成人便秘的外科治療

童衛(wèi)東

·述評(píng)·

成人便秘的外科治療

童衛(wèi)東

童衛(wèi)東教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師?，F(xiàn)任第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院普通外科主任兼胃結(jié)直腸外科主任。任美國結(jié)直腸外科協(xié)會(huì)會(huì)員、中國抗癌協(xié)會(huì)大腸癌專委會(huì)青委副主任委員、中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)大腸肛門病專委會(huì)便秘與盆底功能障礙學(xué)組組長(zhǎng)、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)肥胖與糖尿病外科醫(yī)師委員會(huì)常委、結(jié)直腸外科醫(yī)師委員會(huì)委員、全軍中醫(yī)藥肛腸專委會(huì)副主任委員、重慶抗癌協(xié)會(huì)造口專委會(huì)主任委員、重慶中西醫(yī)結(jié)合肛腸專委會(huì)副主任委員等職務(wù)。兼任WorldJGastroenterology、中華消化外科雜志等6家雜志編委，國家自然科學(xué)基金委員會(huì)評(píng)委、重慶市及廣西自然基金評(píng)委。主持國家自然科學(xué)基金、重慶市重點(diǎn)基金等4項(xiàng)，發(fā)表論文50余篇，SCI收錄15篇。曾獲重慶市科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)、全國百篇優(yōu)秀博士論文提名獎(jiǎng)、軍隊(duì)院校育才銀獎(jiǎng)、2015年重慶好醫(yī)生獎(jiǎng)。

【摘要】慢性便秘的發(fā)病率越來越高，但診治的規(guī)范化卻還有很長(zhǎng)的路要走！特別是外科治療，手術(shù)本身就是雙刃劍。盡管手術(shù)治療便秘的療效總體上得到了內(nèi)外科的認(rèn)可，但手術(shù)指征的把握、術(shù)式的選擇以及標(biāo)準(zhǔn)化卻遠(yuǎn)未達(dá)成臨床共識(shí)。本文就近年來外科治療的情況做一簡(jiǎn)要概述。

【關(guān)鍵詞】便秘；外科手術(shù)；成年人

Surgical treatment of chronic constipaiton in adult

TONGWei-dong

.DepartmentofGastrointestinalSurgery,InstituteofSurgeryResearch,DapingHospital,ThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing400042,China

Correspondingauthor：TONGWei-dong，Email：vdtong@163.com

【Abstract】The incidence of chronic constipation is higher and higher,but theres is still a long way to go to achieve the standardization of the diagnosis and treatment.Especially for surgery,as operation itself is a double-edged sword.Although the cilnical effect of surgery on constipation has been recognised,the consensus for operative indication,the option and standarization of the procedure is far from agreement.This paper gives a brief overview of the surgical treatment for chronic constipaiton.

【Key words】Constipation；Surgical procedures，operative；Adult

作者單位：400042 重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所胃結(jié)直腸肛門外科(Email：vdtong@163.com)

慢性便秘(Chronic constipation,CC)在臨床很常見，不僅僅是排便次數(shù)減少(每周小于3次)、大便結(jié)燥，還包括肛門墜脹、便意頻繁、排便梗阻感、排便不盡感等盆底功能障礙的表現(xiàn)。美國的慢性便秘總體發(fā)病率在16%左右，60歲以上老人更是高達(dá)33.5%，便秘人口超過4000萬，每年的醫(yī)療費(fèi)用高達(dá)69億美元，僅瀉劑的花費(fèi)就達(dá)5億美元[1]。我國缺乏權(quán)威的慢性便秘發(fā)病率資料，零散的報(bào)道從3%到28%不等，平均約7%，粗略估算我國的慢性便秘患者近8000萬。隨著生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)的改變、工作及生活壓力的增加、社會(huì)老齡化等，慢性便秘的發(fā)病率更呈上升趨勢(shì)。慢性便秘與慢阻肺、糖尿病、抑郁癥一起被稱為影響現(xiàn)代人健康的四大慢病，嚴(yán)重影響身心健康，對(duì)大腸癌、老年癡呆的發(fā)生率有潛在影響，可激發(fā)帕金森病惡性綜合征的發(fā)生[2]，并可加重或誘發(fā)心腦血管病，甚至引發(fā)猝死[3]。

