恩替卡韋治療乙型肝炎病毒rtA181V/T變異患者的療效觀察

張玉華，駱 崢*，李 平，毛 麗，劉婷婷

中國人民解放軍第81醫院1藥學科；2全軍肝病中心，南京 210002

恩替卡韋治療乙型肝炎病毒rtA181V/T變異患者的療效觀察

張玉華1，駱 崢1*，李 平2，毛 麗1，劉婷婷1

中國人民解放軍第81醫院1藥學科；2全軍肝病中心，南京 210002

目的：觀察恩替卡韋rtA181V/T變異的臨床療效。方法：61例接受核苷（酸）類藥物抗病毒治療期間出現rtA181V/T變異的患者，換用恩替卡韋治療，在發生病毒變異時、治療6個月、12個月時，對這些患者的臨床生化和病毒學指標進行觀察，并觀察不良反應。結果：換用恩替卡韋治療6個月時患者生化指標Tbil、Dbil、ALT、AST的正常率分別是86.9%、93.4%、82.0%、95.1%，治療12個月時上述指標的正常率分別是88.5%、96.7%、86.9%、98.4%。換藥治療6個月時47例患者HBV-DNA轉陰，HBeAg陰性率24.6%，其病毒水平較換藥前存在顯著性差異：（4.60±1.10）lg copies·mL-1vs （0.79±1.60）lg copies·mL-1，P<0.01；換用恩替卡韋12個月時54例患者HBVDNA轉陰，HBeAg陰性率24.6%。僅有2例患者發生輕微不良反應，未影響正常治療。結論：恩替卡韋單藥治療rtA181V/T變異能夠有效抑制HBV-DNA、改善生化學指標，且具有較好的安全性。

乙型肝炎；恩替卡韋；變異；耐藥

乙型肝炎病毒（hepatitis virus B，HBV）呈世界性流行，在我國1～59歲人群中的流行率約為7．18%，嚴重威脅國人的身體健康[1]。目前治療慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）最有效的手段是抗病毒，主要包括核苷（酸）類似物（nucleostide analogues，NAs）和干擾素兩大類藥物。由于NAs使用方便、副作用小、有效率高，被廣泛應用于臨床。但隨著治療時間的延長，HBV會出現變異而產生耐藥性。HBV逆轉錄酶 （reverse transcriptase，RT）區A181V/T（rt/81V/T）是一個特殊的耐藥變異位點，其變異可導致患者對拉米夫定 （lamivudine，LAM）、阿德福韋（adefovir，ADV）、替比夫定（telbivudine，LDT）等藥物的治療敏感性下降，造成抗病毒治療的失敗，加劇病情的進展[2]。目前為止，關于rtA181V/T變異的研究主要體現在與應用NAs抗病毒藥物的關系和體外藥物敏感試驗方面，尚缺乏rtA181V/T變異耐藥后患者干預治療的臨床研究。為進一步探討恩替卡韋（ETV）挽救治療rtA181V/T變異的臨床療效及安全性，本研究對61例發生rtA181V/T變異患者應用ETV單藥治療，并對治療后患者的臨床生化和病毒學指標進行觀察，現予以報道。

1 對象與方法

1.1 對象

2010年10月至2013年12月在解放軍第81醫院治療的CHB患者61例，其中男性55例，女性6例，平均（42．3±9．1）歲，所有患者接受NAs抗病毒治療6個月以上，每3～6個月隨訪復查一次。

1.2 納入、排除標準

納入標準：所有患者診斷符合《慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）》[1]；在NAs抗病毒過程中出現病毒學突破 （HBV-DNA大于500 copies·mL-1）；患者標本乙肝病毒RT區的PCR產物直接測序結果提示rtA181T或（和）rtA181V變異。

排除標準：合并丙型肝炎、藥物性肝炎和自身免疫性肝病等。

1.3 臨床觀察指標

61例rtA181V/T變異患者換用ETV治療1年。在發生變異時、換用ETV6個月、12個月分別使用奧林巴斯AU5400生化分析儀及相關試劑檢測血液生化指標；使用Roche公司的Elecsys 2010儀器和配套試劑檢測HBV-M（HBsAg＞0．05 IU·mL-1、抗HBs＞10．0 IU·L-1、HBeAg＞1．0樣本值/臨界值 （S/CO）、抗HBe＜1．0 S/CO、抗HBc＞1．0 S/CO者，判為陽性）；使用ABI 7300熒光定量PCR儀檢測HBV DNA，檢測下限為500 copies·mL-1（試劑為上海科華公司產品）。

