癌遠(yuǎn)期生存率差異以更好地評(píng)價(jià)療效。

[參考文獻(xiàn)]

[1]赫捷，邵康.中國(guó)食管癌流行病學(xué)現(xiàn)狀、診療現(xiàn)狀及未來(lái)對(duì)策[J].中國(guó)癌癥雜志，2011，21（7）：501-504.

[2]王海，汪金劍.全胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡食管癌切除及胸、腹腔淋巴結(jié)清掃手術(shù)治療食管癌的可行性及安全性分析[J].臨床外科雜志，2015，23（3）：238-240.

[3]鄭浩勝，傅俊惠，杜澤森，等.食管微創(chuàng)解剖特點(diǎn)在食管癌三野清掃中的應(yīng)用[J].中華胃腸外科雜志，2013，16（9）：853-855.

[4]王利，文黎明.食管癌內(nèi)鏡下診治進(jìn)展[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2016， 16（5）：638-640.

[5]孫燕，石遠(yuǎn)凱.臨床腫瘤內(nèi)科手冊(cè)[M].5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：476-491.

[6]李剛，劉衡，譚光忠.腹腔鏡輔助Ivor Lewis食管癌根治術(shù)治療110例食管癌[J].重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（29）：3547-3548.

[7]許建功，蔡瑞君，王禹冰，等.胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡食管癌根治術(shù)學(xué)習(xí)曲線研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2012，15（6）：631-634.

[8]陳保富，孔敏，朱成楚，等.胸腹腔鏡下食管癌手術(shù)對(duì)患者術(shù)后早期肺功能的影響[J].中華外科雜志，2012，7（50）：1805-1806.

[9]Ha D，Choi H，Zell K，et al.Association of impaired heart rate recovery with cardiopulmonary complications after lung cancer resection surgery [J].J Thorac Cardiovasc Surg，2015， 149（4）：1168-1173.

[10]饒新輝，劉漢云，梁錦崧，等.胸腹腔鏡聯(lián)合用于食管癌微創(chuàng)手術(shù)的可行性及對(duì)肺功能的影響[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，21（9）：1232-1234.

[11]仲崇浩，張思泉，史宏?duì)N，等.胸腔鏡食管癌根治術(shù)與三切口食管癌根治術(shù)臨床診治分析[J].中華實(shí)驗(yàn)外科雜志，2015，32（12）：3112.

[12]管宏俊，陳云琦，孫長(zhǎng)鵬，等.電視胸腔鏡食管癌切除術(shù)的療效分析[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2014，21（2）：156-157.

[13]Cao C，Manganas C，Ang SC，et al.Video-assisted thoracic surgery versus open thoracotomy for non-small cell lung cancer：a meta-analysis of propensity score-matched patients[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg，2013，16（3）：244-249.

[14]申文明，林琪，岑浩鋒，等.不同手術(shù)方法治療食管癌的療效比較及對(duì)肺功能的影響[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2014，52（8）：28-30.

[15]莫家偉.胸腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)與開(kāi)放手術(shù)對(duì)食管癌患者術(shù)后早期肺功能的影響[J].河北醫(yī)藥，2013，35（12）：1806-1808.

[16]楊博，白傳明，肖連波，等.對(duì)比微創(chuàng)食管癌切除術(shù)與傳統(tǒng)食管胃胸內(nèi)吻合術(shù)對(duì)食管癌患者肺功能及炎癥細(xì)胞因子的影響[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2015，24（6）：720-723.

[17]翁賢武，梁誠(chéng)之，林培鋒，等.胸腔鏡下行食管癌根治與傳統(tǒng)食管癌根治術(shù)的療效比較分析[J].浙江創(chuàng)傷外科，2016，21（1）：61-62.

[18]李志龍，王一心，臧建洲.不同食管癌根治術(shù)對(duì)患者術(shù)后肺功能及炎性因子水平的影響[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2016， 13（6）：746-749.