腹腔鏡治療直腸癌對機體的應激影響、安全性及近期效果分析

龍曉彬

江西省吉安市中心人民醫院腫瘤科，江西吉安 343000

直腸癌是最為常見的消化道惡性腫瘤，在我國，其發病率占消化道腫瘤的40%以上，與遺傳和環境等多因素相關，男性尤其是中年男性發病率最高[1]。本病以手術治療為主，術后采用化放療結合生物治療等綜合處理，患者5年生存率＞50%[2]。

隨著腹腔鏡技術的迅速發展以及臨床醫生操作技能的日趨熟練，許多手術均能在微創條件下完成，但腹腔鏡手術歷時長、術后存在胃排空障礙等，尤其是針對惡性腫瘤進行的根治性手術，術中清理淋巴結效果不及開放手術，且存在術中播散種植風險，這使得微創手術受到爭議[3]。本研究通過比較腹腔鏡與開腹手術治療直腸癌對機體的應激影響以及安全性和近期療效，探討腹腔鏡治療直腸癌的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月～2013年5月本院收治的80例直腸癌患者作為研究對象，所有患者均經術后病理組織學檢查確診。按照隨機數字表法將入選患者分為觀察組和對照組，各40例。觀察組中，男26例，女14例；年齡40～60 歲，平均（51.3±2.6）歲；腫瘤位置：距離直腸＞8 cm 者19例，＜8 cm 者21例；Dukes 分級：C 級及以上者15例。對照組中，男25例，女15例；年齡40～60 歲，平均（51.5±2.5）歲；腫瘤位置：距離直腸＞8 cm 者17例，＜8 cm 者23例；Dukes 分級：C 級及以上者14例。兩組的性別、年齡、腫瘤位置及Dukes 分級等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

所有患者入組前均簽署手術和麻醉同意書，并告知本研究入組方法，取得本院倫理委員會批準。所有患者均在全身麻醉氣管插管下完成手術。

觀察組實施腹腔鏡手術，開放靜脈通道，麻醉平穩后，將患者置于仰臥位，選擇臍孔進行穿刺建立二氧化碳人工氣腹，壓力控制在12～14 mmHg 之間，之后置入腹腔鏡鏡頭，對腹腔整體情況進行全局觀察，根據病灶部位及大小，分別選擇腹直線旁和麥氏點等部位行切口置入操作鞘卡。術中采用超聲刀由直腸根部對膜下動脈與靜脈進行離斷，之后對直腸系膜的臟層與壁層進行鈍性分離，對于病灶距離肛門超過8 cm 者，遠端切除瘤體4～5 cm；對于腫瘤距離肛門4～8 cm者，切除瘤體遠端2～3 cm。之后使用切割吻合器在距離腫瘤下端3 cm 以上距離離斷腸管，近端則選擇乙狀結腸距離腫瘤8～10 cm 處對腸管進行離斷，取出標本送檢，吻合器吻合遠端腸管，采用大量滅菌蒸餾水對腹盆腔進行沖洗，之后縫合傷口。

對照組給予常規開放手術，選擇下腹部腹直線正中切口進腹，結扎腸系膜，充分暴露腫瘤病灶，對腫瘤進行切除，徹底清理淋巴結，止血縫合后放置引流管，關閉切口。

1.3 觀察指標

比較兩組的術后恢復情況，如排氣時間、下床活動時間及術后住院時間，術后24 h C-反應蛋白、白細胞及白細胞介素-6 水平等應激指標變化情況；統計兩組圍術期發生的并發癥；對所有患者隨訪2年，統計兩組2年生存率并繪制生存曲線。

1.4 統計學處理

采用SPSS 13.0 統計學軟件對數據進行分析，計量資料以±s 表示，采用t 檢驗，計數資料采用χ2檢驗，生存曲線使用Kaplan-Meier 方法進行繪制，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組排氣時間、下床活動時間及術后住院時間的比較

觀察組的排氣時間、下床活動時間及術后住院時間顯著短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組排氣時間、下床活動時間及術后住院時間的比較（d，±s）

表1 兩組排氣時間、下床活動時間及術后住院時間的比較（d，±s）

2.2 兩組術后24 h 機體應激指標變化情況的比較

觀察組術后24 h 的C-反應蛋白、白細胞及白細胞介素-6 水平顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組術后24 h 機體應激指標變化情況的比較（±s）

表2 兩組術后24 h 機體應激指標變化情況的比較（±s）

2.3 兩組術后并發癥發生率的比較

觀察組的并發癥發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（χ2=14.587，P＜0.05）（表3）。

表3 兩組術后并發癥發生率的比較[n（%）]

2.4 兩組2年生存率的比較

觀察組1年生存36例（90.0%），2年生存28例（70.0%）；對照組1年生存30例（75.0%），2年生存21例（52.5%）（圖1）。

圖1 兩組的2年生存曲線圖

3 討論

臨床上，直腸癌是指齒狀線以下到乙狀結腸交界處的惡性腫瘤。本病通過直腸指檢可有超過80%的患者被發現，最后經由腸鏡檢查及病理組織活檢確診[4]。近年來，腹腔鏡下直腸癌手術越來越受到患者與醫師的青睞，其具有創傷小、術后恢復快、并發癥少等優點，但亦有部分學者認為，腹腔鏡下手術尤其是在操作者不熟練情況下[5]，對腫瘤周圍淋巴結的清理效果并不理想，術中無法進行有效的無瘤操作，容易出現吻合口漏等并發癥，這影響了腹腔鏡手術的推廣應用[6]。本研究針對部分學者對于腹腔鏡直腸癌手術的疑問，重點觀察術后恢復情況以及對患者的應激刺激，并隨訪2年統計生存率，明確腹腔鏡手術治療直腸癌的效果。

