骶神經調節術治療頑固性便秘的應用進展

鄭建勇　張波　李世森　趙青川

·專家論壇·

骶神經調節術治療頑固性便秘的應用進展

鄭建勇張波李世森趙青川

鄭建勇副教授、副主任醫師、碩士研究生導師。現任第四軍醫大學西京消化病醫院消化外科副主任。并擔任中華中醫藥學會肛腸專業委員會常務理事、全軍中醫藥學會肛腸專業委員會副主任委員、陜西省康復醫學會腹部外科專業委員會常委、陜西省抗癌協會大腸癌專業委員會常委、陜西省醫學會臨床營養學分會委員、陜西省醫學會外科分會委員。曾在第二軍醫大學東方肝膽外科醫院做博士后工作，并赴美國明尼蘇達大學醫學院做訪問學者。長期從事普通外科臨床、教學及科研工作，有豐富的臨床經驗及專科技能，成熟掌握腹部腫瘤、胃腸外科、肛腸病及肝膽胰疾病的診治，積極開展胃腸道腫瘤的微創治療，處于國內領先水平。對于功能性便秘、大便失禁的外科治療有專長，開展國際先進的腸道起搏器治療頑固性便秘和大便失禁。主要從事的研究方向為消化道腫瘤侵襲轉移的機制研究，負責和參與國家自然科學基金4項，省級科研基金資助4項，共發表論文60余篇(其中SCI 25篇)，譯著和專著5部。

【摘要】慢性便秘發病率逐漸增多，部分頑固性便秘患者仍需外科治療。骶神經調節術作為治療便秘的一種新興手段，結合國外相關臨床研究和本院臨床經驗，認為SNM雖然作用機理尚待完善，考慮是從功能調節入手，努力解決頑固性便秘的根本原因，其療效確切，操作簡單，具有可逆性，安全可靠，對患者的不良影響較小等優點，具有良好的應用前景。

【關鍵詞】便秘；外科學；電刺激;骶神經調節術

Sacral nerve stimulation in the treatment of intractable constipation

ZHENGJian-yong，ZHANGBo，LIShi-sen,

ZHAOQing-chuan.DepartmentofDigestiveSurgery,XijingHospitalofDigestiveDiseases,XijingHospital,FourthMilitaryMedicalUniversity,Xi’an710032,China

Correspondingauthor:ZHENGJian-yong，Email:zhjy68@163.com

【Abstract】With the increasing incidence of chronic constipation,many patients with intractable constipation need to perform surgical operation.Sacral neuromodulation(SNM) is a new means of treating constipation,and its mechanism is undefined.We think that SNM which solved the root cause of intractable constipation from regulating function had a good application prospect with well curative effect,simple operation,reversibility,safety and reliability,and less adverse effect on the patients.

【Key words】Constipation；Surgery；Electric stimulation；Sacral neuromodulation

作者單位：710032 西安，第四軍醫大學西京消化病醫院消化外科

隨著飲食結構改變、生活節奏加快和社會心理因素影響，慢性便秘患病率有上升趨勢。因此越來越多的醫務人員關注慢性便秘的診治。目前得到國內外公認的診療指南基礎是胃腸道功能性疾病的羅馬Ⅲ標準[1]中關于慢性功能性便秘的診治內容。由于慢性便秘的難治性和普遍性，世界胃腸診療協會明確指出便秘的治療應采取級聯化治療方案。對于嚴重的、長期的、頑固的便秘患者，內科治療已經無法取得滿意效果，最終寄希望于外科手術治療[2]。而在我國，早在1990年就開始對慢性便秘外科治療的規范化研究[3]，結合排糞造影、肛腸壓力測定等特殊檢查手段，研究并規范了許多外科手術方法。經過臨床驗證，手術治療雖有效，但手術創傷大，術后并發癥較多，并有一定的復發率[4]，降低了手術治療的整體效果。骶神經調節術作為治療便秘的一種新興手段，在國外已經取得一定臨床效果[5]，近年來我院也開始采取骶神經調節術治療頑固性便秘，雖然總體病例數偏少，但治療效果較好[6]。所以骶神經調節術作為一項新興的微創治療頑固性便秘的方法，其前景比較樂觀。

骶神經調節術(Sacral neuromodulation,SNM)又稱骶神經電刺激術(sacral nerve stimulation，SNS)[7]是神經電刺激術的一種，是指通過外科手段在體內埋藏電極,通過外接脈沖發生器，將一種短脈沖刺激電流連續施加于特定的骶神經，以此剝奪神經細胞本身的電生理特性，人為激活興奮性或抑制性神經通路，干擾異常的骶神經反射弧，進而影響和調節骶神經效應器官的功能紊亂，從而達到微創治療的目的。因其具有療效肯定、后期可調控、副作用少、微創等優點,被譽為對傳統治療方法的革新。

電刺激始于1954年Boyce膀胱壁內植入電刺激術及1963年Caldwell進行尿失禁的治療。此后1982年，在美國加利福利亞開展了第一例植入永久性骶神經刺激器。后繼研究顯示骶神經刺激對膀胱激惹和尿潴留是安全有效的[8]。20世紀80年代末期，Schmidt[9]等發現，骶神經根刺激能夠抑制不協調的神經反射，為神經調控及SNM技術的成熟奠定基礎。1995年德國外科醫生Matzel[10]等受治療尿失禁的啟發，對排糞失禁患者進行了SNM治療，治療效果頗為滿意。在美國，1997年FDA批準了SNM用于治療急迫性尿失禁.1999年批準其用于治療尿頻.尿急綜合征和尿潴留，2011年批準其用于治療大便失禁。

