右美托咪定聯(lián)合表面麻醉在小兒支氣管異物取出術(shù)中的應(yīng)用

歐陽愛平++++++劉詩文++++++李優(yōu)春++++++李莉++++++黃毅生++++++李以平++++++郭麗麗

[摘要]目的 評(píng)價(jià)右美托咪定聯(lián)合表面麻醉用于小兒支氣管異物取出術(shù)的效果。方法 選取本院2015年1月～2016年8月接收的90例擬行硬質(zhì)支氣管鏡檢查術(shù)患兒，將其隨機(jī)分為3組：右美托咪定+丙泊酚+表面麻醉組（D組）、單純表面麻醉組（T組）、瑞芬太尼+丙泊酚+表面麻醉（R組），每組30例。所有患兒吸入七氟醚誘導(dǎo)后表面麻醉（利多卡因2 mg/kg）。D組持續(xù)靜脈泵注丙泊酚0.15 mg/（kg·min）并靜脈泵注右美托咪定4 μg/kg負(fù)荷劑量（10 min），繼以4 μg/（kg·h）持繼泵注直至手術(shù)結(jié)束，持續(xù)吸入七氟醚至手術(shù)開始前；R組持繼靜脈泵注丙泊酚0.10 mg/（kg·min）+瑞芬太尼0.1 μg/（kg·min）直至手術(shù)結(jié)束；T組于表面麻醉后持續(xù)面罩吸入七氟醚15 min。整個(gè)麻醉過程所有患者均保留自主呼吸。記錄吸入麻醉前（T0），表面麻醉后15 min（T1），支氣管鏡置入后1 min（T2）、置入后5 min（T3）的心率（HR）、呼吸頻率（RR）、脈搏氧飽和度（SpO2）、平均動(dòng)脈壓（MAP）；觀察記錄麻醉用藥后及支氣管鏡檢過程中、手術(shù)后不良反應(yīng)及麻醉處理等情況。結(jié)果 D組與T組、R組比較，HR、RR、MAP總體變化相對(duì)更穩(wěn)定，SpO2不如T組穩(wěn)定，但吸氧后可維持在可接受范圍內(nèi)；其惡心、嗆咳、屏氣、躁動(dòng)、呼吸抑制、喉痙攣、支氣管痙攣不良反應(yīng)相對(duì)較少，易出現(xiàn)心動(dòng)過緩，但可用阿托品預(yù)防糾正。結(jié)論 右美托咪定聯(lián)合表面麻醉用于小兒支氣管異物取出術(shù)時(shí)是一種安全可行的小兒支氣管異物取出術(shù)麻醉方法。

[關(guān)鍵詞]右美托咪定；小兒麻醉；硬質(zhì)支氣管鏡檢查術(shù)；氣道異物；瑞芬太尼；丙泊酚

[中圖分類號(hào)] R726.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2016）10（b）-0097-04

[Abstract]Objective To evaluate the effect of Dexmedetomidine combined with topical anesthesia used for airway foreign body removal in children.Methods Ninety pediatric patients undergoing rigid bronchoscopy examination received by our hospital from January 2015 to August 2016 were selected and randomly divided into three groups：Dexmedetomidine+Propofol+topical anesthesia group （group D），simple topical anesthesia group （group T） and Remifentanil+Propofol+topical anesthesia group （group R），and there were 30 cases in each group.All patients inhaled Sevoflurane for anesthesia induction and then given topical anesthesia （Lidocaine of 2 mg/kg）.In group D，Propofol of 0.15 mg/（kg·min） for continuous intravenous infusion and Dexmedetomidine of 4 μg/（kg·h） for intravenous infusion for loading dose，and then 4 μg （kg·min） were continuously infusion until the end of surgery，the patients inhaled Sevoflurane until before surgery.In group R，Propofol of 0.10 mg/（kg·min） for intravenous infusion and Remifentanil of 0.1 μg/（kg·min） were administered until the end of surgery.In group T，the patients given Sevoflurane for continuous mask inhalation for 15 minutes.In the whole process of anesthesia，all patients kept their own breathin.HR，RR，SpO2，MAP were recorded at four time point：before inhalation anesthesia （T0），at 15 min after topical anesthesia （T1），at 1 and 5 min after inserting bronchoscope （T2，T3）.Adverse reaction after anesthesia，in the process of bronchoscopy and after operation，and anesthesia handle and so on. Results Compared with group R and T，HR，RR and MAP was more stable in group D，SpO2 is not as stable as group T，but it could be acceptable level after inhaling of oxygen.Compared with group R and T，the complications such as nausea，cough，holding breath，respiratory depression，laryngospasm，bronchospasm and restlessness throughout the procedure was less in group D.The occurrence rate of bradycardia is higher in group D，but it can be prevention and treatment by Atropine injection.Conclusion Dexmedetomidine combined with topical anesthesia used for airway foreign body removal in children is a safe and feasible method.