在排除了器質(zhì)性和代謝性疾病所導(dǎo)致的便秘后，慢性便秘可被分為三個(gè)亞型：慢傳輸型便秘(slow transit constipation,STC)、出口梗阻型便秘(outlet obstructed constipation,OOC)及混合型便秘(兼有傳輸減慢和出口梗阻因素)。OOC又可分為痙攣性便秘和松弛性便秘。一般認(rèn)為STC與腸神經(jīng)、肌肉的調(diào)控異常有關(guān)，而OOC則與盆底組織器官的變性松弛、脫垂或肌肉的反常收縮、痙攣有關(guān)。對(duì)于混合型便秘，究竟是因?yàn)镾TC長(zhǎng)期排便困難導(dǎo)致了OOC，還是OOC的排便障礙、長(zhǎng)期服用瀉劑損害了ENS導(dǎo)致STC，目前仍無法溯源，其實(shí)大部分的混合型便秘是以傳輸減慢為主導(dǎo)的[4]。慢性便秘的診斷一般以功能性便秘診斷的羅馬III標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，但要達(dá)到上述亞型的精準(zhǔn)診斷，還需要依靠一系列臨床檢查如排糞造影、盆腔多重造影、傳輸試驗(yàn)、肛腸測(cè)壓等等。每一個(gè)便秘亞型的病理生理機(jī)制不同，治療方案也各異。精準(zhǔn)的分類診斷是選擇合理治療方案的前提。

慢性便秘治療困難，療效不滿意，部分病人不得不選擇結(jié)腸切除、腸造口、腸短路等手術(shù)來緩解癥狀[5]。其根本原因在于患者往往有長(zhǎng)期濫用各種瀉劑的病史，研究證明長(zhǎng)期服用刺激性瀉劑如大黃、番瀉葉等可損傷腸神經(jīng)系統(tǒng)，加重便秘，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致頑固性便秘，最終保守治療無效，手術(shù)成為無奈的選擇。然而手術(shù)在慢性便秘治療中的作用仍應(yīng)謹(jǐn)慎選擇。功能性疾病的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于惡性疾病，因此必須在綜合保守治療無效時(shí)，經(jīng)過全面科學(xué)的術(shù)前檢查、評(píng)估，并經(jīng)過與患者的有效溝通后才能做出決定。