在SNM治療頑固性便秘方面，2001年Jonas[11]等在采用SNM治療排尿功能障礙時發現，對一些同時伴有便秘的患者，經過治療后便秘癥狀明顯改善。由此，Kenefick[12]等人于 2002 年首次報道永久性植入骶神經電調節器治療成人頑固性便秘。經過十余年的臨床觀察，SNM治療慢性便秘的有效性得到進一步確認，2010年Kamm[13]等在多中心的研究中報道62例患者，其中45人接受永久性調節器植入，經28個月隨訪，有39人(87%)便秘癥狀明顯改善。2012年，Govaert[14]等報道117例患者，其中68(58%)人接受永久性調節器植入，長達37個月的隨訪中仍然保持良好的效果，并且發現 SNM 對慢傳輸型便秘和排便障礙型便秘的患者均有效。2014年，Ratto[15]等基于遠期效果觀察，對42例患者為期3年的隨訪，顯示SNM治療后Cleveland便秘評分明顯下降，47%的患者生活質量改善超過50%，SNM術后病人的健康狀況顯著提高，認為SNM的臨床療效對便秘患者可以持續存在，研究結果均支持患者選擇SNM。同時認為SNM對出口梗阻型便秘的治療效果更加突出。在國內目前只有我們醫院應用此技術治療頑固性便秘，我們將它俗稱為腸道起搏器植入術，目前共17例患者接受了治療，其中14例進行了永久性調節器植入術。在長期隨訪中，12例患者癥狀明顯改善，生活質量顯著提高。

SNM主要包括兩個步驟，首先是體外試驗治療階段，先植入電極，應用體外調節器進行測試治療，篩選出有效的患者；第二步永久性植入階段，即經過2~3周的篩選期，治療獲得客觀效果，病人有足夠臨床改善后，可植入一個永久性的調節器。在安全性方面，SNM主要有電極移位、局部感染、局部疼痛等并發癥，但多不嚴重。

SNM作為一種神經調節技術，主要原理是一條神經通路的活動能夠影響另一條神經通路的活動。由于骶神經構成的復雜性，和盆叢來源的多樣性，導致SNM的作用機制至今尚未明確，有可能涉及到多種生理效應。最初的認識是SNM僅刺激盆底擴約肌復合體的活動而起到作用。通過近年來的研究，認為SNM是對結腸、直腸、肛門的感覺和運動均產生調節作用，從而起到復合效果[16]。

Binnie等[17]觀察到SNM使左側1/3橫結腸、降結腸和直腸肛管的神經纖維被刺激，導致直腸收縮和一些患者排便。Patton等[18]通過全結腸測壓，觀察到SNM可顯著增加大便失禁患者改變遠端結腸逆向蠕動波，而對順性蠕動波無影響。Dinning等[19]等研究認為SNM顯著地增加了慢傳輸便秘患者的順行性結腸波頻率。而在另一個對慢傳輸便秘患者的6個月隨訪[20]中發現電刺激能夠使一半患者的傳輸時間正常化，但SNM對于便失禁患者卻能夠減少他們的腸道傳輸時間。這種在不同情況下，不同刺激結果的機制仍未被闡明，有可能是通過調節腸道神經系統或者是相應脊髓平面的反射通路來使傳輸時間正常。相關假說包括SNM通過對盆內臟神經的調節，來調節結腸功能，主要作用于副交感神經的傳出神經。但不能排除，人工刺激是否會通過盆叢，對交感神經造成影響。Gourcerol等[21]認為SNM最重要的神經調節機理是傳入和局部反射通路的調節。這些研究表明SNM能夠通過興奮或抑制副交感神經和軀體神經的傳入神經，起到改善肛門直腸的感覺和運動功能。還有研究發現SNM能夠使便失禁和便秘患者的大腦白體感覺誘發電位的潛伏期變長[22]，增加刺激階段初期皮質喚醒閾值，這可能是SNM引起可逆的神經沖動導致動態的腦皮質改變，從而影響肛門的順應性[23]。

由于骶神經構成的復雜性，和神經間的交通復雜性，導致SNM可能存在多種神經調節機制，也可能是多種調節機制共同參與，達到治療目的。但無論SNM機理研究如何尚未明確，但是SNM治療頑固性便秘的效果卻得到眾多研究的支持。SNM和其他便秘外科手術相比較的而言，除了手術更加微創外，更大地優勢在于試驗階段如果沒有收到良好效果，隨即可拔除臨時電極，對患者沒有任何影響，是完全可逆性的。另一方面，其他便秘外科手術主要是通過切除、修補、加固等手段來糾正松弛、下降和痙攣，但是慢性頑固性便秘往往還具有顯著的功能異常，僅僅解決形態學方面的異常，不糾正功能紊亂，勢必導致遠期效果不佳。而SNM從功能調節入手，解決了頑固性便秘的根本原因，這也是我們考慮SNM治療頑固性便秘療效，特別是遠期療效確切的主要原因。

綜上所述，SNM治療頑固性便秘雖然機理不清，但其療效確切，操作簡單，具有可逆性，安全可靠，對患者的不良影響較小，具有良好的應用前景。不過國內外目前開展的病例數較少，因此要開展多中心研究，擴大臨床病例數，深入研究其機理。

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(本文編輯：馬天翼)

鄭建勇，張波，李世森，等.骶神經調節術治療頑固性便秘的應用進展[J/CD].中華結直腸疾病電子雜志，2015，4(2)：125-127.

(收稿日期：2015-02-25)

通訊作者：鄭建勇，Email：zhjy68@163.com

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.02.03