1.4 統計學處理

用SPSS 13．0統計軟件進行分析統計。計數資料構成比采用R×C表的χ2檢驗，計量資料采用配對樣本t檢驗。以P＜0．05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 換藥前后肝功能指標變化

換用ETV治療6個月時Tbil、Dbil、ALT、AST的正常率分別是86．9%、93．4%、82．0%、95．1%，換用ETV12個月時正常率分別是88．5%、96．7%、86．9%、98．4%。ETV治療前后總膽紅素（Tbil）、直接膽紅素（Dbil）、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉移酶（AST）的變化見表1。

表1 患者換用ETV治療前后肝功能的變化（±s，n=61）

表1 患者換用ETV治療前后肝功能的變化（±s，n=61）

注：與換藥前相比：①t=2．153，P=0．036；②t=2．238，P=0．029；③t= 2．928，P=0．005；④t=3．064，P=0．003；⑤t=2．222，P=0．031；⑥t=2．504，P=0．015；⑦t=3．121，P=0．003；⑧t=3．258，P=0．002。

肝功能指標換藥前治療6個月時治療12個月時Tbil/μmol·L-117．0±8．4 14．9±7．8①15．2±7．3⑤Dbil/μmol·L-14．9±3．3 4．1±2．6②4．1±2．3⑥ALT/U·L-1145．9±247．7 36．5±16．9③33．5±13．2⑦AST/U·L-179．2±112．4 27．5±10．9④26．6±9．0⑧

2.2 換藥治療前后HBV-DNA和HBeAg變化情況

換用ETV 3個月時，有25例（41．0%）患者出現HBV-DNA轉陰，隨著治療時間延長，HBV-DNA轉陰率逐漸提高，換用ETV 6個月時與發生變異時患者HBV-DNA水平分別為 （0．79±1．60）lg copies· mL-1和（4．60±1．10）lg copies·mL-1，前后相比差異有統計學意義（P＜0．01）。HBeAg陰性率在換藥前后相比無顯著性差異（P＞0．05），見表2。

表2 換用ETV治療前后HBV-DNA和HBeAg變化

2.3 安全性觀察

僅2例患者發生藥物不良反應：1例患者表現頭暈、頭痛、口干；另1例患者表現腹部不適。上述不良反應均輕微可耐受，無患者因為藥物不良反應而終止治療。未發現與ETV治療有關的腎功能損害、乳酸酸中毒、血清肌酸激酶升高等情況。

3 討 論

乙型肝炎治療的首要目標是持久的抑制HBV。由于我國經濟發展的限制，初始治療時采用廉價、低耐藥屏障的NAs單獨治療的患者仍較為常見。隨著治療時間的延長，HBV變異株逐漸產生，導致病毒水平上升，轉氨酶升高，引起疾病進展，甚至引起肝硬化失代償和肝功能衰竭的發生[3]。耐藥變異已成為HBV抗病毒治療中面臨的主要問題。對HBV變異相關知識的研究，將有助于耐藥問題的解決。目前為止，關于rtA181V/T變異患者后續治療的臨床療效及安全性方面鮮有報道。2012年歐洲肝病學會的資料提示：rtAl81V/T耐藥突變株可能對ETV和LDT敏感[4]。據此，本研究通過對61例發生rtA181V/T變異患者換用ETV治療，觀察更換藥物治療后患者臨床相關指標特征，以期為病情分析和抗病毒治療提供依據。