對(duì)于符合手術(shù)條件的慢傳輸型便秘患者，全結(jié)腸切除回腸直腸吻合術(shù)(Ileorectal anastomosis,IRA)的療效是肯定的。這一術(shù)式早在20世紀(jì)初就被應(yīng)用于臨床，至今仍然是STC的主流術(shù)式。多數(shù)研究表明IRA術(shù)后的結(jié)果是良好的，病人滿意率在80%~100%。美國Mayo clinic對(duì)110例患者長(zhǎng)達(dá)11年的隨訪結(jié)果顯示：所有患者的癥狀均有明顯改善，83%的患者不需要藥物可保持大便規(guī)律，85%的患者對(duì)手術(shù)結(jié)果滿意[6]。Arebi分析了1443例手術(shù)治療的慢性便秘患者，其中72%為IRA，16%為結(jié)腸次全切除術(shù)后的盲直吻合或者回腸乙狀結(jié)腸吻合，結(jié)果88%的患者術(shù)后不需要瀉劑[7]。提倡次全結(jié)腸切除術(shù)的學(xué)者主要擔(dān)心全結(jié)腸切除術(shù)后腹瀉的問題，希望通過保留部分乙狀結(jié)腸或者盲腸達(dá)到預(yù)防術(shù)后頑固性腹瀉的目的。回腸乙狀結(jié)腸吻合術(shù)的主要缺點(diǎn)是存在較高的便秘復(fù)發(fā)率(高達(dá)50%)，最終需要行IRA手術(shù)。近年來，國內(nèi)外有文獻(xiàn)認(rèn)為盲腸直腸吻合具有較好的效果且兼顧了腹瀉的問題，滿意率在79%[8]。李寧報(bào)道的金陵術(shù)式在混合型便秘取得了良好的療效，是結(jié)腸次全切除的一種術(shù)式，屬于改良Duhamel手術(shù)[9]。根據(jù)目前的研究結(jié)果，結(jié)腸全切除后IRA手術(shù)與次全切除后盲直吻合都有不錯(cuò)的療效，臨床上應(yīng)根據(jù)患者的病情個(gè)體化掌握[10]。理論上，如果術(shù)前能夠確定某一節(jié)段的結(jié)腸存在傳輸減慢，切除相應(yīng)的腸段即可。但便秘復(fù)發(fā)是永遠(yuǎn)需要警惕的問題，文獻(xiàn)報(bào)道節(jié)段性結(jié)腸切除后的便秘復(fù)發(fā)率在20%~62%不等，因此術(shù)前需要認(rèn)真評(píng)估，謹(jǐn)慎選擇。全結(jié)腸切除術(shù)后的腹瀉問題其實(shí)不用多慮，第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院的研究表明在術(shù)后3-6個(gè)月時(shí)，90%的患者大便頻率在每天3-5次，盡管這部分患者存在大便不規(guī)律等現(xiàn)象，但對(duì)于便秘患者來講是完全可以接受的[10]。順行結(jié)腸灌洗(Antegrade colonic enemas,ACE)有時(shí)可作為結(jié)腸切除或腸造口的一種替代術(shù)式。將闌尾從臍部造口，經(jīng)此插管進(jìn)行順行灌腸。這一術(shù)式在小兒便秘取得了良好的效果，但文獻(xiàn)報(bào)道成人的成功率在47%，主要是開口處狹窄以及糞液外溢。國外有報(bào)道23%的全結(jié)腸切除患者術(shù)后7年因便秘復(fù)發(fā)行永久性回腸造口術(shù)，但國內(nèi)因術(shù)后便秘復(fù)發(fā)行永久性腸造口的報(bào)道較少。2008年以來，有少數(shù)報(bào)道結(jié)腸曠置、回腸直腸吻合取得成功的病例，有待進(jìn)一步臨床探索[11]。最近10年，腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)、單孔腹腔鏡技術(shù)在STC治療中的應(yīng)用得到肯定，對(duì)于良性疾病，微創(chuàng)技術(shù)值得提倡[12-13]。值得注意的是，如果STC伴隨有較明顯的OOC，則應(yīng)在術(shù)中同時(shí)處理存在的直腸內(nèi)脫垂、直腸前突或盆底脫垂。

OOC包括痙攣性便秘和松弛性便秘兩大類，前者一般建議通過擴(kuò)肛、生物反饋、封閉注射等非手術(shù)方法治療。松弛性便秘如直腸前突、直腸內(nèi)脫垂、盆底脫垂或盆底疝，往往同時(shí)存在或互為因果，手術(shù)方式的選擇上應(yīng)綜合考慮。

