基于骨關節炎患者的胃腸道和心血管風險評估非甾體抗炎藥應用合理性

項 蓓，王文欣，鄧大明

上海市長寧區光華中西醫結合醫院藥劑科，上海 200052

基于骨關節炎患者的胃腸道和心血管風險評估非甾體抗炎藥應用合理性

項 蓓，王文欣，鄧大明*

上海市長寧區光華中西醫結合醫院藥劑科，上海 200052

目的：了解我院骨關節炎住院患者非甾體抗炎藥（NSAIDs）應用的現狀，為臨床合理使用該類藥物提供建議。方法：采用回顧性調查方法，對一年間因骨關節炎（osteoarthritis，OA）住院患者的胃腸道（gastrointestinal，GI）風險因素，心血管（cardiovascular，CV）病史和NSAIDs的使用情況進行分析。結果：306例OA患者中，42.2%的無任何GI風險因素，55.6%屬于中度GI風險，2.2%的屬于高GI風險；16.3%（50/306）的患者至少有一個CV病史。隨著GI風險的逐漸增加，非選擇性NSAIDs抑制劑的用藥比例逐漸增加，特異性COX-2抑制劑的用藥比例逐漸減少，胃黏膜保護藥則更頻繁用于有GI風險的患者。5例有高GI風險，同時無CV病史的口服NSAIDs的患者，無一例采用特異性COX-2抑制劑聯合PPI的治療方案。結論：OA患者NSAIDs應用與文獻存在不適宜情況。該結果為臨床合理用藥提供參考，也充分發揮臨床藥師作為治療團隊成員的作用，并為國家規范NSAIDs應用指南或專家共識提供參考。

骨關節炎；非甾體抗炎藥；合理用藥；回顧性分析

骨關節炎（OA）治療側重于減輕疼痛和改善功能活動，其中非甾體抗炎藥（NSAIDs）是最常使用的治療藥物。據報道[1]，25%以上NSAIDs長期使用者可并發消化性潰瘍，2%～4%可并發出血或穿孔。胃腸道相關并發癥每年可導致美國10多萬人住院及0．7～1萬人死亡。需處方該類藥物的OA患者往往同時具有其它的胃腸道（GI）風險因素，如高齡（年齡≥65歲），使用抗凝劑、抗血小板藥物（如低劑量阿司匹林）等。近年來，與NSAIDs相關的心肌梗死等血栓性事件的報道日漸增多，提示醫生在為OA患者處方NSAIDs時，一方面要識別GI高危患者，采取適當措施預防消化道損傷；另一方面還須評估個體的心血管（CV）風險。本文參考國際上最新的相關文獻[2-3]，通過病史回顧性分析，評價本院醫生為OA患者處方NSAIDs時，是否評估了個體GI和CV風險因素，借此為醫生提供有價值的參考信息，提高患者的用藥安全。

1 資料與方法

1.1 資料來源

從我院2013年5月～2014年5月所有出院病例中，由計算機篩選出滿足以下條件的患者：（1）OA診斷成立；（2）排除其他慢性疼痛疾病。計306例。

1.2 方法

記錄患者GI、CV病史（包括心肌梗死、心絞痛、中風、外周動脈病、心臟衰竭等）；住院期間應用NSAIDs，包括非選擇性 NSAIDs（Non-selective NSAIDs，nsNSAIDs）、環氧化酶-2（cyclooxigenase-2，COX-2）特異性抑制劑的使用情況。的使用情況；再與表1[2]各項比較，分析NSAIDs藥物應用合理性。

表1 根據患者的GI和CV危險因素選擇合適的NSAIDs

雖然沒有普遍適用的標準，但表2所示GI危險因素[2]能增加COX抑制劑使用者的胃腸道損傷。對表2所列GI危險因素進行評估。記錄患者所使用的胃黏膜保護藥物。

表2 增加COX抑制劑使用者急性胃腸道出血危險因素分層

1.3 統計學處理

計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0．05差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 GI風險及CV病史情況

