肺切除支氣管殘端不同結扎方法對肺癌術后早期并發癥的影響

趙軍山，解少男，王剛，吳明發

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肺切除支氣管殘端不同結扎方法對肺癌術后早期并發癥的影響

趙軍山，解少男，王剛，吳明發

目的 探討肺切除支氣管殘端不同結扎方法對肺癌術后常見并發癥的影響。方法 選擇2006年1月—2013年6月行肺癌手術患者60例，隨機分為2組，術中采用可吸收縫線沿氣管環結扎加縫扎的方法結扎氣管或支氣管殘端30例，作為研究組，術中采用支氣管殘端閉合器閉合氣管或支氣管殘端30例，作為對照組，觀察2組患者肺癌術后常見并發癥的發生率，對療效進行評價。結果 研究組肺癌術后早期刺激性咳嗽的發生率為20.0%(6/30)，支氣管胸膜瘺發生率為3.3%(1/30)，胸腔感染發生率為6.7%(2/30)；對照組術后早期刺激性咳嗽的發生率為36.7%(11/30)，支氣管胸膜瘺發生率為3.3%(1/30)，發生率為10.0%(3/30)，2組術后早期刺激性咳嗽的發生率差異有統計學意義(χ2=10.800，P<0.05)，支氣管胸膜瘺、胸腔感染發生率比較差異無統計學意義(χ2=0.000 1，0.647，P>0.05)。2組手術時間、出血量、住院時間比較差異亦無統計學意義(P>0.05)，而研究組住院費用明顯低于對照組(P<0.01)。結論 術中采用可吸收縫線沿氣管環結扎加縫扎的方法結扎氣管或支氣管殘端，可以降低肺癌術后刺激性咳嗽的發生率，且不增加其他并發癥的發生率。

肺癌；肺葉切除術；術后并發癥；支氣管殘端；結扎方式

【DOI】 10.3969 /j.issn.1671-6450.2015.01.022

肺癌是人類最常見的惡性腫瘤之一，嚴重威脅著人類的健康。手術治療在肺癌，尤其是非小細胞肺癌的治療中發揮著不可替代的作用。然而術后并發癥仍長期困擾著外科醫師，因此，采取必要的措施降低術后并發癥的發生率，或降低某些特定并發癥的發生率對于改善患者預后變得尤為必要。本文采用術中干預的方法，用可吸收縫線沿氣管或支氣管環結扎加縫扎的方法結扎支氣管殘端作為研究組，并與行殘端閉合器械閉合方法的對照組進行對比分析，觀察術后并發癥的發生情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年1月—2013年6月在我院術前確診為肺癌并擬行手術治療的肺癌患者60例，隨機分為研究組與對照組，研究組30例患者術中采用可吸收縫線沿氣管環雙重結扎氣管或支氣管殘端，對照組30例患者術中采用支氣管殘端閉合器閉合氣管或支氣管殘端。根據國際抗癌聯盟(UICC)2009年第7版TNM分期對全部患者進行術后病理分期。研究組中男22例，女8例，年齡32～70歲，中位年齡46.8歲；鱗癌16例，腺癌14例；單葉肺切除22例，右肺雙葉切除5例，單側肺全切3例。對照組中男23例，女7例，年齡31～69歲，平均年齡47.2歲；鱗癌17例，腺癌13例；單葉肺切除23例，右肺雙葉切除4例，單側肺全切3例。2組患者術前均未接受放療和化療，術后均未接受放療，術后隨診觀察6個月，并排除復發可能。2組患者在性別、年齡、病理類型等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。入選患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 氣管、支氣管殘端結扎方法 2組患者手術前均常規預防應用抗生素3d，手術在全身麻醉下進行，經胸外側切口入胸，常規處理肺葉動靜脈，行支氣管閉合切除，并規范清掃區域淋巴結。研究組采用可吸收縫線沿氣管環結扎并縫扎，具體方法：處理完肺血管后，解剖出支氣管，于1-0可吸收線在支氣管根部環扎1道，再以3-0可吸收線緊貼結扎線遠側“8”字縫合結扎1道，距結扎線遠端1cm處鉗夾切斷，并移除病肺，保留殘端側并碘酒、酒精依次涂擦后，漲肺檢查無漏氣后，以帶蒂心包脂肪組織包埋。對照組采用支氣管閉合器閉合支氣管殘端，具體方法：常規處理完肺血管后，解剖出支氣管，將30mm殘端閉合器緊貼支氣管分叉根部放置，調節間隙至安全距離。漲肺確認保留肺葉支氣管通氣良好后，打開保險閥、擊發閉合器，完成支氣管的閉合，并移除病肺，檢查支氣管閉合滿意后，保留殘端側并碘酒、酒精依次涂擦，以帶蒂心包脂肪組織包埋。

