門冬胰島素50用于餐后血糖控制不佳的患者

病例提供：王清（吉林大學中日聯誼醫院）

門冬胰島素50用于餐后血糖控制不佳的患者

病例提供：王清（吉林大學中日聯誼醫院）

患者男性，43歲

主訴

煩渴、多飲、乏力3個月

現病史

患者因3個月前無明顯誘因出現煩渴、多飲、乏力，每日飲水量約3000毫升，尿量與之相當，夜尿增多，體重減輕約4千克，就診于我院門診，查空腹靜脈血糖14.2mmol/ L，餐后2小時靜脈血糖19.7mmol/L，糖化血紅蛋白9.1%，尿常規酮體（++），明確診斷為“2型糖尿病、糖尿病酮癥”，為進一步診治收入我科。病程中，無發熱，無咳嗽、咳痰，無腹痛、腹瀉，無視物模糊，無肢端麻木，大便正常，食欲、睡眠良好。

既往史

否認其它疾病史，否認肝炎、結核等傳染病病史，否認外傷及手術史。

家族史

父親有糖尿病。

體格檢查

體溫36.7℃，脈搏75次/分，呼吸20次/分，血壓130/80 mmHg，BMI 25.6kg/m2。雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心率75次/分，律整，各瓣膜聽診區未聞及雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。

輔助檢查

血常規、肝功、腎功、離子、血脂未見異常；尿常規示尿酮體（++），尿糖（++++）；血酮3.5mmol/ L，空腹靜脈血糖14.2mmol/L，餐后2小時靜脈血糖19.7mmol/L，糖化血紅蛋白9.1%；24小時尿微量白蛋白12mg/24小時；胰島素(空腹）6.23mU/L（正常值范圍3.0～25.0mU/L）、 (餐后1h）10.7mU/L（正常值范圍32.0～96.3mU/L）、(餐后2h)12.7mU/L(正常值范圍20.1～119.6mU/L），C-肽（空腹）1.22ng/ml（正常值范圍0.6～3.05ng/ml）、(餐后1h)2.32ng/ml（正常值范圍3.38～5.76ng/ml）、(餐后2h) 2.53ng/ml（正常值范圍3.10～4.56ng/ml）；胰島素自身抗體(IAA)(-)，胰島細胞自身抗體(ICA)(-)，谷氨酸脫羧酶抗體(GAD-Ab)(-)，酪氨酸磷酸酶抗體(IA-2A)(-)；血氣分析pH 7.40，二氧化碳分壓（PCO2) 40mmHg，氧分壓（PO2） 96mmHg，實際碳酸氫鹽（AB） 24mmol/ L，堿剩余（BE） 1.1mmol/L；糖尿病眼底及周圍神經病變檢查未見異常；心電圖、胸片未見異常。

表1 入院后血糖監測結果及胰島素治療方案調整

臨床診斷

2型糖尿病

糖尿病酮癥

病例特點

● 初發患者，胰島功能差，“三多一少”癥狀明顯，適合胰島素治療。

● 患者不接受胰島素泵及每日四次胰島素皮下注射。

● 全天胰島素用量大，餐前胰島素比例偏大。

● 患者要求注射方式盡量簡便。

治療經過

治療原則定為補液、降糖、改善循環、支持及對癥治療。鑒于患者為初發糖尿病，“三多一少”癥狀明顯，合并糖尿病酮癥，全天血糖高，胰島功能差，應用胰島素泵強化治療，監測全天血糖情況（見表1）。患者全天血糖達標后，因經濟原因，拒絕繼續應用胰島素泵及換用每日四次胰島素皮下注射，希望進一步減少注射次數，并且方便操作。胰島素方案改為門冬胰島素50每日兩次，餐前5分鐘皮下注射，三天后患者的全天血糖達標，且無低血糖發生，該方案操作簡便，患者表示滿意。

治療心得

我國2型糖尿病患者僅10%血糖控制達標[1]，平均HbA1c達9.5%以上［2］，80%以上的中國新診斷2型糖尿病患者存在餐后高血糖，平均餐后2小時血糖(2hPG)≥13.5mmol/L[3]，隨著病程延長，2hPG達標率更低[4]。中國糖尿病患者胰島素分泌功能下降較胰島素敏感性變化更為嚴重[5]，以早相減退為主，早相分泌缺失與餐后血糖升高直接相關[6]。餐后血糖是頸動脈內膜中層厚度（CIMT）增加的獨立危險因素，多項流行病學研究證明：餐后高血糖和心血管死亡率密切相關[7-10]。控制餐后高血糖對HbA1c 達標至關重要。