直腸前突排便困難的癥狀明顯且存在以下三種情況之一時(shí)往往需要手術(shù)修補(bǔ)：深度大于3 cm；排糞造影發(fā)現(xiàn)前突的囊袋有鋇劑殘留；經(jīng)常需要手指協(xié)助排便。常見的手術(shù)有經(jīng)腹修補(bǔ)、經(jīng)陰道修補(bǔ)、經(jīng)肛門修補(bǔ)、經(jīng)會(huì)陰修補(bǔ)幾種途徑。經(jīng)陰道修補(bǔ)術(shù)有較低的復(fù)發(fā)率，且手術(shù)創(chuàng)傷不大，臨床應(yīng)用最多，其解剖學(xué)治愈率在76%~100%[14-15]。采用補(bǔ)片或生物補(bǔ)片修補(bǔ)以加強(qiáng)直腸前突也是可行的，但遠(yuǎn)期效果有待驗(yàn)證[16]。針對(duì)直腸內(nèi)脫垂或直腸外脫垂的手術(shù)包括經(jīng)腹懸吊與經(jīng)肛門切除兩大類。經(jīng)腹或腹腔鏡懸吊固定手術(shù)種類繁多，包括Ripstein’s固定、Orr’s懸吊等。目的是將直腸上提固定于骶骨岬?？捎玫墓潭ú牧习ǜ鞣N補(bǔ)片、自身的闊筋膜或腹直肌前鞘、甚至絲線。是否游離直腸、是否切除冗長(zhǎng)的乙狀結(jié)腸尚存爭(zhēng)議。經(jīng)肛門手術(shù)從早期的Delorme手術(shù)、Altemeier手術(shù)到PPH手術(shù)、STARR手術(shù)等，各有優(yōu)勢(shì)且在不斷的改進(jìn)中。近年來，PPH手術(shù)以其微創(chuàng)、操作便利、快速等優(yōu)點(diǎn)，大有取代Delorme手術(shù)之勢(shì)，但應(yīng)同時(shí)行直腸黏膜折疊及硬化劑黏膜下注射效果更佳。STARR手術(shù)在1998年由Longo第一次提出時(shí)被寄予很大的期望，但事實(shí)證明STARR手術(shù)存在較高的便秘復(fù)發(fā)率和一定的并發(fā)癥[17]。盆底脫垂及盆底疝往往與直腸全層內(nèi)脫垂同時(shí)存在，很少單獨(dú)出現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)甚至表現(xiàn)為整個(gè)盆腔器官的脫垂，如膀胱脫垂、子宮脫垂等。通過盆腔造影或盆底四重造影(直腸、膀胱、陰道、盆底)可明確整個(gè)盆底松弛或脫垂的情況，并能夠判斷是否存在盆底疝。動(dòng)態(tài)MRI技術(shù)可以更加清晰地顯示整個(gè)盆腔組織、器官在排便過程中的解剖學(xué)變化。盆底脫垂或盆底疝伴隨直腸全層脫垂時(shí)，原則上需要經(jīng)腹手術(shù)，除了懸吊直腸外，特別需要抬高和修復(fù)盆底以及固定子宮。總體來講，OOC的手術(shù)滿意率一般在50%~70%，低于STC患者，這與OOC的亞型更多，涉及到更加復(fù)雜的盆底肌、直腸、肛管、括約肌等神經(jīng)協(xié)同調(diào)控機(jī)制有關(guān)。因此，多數(shù)時(shí)候首先選擇經(jīng)肛門自然腔道手術(shù)，最大程度地減少創(chuàng)傷與風(fēng)險(xiǎn)是明智的選擇。

慢性頑固性便秘的外科治療，新的手術(shù)理念與術(shù)式不斷涌現(xiàn)，但爭(zhēng)議似乎更多，也說明目前還缺乏金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。體表電刺激、生物反饋治療[18]、骶神經(jīng)刺激術(shù)[19-20]等技術(shù)的應(yīng)用也受到愈來愈多的關(guān)注。然而普遍存在的問題是缺乏一個(gè)規(guī)范的廣為認(rèn)可的治療體系。近幾年我國內(nèi)外科聯(lián)合制定了慢性便秘診治的專家共識(shí)及行業(yè)指導(dǎo)原則，但由于這些指導(dǎo)原則的制定多是參照國外經(jīng)驗(yàn)，基于回顧性研究的總結(jié)，尚不具備權(quán)威的指導(dǎo)意義。進(jìn)行多中心、前瞻性臨床對(duì)照研究，從循證醫(yī)學(xué)的角度，科學(xué)地評(píng)判不同治療方案的優(yōu)劣，構(gòu)建適合我國慢性便秘外科治療的規(guī)范化體系有重要的意義。

參考文獻(xiàn)

[1]Bharucha AE,JH Pemberton,GR Locke.American Gastroenterological Association technical review on constipation.Gastroenterology,2013,144(1):218-238.

[2]Ogawa E，R Sakakibara,M Kishi,et al.Constipation triggered the malignant syndrome in Parkinson’s disease.Neurol Sci，2012，33(2):347-350.