自1998年LAM被批準用于治療CHB以來，數年間已有ADV（2002）、ETV（2006）、LDT（2008）、TDF（tenofovir，替諾福韋酯，2008）陸續經美國FDA批準上市[5]。rtA181V/T變異最早于2000年被報道發現在LAM耐藥患者中[6]，隨后在ADV和LDT的上市前臨床研究中均報道出現rtA181V/T耐藥變異[7-8]。在本前期研究中發現，發生rtA181V/T變異主要見于單用ADV，LAM換用ADV，LDT換用ADV和單用 LAM等用藥模式中[9]。體外研究結果顯示，rtA181T/V變異株對LAM的敏感性較野生株降低2～11倍，對ADV的敏感性下降2～7倍，對TDF的藥物敏感性僅下降1．2～3．2倍，而對ETV的敏感性幾乎不改變[10]。國內一項臨床研究將rtA181突變患者分為兩組，分別給予加用或換用ETV和加用LDT兩種治療方案進行干預，隨訪至24周時，22例用ETV治療患者均出現病毒學應答，其中15例HBVDNA陰轉；11例用LDT治療患者中8例出現病毒學應答，其中5例HBV-DNA陰轉。該項研究認為，HBV發生rtAI81耐藥突變后，加用或換用ETV干預治療方案的療效好于加用LDT方案[11]。本研究結果更進一步驗證了ETV對于rtA181V/T變異株是敏感、有效的。61例rtA181V/T變異患者在接受ETV治療6個月時98．4%的患者取得病毒學應答，12個月時88．5%的患者的HBV-DNA轉陰。同時這些患者在治療6個月時生化指標ALT、AST也能夠明顯下降，具有顯著性差異（P＜0．05）。

ETV在體內經磷酸化轉變成為三磷酸核苷類似物后，通過靶向抑制HBV聚合酶的逆轉錄酶活性，從而發揮抗HBV的作用；但同時也有抑制人線粒體聚合酶的不良反應，后者影響線粒體氧化脂肪酸和丙酮酸功能及氧化磷酸化偶聯作用等功能。代謝活躍的組織和器官更易受累[12]。ETV最嚴重的不良反應是乳酸酸中毒，其原因為線粒體DNA水平降低，氧化磷酸化障礙，無氧酵解取代有氧代謝，導致大量乳酸堆積。乳酸酸中毒嚴重者可致死。臨床可通過檢測血清乳酸脫氫酶以輔助診斷。在本研究中，通過動態監測患者血清乳酸脫氫酶和乳酸水平，并未發現與ETV應用有關的血清肌酸激酶、乳酸脫氫酶、乳酸明顯異常以及腎臟損害等情況[13]，僅2例患者發生藥物輕度不良反應，表現為頭暈、頭痛、口干、腹部不適。這些不良反應均輕微，可耐受，提示應用ETV治療rtA181V/T變異患者的安全性較好。

通過本研究認為，ETV單藥治療rtA181V/T變異患者，能夠抑制HBV-DNA、改善生物化學指標且具有較好的安全性。由于本研究的病例數較少，且隨訪統計時間僅1年，可能對研究結果有一定的影響，有待擴大病例數及長期的臨床隨訪觀察作進一步研究。

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Efficacy of Entecavir in Patients with rtA181 Mutant Chronic Hepatitis B

ZHANG Yu-hua1,LUO Zheng1*,LI Ping2,MAO Li1,LIU Ting-ting1
1Department of Pharmacy,the 81st Hospital of PLA;2Liver Disease Centre of PLA,Nanjing 210002,China

Objective:To observe the clinical efficacy of entecavir in rescuing patients with rtA181 mutation of hepatitis virus B．Methods:Sixty-one patients switched to entecavir therapy after appearing rtA181 mutation during Nucleosideanaloguesantiviraltreatment．Clinicalvirologicaland biochemical indicators of these patients were observed along the treatment．Adverse reactions were observed at the same time．Results:The normal rates of Tbil,Dbil,ALT and AST were 86．9%,93．4%,82．0%and 95．1%at 6 months after switching to entecavir treatment,and these rates were 88．5%,96．7%,86．9%and 98．4%at 12 months．After 6 months of entecavir treatment,seroconversion of HBV-DNA occurred in 47 patients,the HBeAg-negative rate was 24．6%,the viral level was significantly different than before(0．79±1．60lg copies·mL-1vs 4．60±1．10 lg copies·mL-1,P＜0．01)．Seroconversion of HBV-DNA occurred in 54 patients and the HBeAgnegative rate was 24．6%after switching to entecavir for 12 months．Only two patients appeared adverse reactions during the treatment,and it did not affect the treatment．Conclusion:Entecavir monotherapy could suppress the rtA181 mutation virus and improve the biochemical conditions with good drug safety．

Hepatitis B virus;Entecavir;Mutation;Resistance

R969.4

A

1673-7806（2015）03-300-03

張玉華，女，副主任藥師 E-mail:seaking88@hotmail.com

*通訊作者駱崢，女，藥師 E-mail:freyjialuo@163.com

2014-08-25

2014-12-31