本研究結果顯示，觀察組的術后肛門排氣時間、下床活動時間及術后住院時間顯著短于對照組。觀察組使用的腹腔鏡手術屬于微創手術，其術中視野開闊清晰，利于對微小病灶的觀察；于腹腔內操作，減少了開腹手術腹內臟器在空氣中的暴露時間；術中對腹、盆腔內臟器干擾小[7]，減少了術后發生腸粘連和腸梗阻的危險因素；手術創傷小，術中出血少，更利于患者術后恢復[8]。手術對機體最直接和最嚴重的干擾是導致機體應激反應增強，出現體內激素及炎癥細胞因子水平異常[9]。針對機體應激反應方面，觀察組術后24 h的C-反應蛋白、白細胞及白細胞介素-6 水平顯著低于對照組，提示腹腔鏡手術對患者創傷小、刺激更小、術后恢復快，能夠減輕應激反應對患者的影響，減少和避免術后炎癥反應綜合征的發生[10-11]。在術后并發癥方面，本研究主要針對吻合口漏、切口感染、腸梗阻、深靜脈血栓等常見并發癥進行分析，結果顯示，觀察組的術后并發癥發生率顯著低于對照組。本研究并未發生術后吻合口瘺比率增加情況，可能與切割吻合器及閉合器的使用有關，避免了以往腔鏡下縫合操作[12]。此外，腹腔鏡手術為微創切口，術后患者出現切口感染的比例顯著降低，術后恢復快，能夠早期下床，故其發生深靜脈血栓的比例顯著降低。對所有患者隨訪兩年，結果顯示，觀察組的2年生存率為70.0%，顯著高于對照組的52.5%，這可能與患者腹腔鏡手術下的放大效應提高了對微小病灶的觀察有關，雖未對淋巴結行根治性清理，但減少了對腸管等腹內臟器的刺激，術后發生腸梗阻和腸粘連概率顯著降低[13]，故減少了因粘連性腸梗阻而需再次手術危及患者生命情況的發生[14]。觀察組2年生存率高于對照組是否與術后復發與轉移有關，尚需進一步觀察。

綜上所述，腹腔鏡下直腸癌手術創傷小，術后恢復快，對患者應激刺激小，并發癥少，術后生存率高，值得臨床推廣應用。

[1]蔣明，崔海寧.微創腹腔鏡與開腹手術聯合快速康復技術治療直腸癌臨床研究[J].中國內鏡雜志，2015，21（3）：263-267.

[2]邱小文，肖桂珍，劉惠.早期進食快速康復外科在胃腫瘤手術患者中的應用研究[J].中國現代醫學雜志，2012，22（1）：61-64.

[3]Yoshihara E，Van Slycke S，Krick M，et al.Preliminary results after single-incision laparoscopic colorectal surgery[J].Acta Chir Belg，2015，115（2）：111-117.

[4]Ha GW，Lee MR.Surgical repair of intractable chylous ascites following laparoscopic anterior resection[J].World J Gastroenterol，2015，21（19）：6077-6081.

[5]李學璐，朱丹丹.微創胰十二指腸切除術新進展[J].中國普通外科雜志，2015，24（3）：402-407.

[6]李瑞陽，黃強，林先盛，等.胰十二指腸切除術的開腹和微創手術方法療效的比較[J].世界華人消化雜志，2014，22（24）：3690-3698.

[7]Dulskas A，Samalavicius NE，Gupta RK，et al.Laparoscopic colorectal surgery for colorectal polyps：single institution experience[J].Wideochir Inne Tech Maloinwazyjne，2015，10（1）：73-78.

[8]穆青清，楊旋，何金艷，等.盆腔自主神經保護直腸癌根治術后男性性生活質量的影響因素[J].現代醫藥衛生，2015，31（7）：986-990.

[9]李榮輝.經腹腔鏡輔助和傳統開腹治療直腸癌患者的臨床療效[J].中國民康醫學，2015，27（7）：45-46.

[10]戎禎祥，蔡恒烈，趙欣，等.腹腔鏡直腸癌根治術前MSCT血管三維重建Riolan 弓的臨床價值[J].廣東醫學，2015，36（10）：1528-1530.

[11]韓玉棟，涂小煌.直腸癌手術腸系膜下動脈處理的方式與爭議[J].中國現代普通外科進展，2013，16（9）：712-715.

[12]Amin AT，Ahmed BM，Khallaf SM.Safety and feasibility of laparoscopic colo-rectal surgery for cancer at a tertiary center in a developing country：Egypt as an example[J].J Egypt Natl Canc Inst，2015，27（2）：91-95.

[13]寧勇，陳躍宇.腹腔鏡與內鏡雙鏡聯合在直腸癌治療中的應用進展[J].中國普外基礎與臨床雜志，2015，22（4）：799-803.

[14]曹金鵬，彭翔，鄧建中，等.腹腔鏡全直腸系膜切除術在肥胖直腸癌患者中的療效評價[J].中國內鏡雜志，2015，21（2）：127-131.