左束支傳導阻滯臨床研究進展

趙蘭婷(綜述)，吳永健(審校)

(北京市海淀醫院心內科，北京 100080)

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醫學影像學

左束支傳導阻滯臨床研究進展

趙蘭婷※(綜述)，吳永健(審校)

(北京市海淀醫院心內科，北京 100080)

摘要：左束支傳導阻滯(LBBB)是臨床常見的心電圖異常表現，它通常伴隨器質性心臟病出現。從第一次發現心電圖異常到深入認識其本質經歷了漫長的過程。心臟電活動不同步導致機械收縮不同步，最終可能導致心臟擴大。與通常被認為是“良性”的右束支傳導阻滯相反，LBBB可能是潛在心肌病的早期表現，是預后欠佳的標志，需要人們深入研究。

關鍵詞：左束支傳導阻滯；心電圖；心肌病；心臟同步化治療

新發左束支傳導阻滯(left bundle branch block，LBBB)與急性前壁心肌梗死的關系密切，不容易被忽視。但隨著心電圖檢查的廣泛應用，不伴隨急性心肌梗死的LBBB的診斷率越來越高。如果無器質性心臟病證據，單純心電圖檢出的LBBB也有特殊的臨床意義。目前最新研究證實，LBBB不僅是傳導系統疾病，還可能是潛在心肌病的早期表現，并與伴隨疾病的預后密切相關[1-3]。已有心臟同步化治療(cardiac resynchronization therapy，CRT)的研究證實，LBBB表現與病例篩選、判斷預后密切相關[4]。現就LBBB臨床研究新進展予以綜述。

1LBBB的心電圖特征

左束支短而粗，由雙側冠狀動脈分支供血，不易發生傳導阻滯。LBBB時，激動沿右束支下傳至右心室前乳頭肌根部才開始向不同方向擴布，心室除極順序改變，初始室間隔變為右向左除極，I、V5、V6導聯q波(室間隔除極波)消失。左心室除極不通過浦肯野纖維激動，而是通過心室肌緩慢傳導激動，心室除極時間延長，心室除極向量指向左后，QRS向量中部及終末部除極緩慢，QRS主波(R或S波)增寬、粗鈍或有切跡。世界衛生組織和國際心臟病協會工作組推薦LBBB診斷標準如下：①QRS時限≥0.12 s。②V1、V2導聯呈rS波(r波極小，S波明顯增寬)或呈寬而深的QS波；I、aVL、V5、V6導聯R波增寬、頂峰粗鈍或有切跡；心電軸可有不同程度的左偏。③I、V5、V6導聯q波消失。④V5、V6導聯R峰時間延遲0.06 s[5]。主要特征是QRS延長≥0.12 s(圖1)。但在其他情況下，如外周阻滯，局部傳導障礙(后壁心肌梗死)導致彌漫性室內傳導阻滯時也可以出現QRS時限延長，但形態不同于LBBB。阻滯并不意味著傳導完全中斷，而是局部傳導延遲，因此QRS形態各異。Strauss等[6]提出，左胸導聯I、aVL、V5或V6導聯R波切跡或鈍挫作為典型LBBB的特征；他們的研究認為第一個切跡(QRS起始后50 ms)代表除極波通過室間隔到達左心室內膜，第二切跡在除極波到達后側壁心外膜時出現。LBBB時阻滯部位差別很大，可以在主支，也可以在遠端傳導系統。由于特定的纖維似乎只能激活心室的特定部位，即使是與不同步收縮無關束支內阻滯也能引起激動模式的改變。因此，Strauss等[6]提出新的完全性LBBB診斷標準(主要便于識別適合CRT治療的心力衰竭患者)：①QRS時限男性≥0.14 s或女性≥0.13 s(主要考慮男性心臟更大除極時間更長)；②V1、V2導聯QS型或rS型；③V1、V2、V5、V6、I、aVL導聯QRS切跡或鈍挫≥2。正常情況下，男性平均QRS時限為(92.7±9.3) ms ，女性為(87.1±8.7) ms。之前室間隔除極Q波消失被認為是LBBB的另一個診斷標準，但是當LBBB患者合并心尖部心肌梗死時完全有可能出現Q波，因此不能作為LBBB的排除標準。