共有306例患者納入本次研究，其中23．5%（72/ 306）未用NSAIDs治療。63．7%的患者處方了NsN-SAIDs，10．8%的患者處方了選擇性COX-2抑制劑，2．0%的患者使用了NSAIDs外用制劑。42．2%的患者無任何GI風險因素，55．6%的患者屬于中度GI風險，2．2%的患者屬于高GI風險。11．8%（20/170）的患者同時具有2個GI風險因素，所有患者都≥65歲，并且其中19人服用抗血小板藥物，1人服用福善美。≥65歲是最常見的GI風險因素 （98．2%，167/170）。16．3%（50/306）的至少有一個CV病史，其中32．0%（16/50）服用另一種抗血小板藥物。

2.2 OA患者用藥適宜性評價

由表3可知，隨著GI風險的逐漸增加，NsN-SAIDs的用藥比例逐漸增加，而COX-2特異性抑制劑的用藥比例則逐漸減少，胃黏膜保護藥物（GP）則更頻繁地用于有GI風險的患者，應用GI的患者中超過95%使用了質子泵抑制劑（PPI）。61．2%（30/49）有CV病史和無CV病史的患者處方NsNSAIDs的數量都超過了50．0%（61．2%vs 64．2%，P＞0．05），兩者相比無統計學意義。有CV病史與無CV病史患者處方COX-2特異性抑制劑的比例相似，兩者差別無統計學意義（12．2%vs 10．5%，P＞0．05）。無患者處方萘普生，與我院無該藥物有關。所有納入研究的OA患者中，無一例同時具有高GI和CV病史，為簡化研究過程，我們并未使用10年CV疾病風險評分標準評估CV風險，利用CV病史評估CV風險，風險值可能被低估。由表1[2]看出，有高GI風險、同時無CV風險的患者推薦使用COX-2特異性抑制劑聯合PPI治療。其中5例有高GI風險、同時無CV病史的口服NSAIDs的患者，無一例采用特異性COX-2抑制劑聯合PPI的治療方案。

表3 根據GI風險分級和CV病史統計處方類型

3 討 論

本研究發現，醫生處方NSAIDs時，較偏向NsNSAIDs抑制劑，而較少選擇COX-2特異性抑制劑，可能過多考慮了COX-2特異性抑制劑的CV不良反應，而忽視了該類藥物對GI損傷作用較小特點。對于低GI風險的患者，單用非選擇性COX抑制劑的處方率較高，與文獻相符[3]。對于中度GI風險的患者，單用NsNSAIDs抑制劑的處方率較高則是不合理的，中度GI風險患者推薦使用NsNSAIDs抑制劑+PPI/米索前列醇，或單獨使用COX-2特異性抑制劑。多個試驗和薈萃分析表明，對于中度GI風險患者，NsNSAIDs抑制劑+PPI和COX-2特異性抑制劑單用都能減少潰瘍并發癥的發生率，且差別無統計學意義[2]。這在一項病例對照研究中指出，兩者都比聯合米索前列醇的治療方案更有效[4]。總體而言，雖然COX-2特異性抑制劑胃腸道毒性低，但并非完全無風險。有研究表明，塞來昔布聯合埃索美拉唑（0．0%）與單用塞來昔布（8．9%）的患者相比，NSAIDs誘導的潰瘍再出血發生率明顯降低[5]。在高GI風險的患者中，無一例選擇COX-2特異性抑制劑聯合PPI的治療方案。在高GI風險中，如果要繼續使用NSAIDs，最好選擇COX-2特異性抑制劑+ PPI聯合治療。萘普生的心血管毒性比其他NsN-SAIDs抑制劑和COX-2特異性抑制劑小，可能因其具有較長的半衰期[6]并顯著抑制血小板有關。因此，對于CV風險增加的患者，萘普生被普遍提倡作為一線的NSAIDs治療藥物[7]。對于有CV疾病或致命性CV事件的10年風險≥10%的患者，若同時具有中度GI風險，依據最新的研究結果，最宜選用萘普生聯合PPI治療[2]。有CV病史的患者應限制使用NSAIDs類藥物，本研究結果顯示，有CV病史和無CV病史的患者分別處方NsNSAIDs抑制劑以及COX-2特異性抑制劑的比例相似，兩者相比無統計學意義，提示醫師應予注意。國際骨關節炎研究學會（OARSI）2014年指南[8]推薦對于膝關節OA患者，可選擇NSAIDs外用制劑，因其與口服NSAIDs相比更安全且耐受性更好。

綜上所述，通過與近年國際上相關文獻比較，本研究發現本院醫生為OA患者處方NSAIDs時存在不適宜的情況，該結果可為臨床合理用藥、充分發揮臨床藥師的作用、規范NSAIDs使用指南或專家共識提供參考。

[1]蘇婧玲，劉占舉.美國非甾體抗炎藥相關性潰瘍并發癥的預防指南[J].醫學與哲學，2009，30（11）：393.