1.3 觀察指標 (1)觀察2組患者術后早期常見并發癥，包括早期刺激性咳嗽、支氣管胸膜瘺、胸腔感染。(2)記錄2組患者的手術時間、出血量、住院天數和住院費用。

2 結 果

2.1 2組患者術后早期常見并發癥發生率的比較 研究組30例中術后早期發生刺激咳嗽6例(20.0%)，對照組30例中術后早期發生刺激咳嗽11例(36.7%)，2組早期刺激咳嗽發生率比較差異具有統計學意義(P<0.05)，支氣管胸膜瘺、胸腔感染的發生率方面比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者術后早期常見并發癥發生率比較 例(%)

2.2 2組患者手術時間、出血量、住院天數和住院總費用的比較 2組患者在手術時間、出血量、住院天數上比較差異無統計學意義(P>0.05)，而研究組平均住院費用較對照組明顯降低(P<0.01)。見表2。

表2 2組患者手術時間、出血量、住院天數和住院總費用的比較

3 討 論

3.1 肺癌術后早期刺激性咳嗽 肺癌術后出現刺激性咳嗽，嚴重影響著患者休息、睡眠，長期的刺激性咳嗽，給患者帶來了嚴重的心理和生理負擔，肺癌術后刺激性咳嗽的發生原因尚無定論，我們認為主要原因在于：(1)手術對肺組織包括支氣管、肺泡、神經和一些腺體的損傷，造成局部慢性炎性反應，以及手術后形成的瘢痕、氣道內縫合線等異物的刺激，是造成術后刺激性咳嗽的最常見原因；(2)手術后氣道的物理改變，導致氣道反應性增高。對于氣管殘端的處理，目前常用的方法有間斷全層縫合法、縫合器鉗閉法和單純結扎法等，以上結扎法各有利弊，顧愷時[1]認為間斷全層縫合法處理支氣管殘端，針線多次穿過管腔，加上縫線位于管腔內易產生異物刺激，術后易出現刺激性咳嗽等。有研究發現單純結扎法抗壓性強，殘端愈合方式系斷面的瘢痕化，并非支氣管腔內膜的愈合，術后氣道內無異物殘留，術后刺激性咳嗽發生率低[2]。應用器械閉合殘端的方法較其他方法安全、快捷和可靠，但費用昂貴，不易被患者接受[3]。近年來有學者采用可吸收縫線連續縫合加結扎法處理肺癌手術中支氣管殘端，發現術后刺激性咳嗽的發生率較絲線縫合明顯降低[4]。我們采用可吸收縫線沿氣管環結扎并“8”字縫扎的方法，與器械閉合法進行對比研究觀察，發現器械閉合法術后早期刺激性的咳嗽發生率為36.7%，而可吸收縫線沿氣管環結扎并縫扎的方法術后早期刺激性的咳嗽發生率為20.0%，差異具有統計學意義。原因在于：(1)可吸收縫線結扎加縫扎的方法，減少了術后氣管殘端的異物殘留導致的異物性刺激性咳嗽；(2)采用氣管環扎的方法閉合后，氣管殘端切面呈圓形，而器械閉合法氣管殘端切面呈橢圓形，從氣流和氣道分泌物排出角度說，更利于痰液等氣道分泌物的排出；(3)可吸收縫線結扎加縫扎法與器械閉合法相比導致氣道扭轉的幾率降低，也利于氣道分泌物的排出；(4)器械閉合法由于應用金屬器械釘，術后金屬釘長期存在致使氣管殘端產生異物肉芽組織或慢性炎性反應，可導致刺激性咳嗽長期持續存在。同時，我們采用3-0可吸收縫線做“8”縫合法縫扎，減少了縫線多次穿過氣管的機會，且縫線細小，在一定程度上減少了對氣管的損傷，并減少了術后縫線吸收的時間，減少了氣管內異物殘留的時間，有利于改善或減輕術后刺激性咳嗽。

