1例局部晚期右半結(jié)腸癌患者的治療(附視頻)

·病例討論·

1例局部晚期右半結(jié)腸癌患者的治療(附視頻)

宋達為黃睿陳瑛罡

作者單位：150086 哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 哈爾濱大腸癌研究所

結(jié)直腸癌是常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率在近幾年呈上升趨勢[1]。由于結(jié)直腸癌早期缺乏特異性癥狀，所以一部分結(jié)直腸癌患者在初步診斷時就已到達局部晚期，無法進行根治性切除。而手術(shù)治療是根治結(jié)直腸癌的唯一方法，因此術(shù)前的新輔助化療成為了此類患者重要的治療方式[2]。現(xiàn)報告1例我院收治的局部晚期右半結(jié)腸癌患者，經(jīng)過5個周期mFOLFOX6方案新輔助化療后行根治性手術(shù)治療，現(xiàn)將其治療過程報道如下。

一、病情簡介

患者女性，46歲，于2014年9月10日主訴“腹痛3月”就診我院。患者于2014年6月無誘因出現(xiàn)腹部脹痛，臍周為著，無腰背放射痛，便稀，4~5次/日，無粘液便及膿血便，近2日出現(xiàn)排氣排便次數(shù)減少，伴有惡心嘔吐。既往曾于1994年行絕育手術(shù)，無重大疾病及家族性遺傳病史。查體：腹平坦、腹壁柔軟，有壓痛、無反跳痛，右上腹可觸及無痛性包塊，質(zhì)硬，活動度差，大小約10 cm×6 cm，肝脾肋下未觸及。于當?shù)蒯t(yī)院行腹部CT示：升結(jié)腸段腫物，侵及胃壁及膽囊，界限不清。初步診斷為“右半結(jié)腸癌”，患者入院進行相關(guān)檢查并對癥治療。

二、診療經(jīng)過

患者入院后行胸腹CT示：結(jié)腸肝曲占位性病變，腸腔變窄，周圍毛糙，于胃壁及膽囊分界不清，腫塊周圍多發(fā)腫大淋巴結(jié)，見腹腔積液及盆腔積液(圖1)。超聲示右側(cè)腹部相當于升結(jié)腸至結(jié)腸肝曲位置可見12.3 cm×6.5 cm假腎狀低回聲實性占位，與肝床及膽囊床浸潤粘連。纖維結(jié)腸鏡示：距肛門90 cm處可見一腫物占腸腔全周，內(nèi)鏡不能通過，病理為腺癌。纖維胃鏡示：淺表性胃炎，胃竇后壁處可見一半球形隆起，大小約4 cm×4 cm(圖2)。術(shù)前CEA：8.26 ng/ml、CA199:36.02 IU/L。綜合以上相關(guān)檢查診斷為“右半結(jié)腸癌，不全腸梗阻”，術(shù)前分期為cT4bNxM0，局部晚期，KPS 評分20分、ECOG評分3分?？紤]原發(fā)灶不可切除，且患者在行腸梗阻保守治療期間梗阻癥狀未見明顯緩解、營養(yǎng)狀態(tài)及自身心理狀態(tài)較差，且患者求生欲望強烈，家屬治療態(tài)度積極，遂決定于2014年9月18日起行mFOLFOX6方案轉(zhuǎn)化治療。治療2周期后患者梗阻癥狀好轉(zhuǎn)，腹痛癥狀減輕。3個周期后消化道梗阻癥狀已完全消失，患者營養(yǎng)狀態(tài)及心理狀態(tài)明顯改善，與治療前相比體重增長5 kg。治療4周期后復查全腹CT+肝膽脾增強CT示：肝右葉后段見一病灶，大小約1.8 cm×0.7 cm，考慮為血管瘤，結(jié)腸肝曲占位性病變，與之前CT對比患者原發(fā)灶明顯縮小，原發(fā)灶和胃、十二指腸的間隙較前清晰(圖3)，于術(shù)前再次復查胃鏡，胃竇后壁的腫物已經(jīng)消失(圖4)，外科評估有手術(shù)的可能，遂于2015年1月5日行剖腹探查術(shù)，術(shù)中探查癌腫位于升結(jié)腸上段近肝曲，大小約14 cm×12 cm×12 cm，侵出漿膜，侵及右側(cè)側(cè)腹壁、胃竇部、膽囊、胰頭及肝右葉，肝脾無轉(zhuǎn)移、盆底無種植，術(shù)中決定行右半結(jié)腸癌擴大根治術(shù)、右半肝部分切除術(shù)、胃大部切除術(shù)及膽囊切除術(shù)，手術(shù)時間5 h。術(shù)后病理回報為結(jié)腸潰瘍型中低分化腺癌伴大片壞死，侵出漿膜至膽囊肌層，脈管瘤栓(+)，與胃及肝組織炎性纖維性粘連，送檢的20枚腸系膜淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移，術(shù)后病理分期為pT4bN0M0、Ⅱc期?；颊咝g(shù)后2日排氣排便，進食無不適，一般狀態(tài)恢復良好，目前患者已出院，待術(shù)后行輔助化療。