[3]Salmoirago-Blotcher E,S Crawford,E Jackson,et al.Constipation and risk of cardiovascular disease among postmenopausal women.Am J Med,2011，124(8):714-723.

[4]趙敬勝,童衛(wèi)東.慢傳輸性便秘的病理生理研究進(jìn)展.中華胃腸外科雜志,2012，15(7):758-760.

[5]Bove A,M Bellini,E Battaglia,et al.Consensus statement AIGO/SICCR diagnosis and treatment of chronic constipation and obstructed defecation(part II:treatment).World J Gastroenterol,2012，18(36):4994-5013.

[6]Hassan I,JH Pemberton,TM Young-Fadok,et al.Ileorectal anastomosis for slow transit constipation:long-term functional and quality of life results.J Gastrointest Surg,2006，10(10):1330-1337.

[7]Arebi N,T Kalli,W Howson,et al.Systematic review of abdominal surgery for chronic idiopathic constipation.Colorectal Dis,2011，13(12):1335-1343.

[8]Marchesi F,L Sarli,L Percalli,et al.Subtotal colectomy with antiperistaltic cecorectal anastomosis in the treatment of slow-transit constipation:long-term impact on quality of life.World J Surg,2007，31(8):1658-1664.

[9]Li N,J Jiang,X Feng,et al.Long-term follow-up of the Jinling procedure for combined slow-transit constipation and obstructive defecation.Dis Colon Rectum,2013，56(1):103-112.

[10]Li F,T Fu,W Tong,et al.Effect of different surgical options on curative effect,nutrition,and health status of patients with slow transit constipation.International Journal of Colorectal Disease,2014,29(12):1551-1556.

[11]Wang Y,C Zhai,L Niu,et al.Retrospective series of subtotal colonic bypass and antiperistaltic cecoproctostomy for the treatment of slow-transit constipation.Int J Colorectal Dis,2010，25(5):613-618.

[12]Pinedo G,AJ Zarate,E Garcia,et al.Laparoscopic total colectomy for colonic inertia:surgical and functional results.Surg Endosc,2009，23(1):62-65.

[13]趙松,王李,童衛(wèi)東,等.單孔腹腔鏡結(jié)腸次全切除聯(lián)合盲腸直腸逆蠕動(dòng)吻合術(shù)治療慢傳輸型便秘.中華消化外科雜志，2014，13(8):650-653.

[14]Yamana T,T Takahashi,J Iwadare.Clinical and physiologic outcomes after transvaginal rectocele repair.Dis Colon Rectum,2006，49(5):661-667.

[15]Schwandner T,MH Roblick,A Hecker,et al.Transvaginal rectal repair:a new treatment option for symptomatic rectocele?Int J Colorectal Dis,2009，24(12):1429-1434.

[16]Hong L,HF Li,J Sun,et al.Clinical observation of a modified surgical method:posterior vaginal mesh suspension of female rectocele with intractable constipation.J Minim Invasive Gynecol,2012，19(6):684-688.

[17]Madbouly KM,KS Abbas,AM Hussein.Disappointing long-term outcomes after stapled transanal rectal resection for obstructed defecation.World J Surg,2010，34(9):2191-2196.

[18]Park SK,SJ Myung,KW Jung,et al.Biofeedback therapy for female patients with constipation caused by radical hysterectomy or vaginal delivery.J Gastroenterol Hepatol,2013，28(7):1133-1140.

[19]Kenefick NJ,RJ Nicholls,RG Cohen,et al.Permanent sacral nerve stimulation for treatment of idiopathic constipation.Br J Surg,2002，89(7):882-888.

[19]劉寶華.慢性便秘外科手術(shù)治療原則.中華結(jié)直腸疾病電子雜志，2013，2(1)：10-13.

(本文編輯：馬天翼)

童衛(wèi)東.成人便秘的外科治療[J/CD].中華結(jié)直腸疾病電子雜志，2015，4(2)：122-124.

(收稿日期：2015-03-25)

基金項(xiàng)目：國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目(81270461)；重慶市自然科學(xué)基金重點(diǎn)項(xiàng)目(CSTC2013jjB0092)

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.02.02