[Key words] Dexmedetomidine；Pediatric anesthesia；Rigid bronchoscopy；Airway foreign body；Remifentanil；Propofol

支氣管鏡有硬質(zhì)金屬支氣管鏡和軟質(zhì)纖維支氣管鏡兩種，雖然目前金屬支氣管鏡檢查已多為纖維支氣管鏡所取代，但它仍然保留用于小兒氣管內(nèi)異物取出，插入氣管擴(kuò)張器以及氣道內(nèi)腫瘤切除術(shù)等手術(shù)，與纖維支氣管鏡不同，金屬支氣管鏡可產(chǎn)生劇烈的黏膜刺激，壓迫周圍軟組織，并需要頸椎盡量向后伸展，因此常需在全身麻醉下進(jìn)行，在小兒尤其如此[1]。一般來講，若異物在主氣管宜保留自主呼吸[2]，若異物在支氣管則可采用正壓控制通氣。

小兒氣管內(nèi)異物本身就存在一定的呼吸困難及缺氧癥狀，如何保證麻醉及手術(shù)過程中的充足供氧及減少手術(shù)期間的躁動(dòng)，預(yù)防并降低喉、支氣管痙攣發(fā)生率是麻醉管理的關(guān)鍵之處，若能使患者在支氣管鏡檢查術(shù)中既處于安靜又不會(huì)產(chǎn)生缺氧的自主呼吸狀態(tài)，那么就可避免硬質(zhì)支氣管鏡檢查中的大多數(shù)相關(guān)并發(fā)癥。目前國內(nèi)外流行方法是使用七氟醚麻醉誘導(dǎo)，丙泊酚和瑞芬太尼聯(lián)合靜脈泵注+表面麻醉維持麻醉。最近有文獻(xiàn)報(bào)道，丙泊酚和右美托咪定聯(lián)合靜脈泵注+表面麻醉維持麻醉較上述方法有更明顯的降呼吸抑制發(fā)生優(yōu)勢，同時(shí)其他相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率也較低，只是術(shù)后停留在復(fù)蘇室的時(shí)間稍久[3-4]，但其小兒例數(shù)僅有3例，屬于經(jīng)驗(yàn)報(bào)道，缺乏對(duì)照研究，為此設(shè)計(jì)本實(shí)驗(yàn)，采用隨機(jī)對(duì)照研究論證其可行性、安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取本院2015年1月～2016年8月接收的90例擬行硬質(zhì)支氣管鏡檢查術(shù)患兒，性別不限，年齡1～4歲，體重8～23 kg，ASA分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)，無嚴(yán)重心、腦血管及內(nèi)分泌疾病，手術(shù)時(shí)間5～15 min，按擬收入的順序編號(hào)并采用隨機(jī)數(shù)字表將其隨機(jī)分作3組：右美托咪定+丙泊酚+表面麻醉組（D組）、單純表面麻醉組（T組）、瑞芬太尼+丙泊酚+表面麻醉（R組），每組30例。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn)