三、討論

本例患者局部病變較重，入院時有梗阻癥狀、營養(yǎng)狀態(tài)、心理狀態(tài)較差，影像學可見病灶與周圍臟器關(guān)系密切，未發(fā)現(xiàn)肺和肝的轉(zhuǎn)移，通過轉(zhuǎn)化治療獲得了令人滿意的效果，患者不僅梗阻癥狀完全緩解，營養(yǎng)狀態(tài)、心理狀態(tài)有了明顯的改善。

圖1　患者治療前腹部CT影像； 圖2　治療前胃鏡圖像；圖3　患者4周期FOLFOX6化療后增強CT影像；圖4　患者4周期FOLFOX6化療后胃鏡圖像

轉(zhuǎn)化治療是指潛在可切除患者經(jīng)適宜的治療(放化療)使原發(fā)腫瘤和(或)轉(zhuǎn)移瘤縮小、降期，將初始不可切除的病灶轉(zhuǎn)化為可切除的病灶，從而提高可切除率(R0切除)，獲得潛在治愈可能性的治療模式[2]。一些局部晚期的患者在初診時，往往由于局部病變較重而無法進行根治性切除，這時就需要通過轉(zhuǎn)化治療來提高手術(shù)治療的可能性。目前轉(zhuǎn)化治療的標準模式是以氟尿嘧啶為基礎(chǔ)的放化療，作為由新輔助演變而來的治療方式，轉(zhuǎn)化治療包括新輔助化療、放療和同步新輔助放化療，其作用的理論基礎(chǔ)主要與以下幾方面有關(guān)：(1)術(shù)前腫瘤區(qū)域血供豐富，腫瘤細胞對射線較敏感；(2)術(shù)前腹腔無明顯粘連，放射性腸損傷幾率明顯降低；(3)化療藥物能夠順利到達富含血液的腫瘤區(qū)域；(4)放化療能夠相互增強自身的作用；(5)降低腫瘤直徑，腫瘤分期改善，提高原發(fā)灶切除率 。但由于右半結(jié)腸的位置較不固定、移動性較大、定位困難，所以并不適于進行術(shù)前的放射治療，所以化療就成為了本例患者的首選方式。在化療方案的選擇方面，根據(jù)NCCN指南晚期或轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌的化療方案主要有FOLFOX，CapeOX，F(xiàn)OLFIRI及靶向治療用于4期患者。由于家庭經(jīng)濟情況較為困難、無法負擔靶向藥物費用，同時患者及家屬拒絕進行基因檢測，綜合以上情況為患者選擇了FOLFOX方案。根據(jù)相關(guān)報道，行轉(zhuǎn)化治療的患者，化療2個月后及以后每2個月應予重新評估[3-4]，至第四周期后重新評估時，患者在影像學上有了顯著的改變，原發(fā)灶已減小，與周圍臟器組織有了明顯的間隙。在治療過程中患者未出現(xiàn)不可耐受的不良反應，良好的效果也證實了FOLFOX方案對局部晚期結(jié)腸癌患者的安全性和較高的轉(zhuǎn)化率。

筆者認為，對于局部晚期的患者，根治性的手術(shù)治療是其獲得治愈的唯一手段[5]，必須要考慮外科根治切除的可能性，而更重要的是應行個體化、規(guī)范化治療[6]，要以病人的利益為前提，做出相應的診治。在治療過程中，與患者充分交流、密切關(guān)注患者心理狀態(tài)、及時疏導患者的負面情緒也顯得十分重要。所以在工作中，我們應制定出符合病人自身特點的規(guī)范化治療方案，以期提高治愈率和病人的生活質(zhì)量。