圖1　典型完全性左束支傳導阻滯心電圖

2LBBB的電生理檢查特征

LBBB患者電生理檢查可以記錄到房室傳導時間異常，尤其是希氏束到浦肯野系統傳導的異常，并且LBBB患者的平均HV間期顯著長于右束支傳導阻滯患者。沒有器質性心臟病的正常人左心室心內總激動時間平均61 ms。LBBB時右側室間隔的激動僅延遲幾毫秒，而左側室間隔激動時間平均延遲35 ms。因此，如果LBBB患者HV間期顯著延長時要考慮可能同時合并希氏束內甚至右束支傳導延遲，也就是雙分支甚至三分支阻滯。但并非LBBB都會引起HV延長，不完全性LBBB者HV間期保持不變。HV間期與LBBB的病因有關，左心室激動擴布速度很關鍵，幾乎所有充血性心力衰竭患者的HV間期均顯著延長。Vassallo等[7]標測了18例LBBB患者的心內膜激動方式，發現曾有心肌梗死的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)患者左心室激動時間最長達119 ms，心肌病患者平均81 ms，較正常人的61 ms均顯著延長，差異有統計學意義。右心室總激動時間是36 ms，QRS波群開始后44 ms內結束。Auricchio等[8]用精確的三維標測技術研究左心室激動順序，研究共納入24例心力衰竭以及心電圖表現LBBB患者；結果記錄到左心室室間隔及外側壁之間的跨壁線性傳導阻滯區，表現為U型傳導模式；心電圖表現為LBBB，標測顯示可能在前、側、下3個方向發生線性傳導阻滯。這與超聲所見不同區域心肌收縮活動延遲一致。

3LBBB影像學檢查特征

早在有創及無創成像技術剛剛應用于臨床時已經觀察到異常心臟電活動對心臟機械活動的影響。McDonald[9]最早描述了超聲所見LBBB時室間隔運動異常，收縮早期主動脈瓣開放時，室間隔背向(向后)運動，運動范圍較大(室間隔鳥嘴征)，隨后在射血期出現異常前向運動。Fujii等[10]描述了37例LBBB患者的3種室間隔運動模式，A型和B型在射血前期室間隔均向后運動，但A型表示隨后室間隔向前運動，B型代表隨后室間隔向后運動，C型表示整個收縮期室間隔無運動或運動減弱(圖2、圖3、圖4)，所有LBBB患者的左心室后壁收縮延遲。Arturi等[11]以此為標準對24例LBBB患者進行超聲心動圖檢查，發現左心室厚度及心功能狀態與室間隔運動異常模式有關。

ACW：胸壁；IVS：室間隔；PW：后壁；ECG:心電圖；PCG:心音圖

ACW：胸壁；IVS：室間隔；PW：后壁；ECG:心電圖；PCG:心音圖

ACW：胸壁；IVS：室間隔；PW：后壁；ECG:心電圖；PCG:心音圖；End-diastole:舒張期末；End-systole:收縮期末；LA:左心房；AO:主動脈； LV:左心室圖4　新發左束支傳導阻滯橫斷面超聲的3種室間隔運動類型

4LBBB病理學改變

Kuhn等[12]對28例LBBB患者[平均左心室射血分數(72.0±10.4)%]進行右心室間隔心肌活檢，結果27例發現異常。這一發現支持彌漫性心肌病的概念，被分類為潛在性心肌病，沒有發現小血管病變的證據。線粒體退化、肌原纖維改變、間質纖維化及細胞增生等均可見到，均為非特異性改變。