①年齡>4歲；②有嚴(yán)重心、腦血管及內(nèi)分泌疾病；③手術(shù)時(shí)間 <5 min。

1.3 麻醉方法與監(jiān)測

患者入室后連接心電監(jiān)護(hù)儀常規(guī)監(jiān)測血壓、心率（HR）、呼吸頻率（RR）、脈搏氧飽和度（SpO2）、心電圖，準(zhǔn)備好麻醉機(jī)、喉鏡、氣管道管等全麻及插管用具，開放靜脈通道輸注復(fù)方氯化鈉液，經(jīng)面罩吸入七氟醚誘導(dǎo)，3組均在吸入七氟醚5 min（前3分鐘揮發(fā)罐開至8%，氧流量8 L/min，后2分鐘揮發(fā)罐開至3%，氧流量3 L/min）后在喉鏡輔助下用2%利多卡因在舌根部、咽喉部、聲門下噴霧3次，作舌根部、咽喉部、氣管內(nèi)的表面麻醉。D組將鹽酸右美托咪定注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）200 μg用0.9%氯化鈉稀釋至50 ml，即濃度為4 μg/ml，以微量注射泵恒速按4 μg/kg于表面麻醉后10 min內(nèi)緩慢靜脈注射完畢，在泵注右美托咪定負(fù)荷劑量期間及其后5分鐘內(nèi)繼續(xù)吸入七氟醚（揮發(fā)罐開至3%，氧流量3 L/min），其后泵注速度調(diào)整為4 μg/（kg·h）直至手術(shù)結(jié)束，同時(shí)在表面麻醉后立即靜脈泵注丙泊酚0.15 mg/（kg·min）直至手術(shù)結(jié)束；T組于表面麻醉后繼續(xù)吸入七氟醚（揮發(fā)罐開至3%，氧流量3 L/min ）15 min；R組表面麻醉后立即予丙泊酚0.10 mg/（kg·min）、瑞芬太尼0.1 μg/（kg·min）靜脈泵注直至手術(shù)結(jié)束，3組患者均于表面麻醉15 min后開始手術(shù)。以上3組患者的表面麻醉操作均由具有豐富經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師執(zhí)行，3組患者在術(shù)前或術(shù)中若SpO2下降至90%以上則暫不吸氧，若SpO2下降至90%以下則經(jīng)面罩加壓給氧或經(jīng)硬質(zhì)金屬支氣管鏡的給氧側(cè)孔吸氧（6 L/min），T組手術(shù)時(shí)間>5 min時(shí)可再次吸入七氟醚5 min（前3分鐘揮發(fā)罐開至8%，氧流量8 L/min，后2 min揮發(fā)罐開至3%，氧流量3 L/min）再行手術(shù)。D組、R組在吸入麻醉誘導(dǎo)過程中及其后出現(xiàn)心率<90次/min時(shí)給予阿托品0.1 mg/kg靜脈注射。

1.4觀察指標(biāo)

記錄吸入麻醉前（T0），表面麻醉后15 min（T1），支氣管鏡置入后1 min（T2）、置入后5 min（T3）的MAP、HR、SpO2、RR。觀察記錄麻醉用藥后、支氣管鏡檢過程中、手術(shù)后嗆咳、惡心、躁動(dòng)、屏氣、呼吸抑制（除外喉痙攣、屏氣時(shí)不吸氧SpO2<90%）、喉痙攣、支氣管痙攣、心動(dòng)過速（HR>150次/min）、心動(dòng)過緩（HR<90次/min）情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，組內(nèi)比較采用自身配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用列聯(lián)表資料分析χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

HR、RR、SpO2、MAP 在T0時(shí)，3組兩兩比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），T1時(shí)T組、D組的HR、RR比R組更快（P<0.05），T2、T3時(shí)比較，T組>D組>R組（P<0.05）。T1時(shí)T組、D組的SpO2比R組更高（P<0.05），T2時(shí)數(shù)值3組兩兩比較，T組>D組>R組（P<0.05），T3時(shí)數(shù)值T組>D組、R組（P<0.05）。T1、T2時(shí)的MAP，T組>D組、R組（P<0.05），T3時(shí)，T組>D組>R組（P<0.05）（表1）。患兒麻醉過程中及術(shù)中、術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率的比較見表2。T組與D組比較，嗆咳、惡心、躁動(dòng)、屏氣、心動(dòng)過速發(fā)生率更高（P<0.05），呼吸抑制、心動(dòng)過緩發(fā)生率更低（P<0.05）；T組與R組比較，嗆咳、惡心、躁動(dòng)、屏氣、心動(dòng)過速、喉痙攣發(fā)生率更高（P<0.05），呼吸抑制、心動(dòng)過緩發(fā)生率更低（P<0.05），D組與R組比較， 呼吸抑制發(fā)生率更低（P<0.05）、心動(dòng)過緩發(fā)生率更高（P<0.05）。

3討論

氣管異物是4歲以下小兒一類常見又兇險(xiǎn)的急癥，手術(shù)中插入硬質(zhì)支氣管鏡對(duì)喉頭和氣管黏膜的刺激很大。如果麻醉偏淺很容易引起躁動(dòng)、嗆咳、屏氣、氣道痙攣等并發(fā)癥導(dǎo)致缺氧[5]，但麻醉過深同樣可因呼吸抑制而導(dǎo)致缺氧，因此保留自主呼吸的小兒支氣管異物取出術(shù)的麻醉管理的要求是麻醉深度適中。在不嚴(yán)重抑制呼吸的情況下（經(jīng)鼻給氧6 L/min的條件下SpO2能達(dá)到90%以上），盡量減少躁動(dòng)、嗆咳、屏氣、氣道痙攣等并發(fā)癥的發(fā)生。表面麻醉既可明顯減輕硬質(zhì)支氣管鏡對(duì)喉頭和氣管黏膜的刺激，又不產(chǎn)生呼吸抑制，在氣管異物取出術(shù)麻醉中起到非常重要的作用，但是表面麻醉需要在一定麻醉深度下實(shí)施，否則易誘發(fā)嗆咳、屏氣甚至氣道痙攣。七氟醚高濃度高流量吸入5 min左右可達(dá)到理想的麻醉深度，可安全地用于表面麻醉前的麻醉誘導(dǎo)，在本研究中的3組患者無一例在表面麻醉時(shí)出現(xiàn)嗆咳、屏氣或氣道痙攣。