[2]Brooks J,Warburton R,Beales LP.Prevention of upper gas- trointestinal haemorrhage:current controversies and clinical guidance[J].Ther Adv Chronic Dis,2013,4(5):206-22.

[3]Lanas A,Garcia-Tell G,Armada B,et al.Prescription pat-terns and appropriateness of NSAID therapy according to gastrointestinal risk and cardiovascular history in patients with diagnoses of osteoarthritis[J].BMC Med,2011,9:38.

[4]Targownik L,Metge C,Leung S,et al.The relative ef-ficacies of gastroprotective strategies in chronic users of nonsteroidal anti-inflammatory drugs[J].Gastroenterology, 2008,134(4):937-44.

[5]Chan F,Wong V,Suen B,et al.Combination of a cy-clooxygenase-2 inhibitor and a proton-pump inhibitor for prevention of recurrent ulcer bleeding in patients at very high risk:a double-blind,randomisedtrial[J]. Lancet,2007,369(9573):1621-6.

[6]Strand V.Are COX-2 inhibitors preferable to non-se-lective non-steroidal anti-inflammatory drugs in patients with risk of cardiovascular events taking low-dose as-pirin[J].Lancet,2007,370(9605):2138-51.

[7]Abraham N,Hlatky M,Antman E,et al.ACCF/ACG/ AHA 2010 expert consensus document on the con-comitant use of proton pump inhibitors and thienopy-ridines:a focused update of the ACCF/ACG/AHA 2008 expert consensus document on reducing the gastroin-testinal risks of antiplatelet therapy and NSAID use[J]. Am J Gastroenterol,2010,105(12):2533-49.

[8]McAlindon TE,Bannuru RR,Sullivan MC,et al.OARSI guidelines for the non-surgical management of knee os-teoarthritis[J].Osteoarthritis Cartilage,2014,22(3):363-83.

Analysis of the Use of NSAIDs According to Gastrointestinal and Cardiovascular Risk in Patients with Diagnoses of Osteoarthritis

XIANG Bei,WANG Wen-xin,DENG Da-ming*
Department of Pharmacy,Guanghua Hospital of Integrated Western and Chinese Traditional Medicine,Shanghai 200052

Objective:To understand the status of the utilization of anti-inflammatory drugs (NSAIDs)in inpatients with diagnoses of osteoarthritis (OA)in our hospital so as to provide recommendations for the clinical rational use of NSAIDs.Methods:Medical histories were retrospectively analyzed for patients hospitalized duetoOA between 2013.5-2014.5.The presenceofgastrointestinal (GI)risk factors, cardiovascular (CV)histories,and current NSAIDs treatments was recorded.Results:A total of 306 patients having a diagnosis of OA were evaluable,among which 42.2%,55.6%and 2.2%were defined to be at low-, moderate-and high-GI risk,16.3%had a history of CV events.Non selective-cyclooxygenase inhibitor and gastroprotective therapy were more frequently prescribed to those at increased GI risk.Cyclooxygenase-2-selective inhibitor plus PPI was not prescribed to any of the patient with high GI risk and no CV event.Conclusions:We found inappropriate NSAIDs therapy in our hospital.Our results can provide a reference for clinical rational drug use.Giving full play of the clinical pharmacist's role in the treatment team may be useful for the country's future guidelines or expert consensus reference regulating the use of NSAIDs.

Osteoarthritis;NSAIDs;Rational use of drugs;Retrospective analysis

R969.4

A

1673-7806（2015）03-303-03

項蓓，女，藥師 E-mail:xb19830224@126.com

*

鄧大明，男，副主任藥師，研究方向：臨床藥學

2014-11-26

2014-12-29