5LBBB的流行病學特征及預后

LBBB在一般人群中的發病率為0.1%～0.8%[13]。Rotman和Triebwasser[14]對237 000人進行普查，結果LBBB共125例，年齡25～58歲，平均發病年齡(40±7)歲。通常LBBB預示著預后不佳，且LBBB常與其他器質性心臟病合并出現，良性孤立性LBBB少見。并且QRS波群的時限與死亡風險密切相關[15]。研究表明，至1979年共報道新發LBBB患者55例(共5209人)，其中僅有11%患者在18年的隨訪過程中未出現器質性心臟疾病[16]。袁晉青等[17]報道，60例LBBB患者中，經皮冠狀動脈造影確診為冠心病29例(48%)、高血壓9例(15%)、擴張型心肌病1例(17%)、風濕性心臟病2例(3%)、無其他器質性心臟病者10例(17%)。在無器質性心臟病的人群中，出現LBBB并不意味著預后一定差，主要指原發性LBBB的年輕人以及傳導系統疾病的老年患者。Lamb等[18]在對67 375例無癥狀美國空軍學校學生的研究中發現，其中13例沒有任何心臟病的證據而存在LBBB。Rotman 和Triebwasser[14]對121例有LBBB的空軍飛行員及申請者進行隨訪，他們發生LBBB時年齡20～56歲，且80%無心臟病證據；經過(8.8±4.8)年隨訪，僅有5%患有冠心病、9%患高血壓、8%在隨訪中死亡，而大部分研究對象仍未患心血管病，提示LBBB預后良好的指標為無左心房擴大、QRS額面電軸0°或更大、出現LBBB前心電圖正常。LBBB可以出現在無癥狀的“健康人”，也可以見于心肌梗死、心力衰竭患者，尤其是擴張型心肌病中很常見，甚至有一些LBBB患者在臨床診斷擴張型心肌病前數年首先表現出LBBB。擴張型心肌病患者QRS時限及LBBB的形態與疾病的進展有關，在出現臨床癥狀的2年內QRS電軸逐漸從正常變為左偏；而在主動脈瓣疾病的患者中出現特征性的LBBB甚至可以作為進行瓣膜置換的一個標記[19]。最近的一個多中心注冊研究表明，經導管主動脈瓣膜置換術后新發LBBB發生率為30%～50%；研究共納入679例患者，新發LBBB共233例，平均隨訪449.5 d，發生LBBB者全因病死率為37.8%(88例)；由此得出，經導管主動脈瓣置換術后出現LBBB患者全因病死率更高，經導管主動脈瓣置換誘導的LBBB是病死率的獨立預測因子[20]。對尸檢證實的特發性心肌病患者死前心電圖分析也發現QRS時限逐漸延長[21]。對368例患者進行心臟核磁檢查測量左心室質量、收縮末容積、舒張末容積以及基線射血分數，并隨訪2年；結果發現，QRS時限每增加10 ms，無論是否仍在正常參考值范圍內，都伴隨左心室質量增加8.3%，左心室舒張末內徑增加9.2%，收縮末內徑增加7.8%[22]。這些研究結果表明，QRS時限延長與預后不良有關，是心臟性死亡的獨立預測因子。

6LBBB與心功能

近年來隨著CRT在終末期心力衰竭患者中應用及隨機臨床試驗結果的公布，心室收縮順序異常對心功能的影響逐漸受到關注。LBBB時QRS時限延長、心室收縮異常、射血分數降低，間歇性LBBB患者在發生LBBB時才表現心室收縮功能降低。LBBB時心室激動順序異常可以導致心室收縮不同步，這種不同步可以通過雙心室起搏糾正。長期心室電活動不同步可能導致非對稱性心肌肥厚及左心室擴張。Das等[23]曾報道，QRS時限與射血分數顯著相關，LBBB時QRS時限(≥0.170 s)是左心室收縮功能下降的顯著標志。LBBB和左心室泵功能減退的關系已被眾多研究證實，共同奠定了CRT治療的基礎。LBBB患者常主訴勞累性呼吸困難，這些患者在靜息狀態下左心室內徑及射血分數正常，但在運動時可以出現肺動脈壓增高，在快速心臟起搏時產生更多乳酸，在心肌掃描時出現缺血征象(而不存在冠狀動脈狹窄)，活檢時可以發現鏡下異常[1]。因此提出“潛在心肌病”的概念。

7LBBB與缺血

Cortigiani等[1]通過對藥物負荷超聲心動圖檢查發現，LBBB若同時合并冠狀動脈血流儲備分數下降是發生急性心肌梗死的強烈預測因子。Berent等[24]的研究發現，右心室起搏能導致室壁運動異常，并在心肌核素成像檢查時表現充盈缺損，超聲心動圖出現左心室功能下降，而同時冠狀動脈檢查正常。Simantirakis等[25]的研究亦有類似發現。Vernooy等[26]發現，LBBB引起心室不同步收縮可導致冠狀動脈血流重新分布(圖5)，遠期能導致心室重構，包括左心室舒張末容積、左心室射血分數及左心室質量改變。