目前國內(nèi)外對局部晚期腫瘤尚無明確定義。本病例報道，局部晚期結(jié)直腸癌是指腫瘤穿透腸壁全層侵犯鄰近組織器官(T4b)，無遠處轉(zhuǎn)移(M0)，需行聯(lián)合臟器切除者。局部晚期結(jié)直腸癌，由于局部病變較重，與周圍組織和臟器關(guān)系密切，往往無法進行根治性切除[3]。根據(jù)NCCN指南，如果腫瘤為局部不可切除，推薦先行化療，化療有將其轉(zhuǎn)化為可切除的可能性。術(shù)前新輔助化療可以使原發(fā)腫瘤瘤體縮小，改善腫瘤的分期，使病灶由不可切轉(zhuǎn)化為可切除，從而提高根治性切除率，獲得潛在的治愈可能性[4]。根據(jù)2015年版NCCN指南，Ⅱc期及Ⅲc期患者的推薦化療方案為FOLFOX和CapeOX，同時提到對Ⅱ期及Ⅲ期患者不應使用貝伐單抗、西妥昔單抗和帕尼單抗等生物制劑。本例患者在化療方案的選擇了mFOLFOX6方案，通過化療，患者不全梗阻癥狀完全緩解，營養(yǎng)狀態(tài)、心理狀態(tài)明顯改善，影像學上病灶與周圍臟器較化療前有了明顯的間隙，在治療過程中未出現(xiàn)不可耐受的不良反應，可見通過術(shù)前化療獲得了令人滿意的效果。但目前局部晚期患者的術(shù)前化療并未明確分屬于轉(zhuǎn)化治療或新輔助化療的范圍內(nèi)。

隨著術(shù)者技術(shù)水平的不斷提高，右半結(jié)腸聯(lián)合其他臟器切除越來越多的應用于局部晚期右半結(jié)腸癌患者。在不影響其他重要器官功能的前提下，進行聯(lián)合臟器切除的患者的生存率以及生活質(zhì)量較姑息治療的患者有顯著改善[5]。但右半結(jié)腸癌聯(lián)合其他臟器切除的風險大，因此需嚴格掌握其適應證，充分的進行術(shù)前評估，準確、合理、細致地術(shù)中操作。術(shù)后嚴密觀察患者一般狀態(tài)，熱量的充分供給，生長抑素、抗生素合理應用以及精心全面護理對手術(shù)的成功也起著至關(guān)重要的作用[6]。

筆者認為，對于局部晚期的患者，根治性的手術(shù)治療是其獲得治愈的唯一手段。外科醫(yī)生必須要考慮根治性切除的可能性，通過輔助手段，將局部病灶由不可切轉(zhuǎn)化為可切除，而更重要的是對患者應行個體化、規(guī)范化治療，要以病人的利益為前提，做出相應的診治。在治療過程中，與患者充分交流、密切關(guān)注患者心理狀態(tài)、及時疏導患者的負面情緒也顯得十分重要。所以在工作中，我們應制定出符合病人自身特點的規(guī)范化治療方案，以期提高治愈率和病人的生活質(zhì)量。

參考文獻

[1]Jemal A,Bray F,Center MM,et al.Global cancer statistics.CA Cancer J Clin，2011，61(2):69-90.

[2]Marino D,Leone F,D’Avanzo F,et al.Potentially resectable metastatic colorectal cancer:an individualized approach to conversion therapy.Crit Rev Oncol Hematol，2014，92(3):218-226.

[3]Charnsangavej C,ClaryB,Fong Y,et al.Selection of patients for resection of hepatic colorectal metastases:expert consensus statement.Ann Surg Oncol，2006，13(10):1261-1268.

[4]Loree JM,Mulder KE,Ghosh S,et al.Retrospective comparison of CAPOX and FOLFOX dose intensity,toxicity,and clinical outcomes in the treatment of metastatic colon cancer.Gastrointest Cancer，2014，45(2):154-160.

[5]王錫山.晚期結(jié)直腸癌外科冶疔策略的思考.中華外科雜志，2012，3(50)：200-202.

[6]王錫山.結(jié)直腸癌聯(lián)合臟器切除得與失及臨床病理分期的思考.中國實用外科雜志，2010，12(30)：15-17.

(本文編輯：馬天翼)

宋達為，曹睿，陳瑛罡.1例局部晚期右半結(jié)腸癌患者的治療[J/CD].中華結(jié)直腸疾病電子雜志，2015，4(2)：185-187.

(收稿日期：2015-02-03)

通訊作者：陳瑛罡，Email：chygang777@163.com

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.02.18