3.2 肺癌術后支氣管胸膜瘺 肺癌切除術后支氣管胸膜瘺的發生率文獻報道為1%～4%[5，6]。近年來由于氣管殘端處理方法的改進，發生率有所下降，但一旦發生，病死率極高，即使有幸存活下來，生活質量亦會明顯下降[7]，由此可見臨床預防更為重要。目前認為防止支氣管胸膜瘺發生的原因除全身因素(如低蛋白血癥、糖尿病、術前化療等)外，局部高危因素的影響也至關重要[8，9]，而其中支氣管殘端閉合方式不同，亦是術后早期支氣管胸膜瘺發生的重要因素[10]。有研究表明，支氣管器械閉合和結扎縫合法結扎支氣管殘端比較支氣管胸膜瘺的發生率降低[11，12]，但器械費用高，增加了患者經濟負擔。我們的研究發現采用可吸收縫線沿氣管環結扎并縫扎的方法結扎氣管殘端的方法與器械閉合氣管殘端的方法比較，支氣管胸膜瘺的發生率差異不大，我們認為原因在于使用的可吸收縫線針細線滑，具有可吸收性，對組織損傷小，反應輕，減少了支氣管胸膜瘺并發癥的發生。但是本研究的樣本量較小，對于2種支氣管殘端結扎方法的支氣管胸膜瘺的發生率差異有待大樣本臨床試驗的進一步研究。

3.3 肺癌術后胸腔感染 肺癌手術過程中支氣管或肺內分泌物都有污染胸膜腔的可能，盡管目前肺癌肺切除術后胸膜腔感染已不多見，但仍不能完全消除。胸膜腔感染一般認為與支氣管閉合有一定關系[13]，盧珠明等[14]研究認為支氣管殘端器械閉合法術后胸腔感染率低于結扎縫合法，認為原因在于采用氣管閉合器閉合支氣管殘端所需時間少, 組織損傷小。本研究顯示采用可吸收縫線沿氣管環結扎并縫扎的方法處理支氣管殘端時，術后胸腔感染的發生率低于支氣管閉合器閉合法，但兩者差異不大，無統計學意義。

3.4 患者手術及住院情況 研究組采用可吸收縫線沿氣管環結扎并縫扎的方法結扎氣管殘端，較之使用支氣管閉合器的方法增加了手術步驟[15]。但在2組患者手術時間及術中出血量的對比中，并無統計學差異。這可能與術者對于該方法的熟練程度相關，快速而熟練的手術技巧有助于減少手術時間、降低手術出血量。2組患者的住院時間差異無統計學意義，考慮可能是因為2組患者手術創傷相似，恢復時間相同。在獲得同等手術治療效果的同時，研究組住院費用較對照組明顯減少，提示采用可吸收縫線沿氣管環結扎并縫扎的方法在減輕患者經濟負擔方面更具優勢。

綜上所述，采用可吸收縫線沿氣管環結扎并縫扎的方法結扎支氣管殘端，可以減少術后刺激性咳嗽的機會，且不增加其他早期并發癥的發生率。此方法可減少術后并發癥，利于基層醫院開展使用。

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051530 河北省趙縣人民醫院外一科(趙軍山)； 050011 河北醫科大學第四醫院胸外科(解少男、王剛、吳明發)

解少男，E-mail:5791586@qq.com

2014-08-21)