A：左心室前壁；P：左心室后壁；L：左心室側壁；S：心室間隔；ECCT：心電圖

圖5新發左束支傳導阻滯引起冠狀動脈血流重新分布

8LBBB與CRT治療

電活動的不同步可能導致不同區域工作負荷不同，最終導致非對稱性心肌肥厚及左心室擴張，尤其是最晚收縮的區域。Daubert等[27]證實，同步起搏最后收縮區域可以改善心功能。目前心力衰竭和起搏指南將CRT治療作為收縮性心力衰竭和QRS延長超過0.12 s的Ⅰ類適應證，而不考慮QRS形態(如束支傳導阻滯的類型)[28]。藥物、起搏、除顫在心力衰竭治療的對比研究指出，沒有LBBB的患者較LBBB者獲益不明顯，QRS時限≤0.147 s者沒有獲益[29]。多中心研究顯示，心功能Ⅰ、Ⅱ級心力衰竭患者如果有典型的LBBB可以獲益，而沒有LBBB患者沒有獲益[4]。這一結論在另外一項納入14 946例CRT患者的注冊研究中得到證實，這些患者中，10 356例(69%)有LBBB，1638例(11%)有右束支傳導阻滯，2952例(20%)有非特異性室內傳導阻滯；平均隨訪40個月，無LBBB的患者早期和晚期病死率更高，因為有LBBB患者對CRT治療反應更好；QRS時限≥0.15 s在合并LBBB者預示著CRT治療預后更好，而右束支傳導阻滯沒有類似結果[30]。

9LBBB早期心肌病的表現

LBBB可以伴隨心力衰竭、心臟擴大、心肌梗死出現，也可在“正常”心臟出現，Kuhn等[12]提出左心室內徑、功能、冠狀動脈正常人出現LBBB可能是擴張型心肌病的早期表現。這種假設是基于代謝及血流動力學改變，以及經導管右心室間隔活檢鏡下所見。右心室起搏也能引起類似LBBB的收縮順序改變，由此引起的對心臟功能的影響已被證實[2]。已有雙心室起搏逆轉右心室起搏患者心功能、射血分數乃至心臟內徑的報道[3]。

10LBBB的臨床處理流程

根據歐洲心臟病學會體育心臟病學研究組的建議，心電圖檢查發現LBBB應進行進一步檢查，初始無創檢查包括超聲心動、24 h動態心電圖、運動試驗；一些病例可能需要進行進一步有創檢查包括冠狀動脈成像以及電生理檢查以除外器質性心臟病[31]。歐美航空管理機構均將LBBB視為飛行資格申請的醫學禁忌，除非能排除器質性心臟病[32]。英國民用航空管理局對靜息心電圖發現LBBB制訂了詳細的檢查流程，需要完善的檢查，包括運動心電圖、24 h心電圖、超聲心動，對于年齡超過40歲者至少進行心肌灌注掃描以除外冠心病，而合并Ⅰ度房室傳導阻滯者需進行心內電生理檢查，最后需要隨訪3年臨床情況穩定才能通過申請[33]。以上是對特殊人群的處理方法。對一般人群，新發LBBB至少需要檢查超聲心動圖和動態心電圖。動態心電圖有助于發現程度更高的房室傳導阻滯及其他心律失常。對有危險因素和典型癥狀者應通過影像學手段檢查心肌灌注。如果檢查結果沒有異常，則需要進行每年1次的隨訪，否則需要進一步行冠狀動脈造影或電生理檢查。

11小結

LBBB是很常見的心電圖異常表現，當它與器質性心臟病同時出現時通常預示著更差的預后，更嚴重的缺血，或差的心功能，也很容易引起人們的重視。但一些常規檢查似乎“正常”的病例并沒有引起足夠的重視。研究證實，LBBB不僅是傳導系統疾病，而更可能是某些疾病的早期表現。然而隱藏在心電圖表現下的更多是未知，甚至不同形態的LBBB可能有不同的意義，這些都有待于進一步研究。

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Research Progress of Left Bundle-Branch BlockZHAOLan-ting，WUYong-jian.(DepartmentofCardiology，BeijingHaidianHospital,Beijing100080,China)

Abstract：Left bundle-branch block(LBBB) is a very common abnormal performance of electrocardiogram in clinical practice. It has experienced a long process from the first discovery of abnormal ECG to a deep understanding of its nature. Unsynchronized cardiac electrical activity results in unsynchronized mechanical contraction,and may eventually lead to cardiac expansion.It is generally associated with a poorer prognosis in comparison to right bundle branch block.LBBB may be the first manifestation of a more diffuse myocardial disease,which needs further research.

Key words：Left bundle branch block; Electrocardiogram; Cardiomyopathy; Cardiac synchronization Therapy

收稿日期：2014-10-27修回日期：2015-02-17編輯：鄭雪

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.18.037

中圖分類號：R541.76

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)18-3364-04