減肥手術在青少年中的應用前景

吳鴻上海長海醫院內分泌科

編委筆談/ Special Articles

減肥手術在青少年中的應用前景

吳鴻
上海長海醫院內分泌科

The Prospects of Bariatric Surgery in Adolescents

吳 鴻 上海長海醫院內分泌科主治醫師、博士；中華醫學會糖尿病學分會肥胖學組秘書；作為主要撰寫人，申請到上海市科委兩項基金資助（編號08dj1400600、編號08411967100），現承擔國家自然基金一項（項目編號：31100849）；2012年，獲得國家留學基金委青年骨干教師項目資助，以訪問學者身份在美國“希望之城”國家醫學中心學習；第一作者發表SCI論文2篇，共同作者發表SCI論文2篇，總影響因子8分，核心期刊2篇，參編專著6部。

眾所周知，近年來，減肥手術被越來越推崇。減肥手術的術式包括腹腔鏡可調式胃束帶術（LAGB）、腹腔鏡袖套式胃切除術（LSG）、腹腔鏡Roux-en-Y胃空腸旁路術（Roux-en-Y Gastric Bypass）、腹腔鏡膽胰分流術、膽胰分流十二指腸轉位術。這些術式可用于減肥和/或代謝控制。減肥手術在青少年中有什么樣的應用前景呢？

首先，青少年肥胖日益增多，“小胖墩”隨處可見，代謝紊亂與肥胖相伴。

肥胖是全球最常見的流行病之一。在美國，參與全國健康和營養調查的26,000名兒童顯示，從1999年至今，超重和肥胖的比率在逐年上升。體重指數（Body mass index, BMI）大于正常健康兒童的120%～140%的兒童數量大量增加。兒童肥胖可以嚴重影響生活質量，引起糖尿病、呼吸睡眠暫停等并發癥，且兒童肥胖帶來的一系列的醫療費用巨大。

在我國，肥胖的“中國特色”體現在“小胖墩”越來越多，兒童肥胖率已達8.1%。填鴨式的飲食方式，直接導致了“小胖墩”的層出不窮。事實上，“小胖墩”為孩子的健康埋下了隱患，高脂血癥、糖尿病等中老年常見的疾病現在發現在孩子身上。20歲以下人群2型糖尿病患病率顯著增加。青少年中，除了“小胖墩”，青少年肥胖也有不少表現為腹型肥胖為主，常常容易并發糖尿病、血脂紊亂、脂肪肝等代謝性疾病，長此以往，隨著年齡的增大，各種危險因素逐年增加，常常引起腦中風、心肌梗死等致死性的心血管疾病。對于青少年肥胖的問題，重在預防是肥胖治療的基石，但是，由于生活方式的改變，飲食習慣的更迭，往往防不勝防。Nobili博士指出，3,000名兒童中僅有10%的兒童能夠通過生活方式干預使體重達標。面對越來越多的肥胖兒童和青少年，除了生活方式干預外，減肥手術應當作為可選擇的治療方式之一，應用前景廣泛。

其次，減肥手術更名為“代謝手術”，治療意義深遠。

2008版減重手術臨床實踐指南建議，減重手術適用于體重指數(BMI)≥40kg/m2、未合并醫療疾病的患者，或者是BMI ≥35kg/m2，有合并癥如2型糖尿病、高血壓、高脂血癥、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的患者。2013年，美國臨床內分泌醫師學會(AACE)、肥胖學會(TOS)、美國代謝與減肥外科協會(ASMBS)對2008年出版指南進行了更新，共同發布了新的減重手術臨床實踐指南，新版指南承認袖套式胃切除術是一種有效的手術，在減輕體重和治療合并癥方面與其他術式的減重手術療效相當，同時強調了對于大部分接受減肥手術的患者，糖尿病可獲得持續緩解，除了減輕體重，手術很可能還對激素和腸促胰島素系統產生影響。減重手術在代謝方面的作用促使了“外科手術術語”的轉變——減重手術應更名為代謝手術。此外，該指南增加了BMI 30.0～34.9 kg/m2合并糖尿病或代謝綜合征的患者，可接受減重手術。這體現了減重手術對合并有其他心臟代謝風險因素的較低體重患者的治療潛力。

在眾多的減肥手術中，胃旁路術研究較早且較多，對伴肥胖癥的2型糖尿病患者治療效果最好。一項來自香港的報告，采取前瞻性隊列研究，對2002年7月至2007年12月期間使用腹腔鏡可調節胃束帶術（LAGB）57例、腹腔鏡胃袖套狀切除術（LSG）30例以及腹腔鏡胃旁路手術(LGB)7例治療病態肥胖癥，術后兩年，病人平均體重下降率為：LAGB 34%、LSG 51%、LGB 61%。與肥胖有關的病患，包括代謝綜合征、2型糖尿病、高血壓、以及睡眠呼吸暫停癥均有明顯改善。Lee WJ等對1997年至2006年1,375例行減重手術的病人進行研究，其中腹腔鏡下垂直胃束帶術（LVBG）522例，LGB 660例，LAGB 140例，166例有空腹血糖調節受損（IFG），247例患有T2DM，術后一年，T2DM患者中78.5%空腹血糖恢復正常，IFG患者中94.7%恢復正常，81.5%的T2DM病人HbA1c水平下降到7.0%以下。Peluso L等通過對400例曾行胃旁路(Gastric Bypass，GBP)手術的患者進行回顧性研究，統計分析與肥胖相關的合并疾病，隨訪12.8(0.3～30.6)月，發現合并糖尿病的患者80%～100%得到緩解或改善，患者術后生存質量較術前有顯著提高。

由此，應該認為：減重手術不僅僅減肥，其對人體代謝方面的獲益更為顯著。

第三，減肥手術在肥胖青少年患者中療效確切。

對于肥胖超重的兒童或青少年，減肥手術是否也能有效呢？Tom Inge報道了一項對于BMI＞50kg/m2的青少年進行減重手術后，其安全性和療效短期觀察。92%的減重措施實施后沒有對青少年產生主要的并發癥，且術后療效顯著，青少年體重明顯減輕并能長期維持，體力增強，代謝紊亂明顯緩解，生活質量明顯提高。且手術對患者代謝方面的改善作用在患者體重下降之前就已經顯現。減肥手術在過去的15年間，在兒科領域，對于病態肥胖的兒童和青少年已經有了較為豐富的治療經驗。對于生活方式干預、藥物治療減重失敗的兒童和青少年，可調節胃束帶術、Roux-en-Y胃空腸旁路術、袖狀胃減容術等均有顯著的療效。

綜上所述，減肥手術作為一種代謝手術，在青少年肥胖中具有廣闊的應用前景。但是，減肥手術是一種有創的治療方式，也存在一定的手術風險，對于在青少年中的應用，應當慎之又慎，其適應證和禁忌證應當嚴格把握，患者的年齡、一般情況、BMI、青春期的發育情況均應作為判斷患者是否需要和適合接受減肥手術的多重因素，慎重考慮，對于圍手術期及術后并發癥的管理也應當重視，使減肥手術治療更為規范，使肥胖的青少年患者在規范治療的基礎上更加獲益。

2014年第12期銳海拾貝答案

1）A B C D 2） D

2014年第12期銳海拾貝獲獎名單

一等獎

戴 中 北京大學人民醫院

二等獎

何明海 四川省南充市中心醫院

周志鵬 廣東省五華縣人民醫院

三等獎

徐雯潔 北京寬街中醫院

陳玉香 江蘇省邳州市炮車醫院

王之海 河北省萬全縣醫院

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.03.019