右美托咪定是一種新型高選擇性α2-腎上腺素能受體激動(dòng)藥，半衰期為 2 h，具有劑量依賴性的鎮(zhèn)靜催眠作用，其鎮(zhèn)靜作用具有獨(dú)特的“清醒鎮(zhèn)靜”的特點(diǎn)，類似于自然睡眠的非快速動(dòng)眼相，還具有鎮(zhèn)痛、抑制交感活性、無呼吸抑制等藥理性質(zhì)，同時(shí)與阿片類藥物有協(xié)同作用[6-7]。Dutta 等[8]認(rèn)為右美托咪定可減少丙泊酚誘導(dǎo)和維持量，使EC50減少 40%，多項(xiàng)臨床研究證明，術(shù)中應(yīng)用右美托咪定可以起到鎮(zhèn)靜、抗焦慮，減少麻醉與手術(shù)引起的交感反射等作用， 且可以減少麻醉藥的用量[9-10]，適用于多種需保留自主呼吸的麻醉[11-14]，但是右美托咪定一般不單純用于麻醉，因?yàn)槠浜茈y達(dá)到所需的外科手術(shù)麻醉深度，常作為麻醉的輔助用藥。在本研究中觀察到D組和T組當(dāng)支氣管鏡置入時(shí)間超過5 min后患兒便開始出現(xiàn)體動(dòng)、屏氣等反應(yīng)，可能與七氟醚的麻醉作用逐漸消退而表面麻醉和右美托咪定、丙泊酚聯(lián)合應(yīng)用也不足以完全抑制支氣管鏡的刺激有關(guān)。其對(duì)呼吸抑制輕微，用量達(dá)到最大推薦劑量的 10～15倍，也不影響動(dòng)脈血?dú)獾母黜?xiàng)指標(biāo)，且可安全地用于嬰幼兒[15]，但是當(dāng)與有呼吸抑制作用的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，吸入麻醉藥合用時(shí)可明顯增強(qiáng)其呼吸抑制作用。本實(shí)驗(yàn)中右美托咪定的劑量是常規(guī)劑量[16]的4～6倍 ，未見明顯的呼吸抑制，D組觀察到4例出現(xiàn)呼吸抑制，可能主要是由于丙泊酚的劑量偏大所致，而R組呼吸抑制則較為明顯，且隨泵注時(shí)間的延長呼吸抑制癥狀逐漸加重，常需要吸氧才能維持SpO2在90%以上，可能是因?yàn)槿鸱姨岷捅捶拥暮粑种频膮f(xié)同。支氣管鏡的置入刺激可使RR加快，另外支氣管鏡的置入使氣道較好地開放，在一定程度上減緩了呼吸抑制的癥狀。在本研究中觀察到R組在手術(shù)的一段時(shí)間，盡管沒有瑞芬太尼和丙泊酚的繼續(xù)泵入，但由于沒有支氣管鏡的置入刺激及其開放氣道的作用，相同的吸氧條件下SpO2會(huì)較術(shù)中輕度下降。

低血壓和心動(dòng)過緩是右美托咪定最常見的不良反應(yīng)，尤其是對(duì)基礎(chǔ)血壓偏低和心率偏慢患者。因?yàn)楸狙芯恐蠨組的對(duì)象是1～4歲的患兒，其基礎(chǔ)心率都偏快、基礎(chǔ)血壓偏低，由于與丙泊酚的協(xié)同減慢心率作用易出現(xiàn)心動(dòng)過緩，使用阿托品能使心率快速上升，血壓有輕度下降。R組血壓下降較明顯，但隨著手術(shù)操作的進(jìn)行會(huì)有所回升。

3組中T組最易出現(xiàn)血壓升高、RR加快、心動(dòng)過速及嗆咳、惡心、躁動(dòng)、屏氣、喉痙攣，但SpO2能較好地維持；R組最易出現(xiàn)血壓下降、RR減慢、SpO2下降和呼吸抑制；D組血壓、RR輕度下降后隨手術(shù)開始回升，最易出現(xiàn)心動(dòng)過緩但能迅速為阿托品糾正，嗆咳、惡心、躁動(dòng)、屏氣、喉痙攣、支氣管痙攣、心動(dòng)過速發(fā)生率與R組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，是一種安全可行的小兒支氣管異物取出術(shù)麻醉方法。

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