為了更好地控制餐后血糖，需根據患者不同的血糖特點，選擇不同配比的預混胰島素制劑。以門冬胰島素30和門冬胰島素50為例，隨著門冬胰島素比例的增加，早期血清門冬胰島素峰濃度升高（圖1），因此能更有效地控制餐后血糖。而相比人胰島素50R，門冬胰島素50能夠更好地改善血糖控制(圖2)，并顯著降低夜間低血糖風險達 73%[11]。國際糖尿病聯盟（IDF）發布的《餐后血糖管理指南》也指出，相比于預混人胰島素，預混胰島素類似物可更好地控制餐后血糖。此外，門冬胰島素50可鄰餐注射，可提高患者的治療依從性。

銳海拾貝

圖1 不同比例門冬胰島素制劑的血清門冬胰島素濃度曲線對比

圖2 門冬胰島素50與人胰島素50R降糖療效對比

綜上，對于餐后高血糖更為顯著的中國糖尿病患者來說，門冬胰島素50是一個很好的選擇，它不僅能夠更好地控制餐后血糖，進一步改善HbA1c水平，而且低血糖尤其是夜間重度低血糖風險更低，同時可鄰餐注射，從而確保了患者的依從性和降糖療效。

1 Guang Ning, et al. JAMA. 2013,310(9):948-958.

2 紀立農,等.中國糖尿病雜志.2011,19(10):746.

3 Yang et al. N Engl J Med. 2010,362:1090-101.

4 陸菊明,等.中國糖尿病雜志.2013,21(9):803-806

5 安雅莉, 李光偉，等. 中華內分泌代謝雜志. 2008,24(3): 256-260.

6 Mitrakou A et al. N Engl J Med. 1992,326(1):22-29.

7 DECODE Study Group. Lancet. 1999,354:617.

8 Shaw JE, et al. Diabetologia. 1999,42:1050.

9 Tominaga M, et al. Diabetes Care. 1999,22:920.

10 Balkau B, et al. Diabetes Care. 1998,21:360.

11 Iwamoto Y, et al. Diagnosis and Treatment. 2010,98(165):521-30.

白質攝入超過50%。不建議糖尿病患者飲酒，若飲酒應計算酒精中所含的總能量，男性不超過25g（15g酒精相當于450ml啤酒、150ml葡萄酒或50ml低度白酒），每周不超過2次。應警惕酒精可能誘發的低血糖，避免空腹飲酒。限制含糖飲料的攝入。膳食纖維每日推薦攝入量14g/1,000kcal。食鹽攝入量限制在每天6g以內。②運動方案：建議患者每周至少150min（如每周運動5天，每次30min）中等強度的有氧運動。中等強度的體育運動包括：快走、打太極拳、騎車、乒乓球、羽毛球和高爾夫球。較強體育運動為舞蹈、有氧健身操、慢跑、游泳、騎車上坡。如無禁忌證，每周最好進行2次抗阻運動，鍛煉肌肉力量和耐力，訓練時阻力為輕或中度。聯合進行抗阻運動和有氧運動可獲得更大程度地代謝改善及對胰島素敏感性的改善。運動前后要加強血糖監測，運動量大或激烈運動時應建議患者臨時調整飲食及藥物治療方案，以免發生低血糖。③隨訪：囑患者定期到醫院做有關糖尿病并發癥的檢查。A.糖化血紅蛋白（HbA1c)可每2～4個月測一次。B.腎功能、血脂、肝功能、尿微量白蛋白等正常者，每6個月～1年檢查一次。C.眼睛病變的檢查（如眼壓、晶狀體、視網膜的檢查）正常者每6個月～1年檢查一次。D.其他相關疾病（如高血壓、心腦血管病、神經病變、腎臟病變、心理障礙等）應定期到相應科室檢查與治療。為了提高治療患者的依從性，我們應定期對患者進行健康教育，組織相關講座，定期電話隨訪和關注患者的心理因素。