慢性腎臟病及血鈉紊亂與腦梗死患者預后分析

鄧鵬飛 李遞通 陳玉

論 著

慢性腎臟病及血鈉紊亂與腦梗死患者預后分析

鄧鵬飛 李遞通 陳玉

目的探討首次發病的腦梗死合并慢性腎臟病及血鈉紊亂患者的急性期及亞急性期預后關系, 為臨床防治提供依據。方法100例既往有慢性腎臟病病史的首次發病急性腦梗死患者, 收集患者入院血鈉水平、肌酐、血脂等資料進行預后關系分析, 計算腎小球濾過率(eGFR), 比較患者入院時美國國立衛生研究院卒中量表評分(NIHSS)、發病后1個月改良的Rankin量表(MRS)評分及死亡率。結果eGFR≤60 ml/(min·1.73 m2)患者具有更高的入院24 h內NIHSS評分及1個月后MRS評分；低鈉血癥患者的急性期及亞急性期預后均較差, 發病1個月后的死亡率也較高, 差異均具有統計學意義。結論合并腎功能損害與低鈉血癥的首次發病急性腦梗死患者短期預后較差。

慢性腎臟病；血鈉紊亂；腦梗死；預后

慢性腎臟疾病在世界范圍內流行率大概為：8％～16％, 它是心血管疾病發病與死亡率的獨立危險因素［1］。其原因之一是因為慢性腎臟疾病可加速患者動脈硬化進程。研究發現在慢性腎臟疾病早期, 頸動脈的無癥狀性動脈硬化進程即被加速, 并且頸動脈中內膜厚度增長速度與腎小球濾過率的下降直接相關［2］。而動脈硬化是缺血性腦血管病發病的公認危險因素。血鈉在維持肌肉和神經組織興奮、傳導性能和維持機體酸堿平衡方面均有重要作用。而低鈉血癥是神經科臨床診療工作中比較常見的電解質紊亂類型, 且其能加重患者神經功能缺損［3］。本研究主要目的是探索慢性腎臟疾病及血鈉紊亂對急性期及亞急性期的腦梗死患者的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年1月～2014 年6月在廣西玉林市第二人民醫院住院的既往有慢性腎臟病的首次發病的腦梗死患者100例, 并依照腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate, eGFR) 將患者分為：eGFR≤60 ml/(min·1.73 m2)組和eGFR＞60 ml/(min·1.73 m2)兩組。而依照血鈉水平分為：血鈉≤135 mmol/L組和血鈉＞135 mmol/L兩組。

1.2 入選標準 ①所有患者慢性腎臟病診斷均符合2002年美國(K/BOQI)慢性腎臟病及急性腎損傷相關診斷標準［4］；②所有腦梗死患者診斷均符合中國急性缺血性腦卒中診治指南2010的診斷標準； ③發病時間＜1 d,首次發病；④發病24 h內行頭顱CT或MRI檢查, 顯示與功能定位相對應的責任梗死灶； ⑤臨床資料完整。

1.3 排除標準 排除臨床癥狀表現為短暫性腦缺血發作(transient ischemic attack, TIA) 患者以及頭顱CT顯示有腦出血患者。

1.4 研究方法

1.4.1 入院后所有患者均經過詳細詢問病史(包括高血壓病史、糖尿病史、心房顫動病史及血脂障礙史), 臨床體格檢查, 均為首次發病,發病24 h內完成頭顱CT或頭顱核磁共振等檢查,入院后1 h內抽血化驗腎功能血清肌酐(serum creatinine, Scr)水平及血鈉水平, 并根據MDRD公式計算腎小球濾過率［ml/(min·1.73 m2)］=186×Scr-1.154×年齡-0.203 (若為女性, 結果需×0.742)。

1.4.2 依照美國國立衛生研究院卒中量表(national institutes of health stroke scale, NIHSS)在入院發病24 h內對所有患者進行神經功能缺損程度評分, 發病后1個月回訪記錄患者死亡率, 并用改良的Rankin量表(modified rankin scale, MRS)評定患者的病殘程度。

1.4.3 所有的患者都進行改善循環、抗血小板聚集等常規治療, 以及常規康復治療。對急性期定義為發病7 d內, 亞急性期為發病1～4周。

1.5 統計學方法 采用SPSS15.0 軟件處理數據。計量資料以均數±標準差(±s)表示, 采用t檢驗,組間均數比較采用單因素方差分析,組間兩兩比較采用q檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般資料比較 在符合條件入選既往有慢性腎臟病的急性腦梗死100例患者中, 男46例, 女54例, 平均年齡(70.31±11.52)歲。eGFR≤60 ml/(min·1.73 m2)及＞60 ml/ (min·1.73 m2)兩組患者年齡、性別、各既往合并病史(心房顫動病史、糖尿病及血脂障礙)構成比較, 差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 依照腎小球濾過率分組兩組患者預后相比 eGFR≤60 ml/(min·1.73 m2)患者具有更高的發病24 h內NIHSS評分及發病后1個月的MRS評分, 差異有統計學意義(P＜0.05),即入院時神經功能缺損及發病后1個月病殘程度更嚴重。發病后1個月患者死亡率在兩組患者之間比較, 差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

2.3 依照血鈉水平分組兩組患者預后相比100例患者血鈉范圍在126～153 mmol/L, 低鈉血癥(血鈉≤135 mmol/L)患者入院時NIHSS評分、MRS評分較高, 神經功能缺損更嚴重,發病1個月后病殘程度更嚴重, 死亡率也比血鈉＞135 mmol/ L組高, 差異具有統計學意義 (P＜0.05)。見表3。

表1 患者一般臨床資料比較［±s, n(％)］

表1 患者一般臨床資料比較［±s, n(％)］

項目 eGFR ［ml/(min·1.73 m2)］ P≤60(n=34) ＞60(n=66)年齡(歲) 71.20±11.51 69.85±11.49 0.5790性別(男/女) 20/14 26/40 0.0648心房顫動 14(41.2) 29(43.9) 0.3949血脂異常 10(29.4) 17(25.8) 0.6966糖尿病 14(41.2) 26(39.4) 0.8632

表2 根據eGFR值分組的兩組患者臨床評分及1個月后死亡率比較［±s, n(％)］

表2 根據eGFR值分組的兩組患者臨床評分及1個月后死亡率比較［±s, n(％)］

參數 eGFR［ml/(min·1.73 m2)］ P e≤60(n=34) ＞60(n=66) NIHSS評分(分) 7.53±6.61 5.31±5.72 0.042 MRS評分(分) 3.64±1.95 2.32±2.01 0.001死亡率(發病后1個月) 2(5.88) 3(4.55) 0.846

表3 根據血鈉濃度分組的兩組患者臨床評分及1個月后死亡率比較［±s, n(％)］

表3 根據血鈉濃度分組的兩組患者臨床評分及1個月后死亡率比較［±s, n(％)］

≤135(n=19) ＞135(n=81) NIHSS評分(分) 8.15±6.86 5.57±5.84 0.042 MRS評分(分) 3.98±1.88 2.48±2.03 0.002死亡率(發病后1個月) 3(15.79) 2(2.47) 0.041參數Na (mmol/L)P

3 討論

既往研究表明了慢性腎功能不全不僅導致急性腦卒中患者短期預后更差, 同時同樣影響其長期預后, 并且增加腦卒中再發的風險［5］。Kamouchi等［6］的研究認為慢性腎臟病是腦卒中患者1年內復發的九大主要因素之一。本研究也表明了在腦梗死急性期, 慢性腎臟病患者eGFR≤60 ml/ (min·1.73 m2)組神經功能缺損程度更差, 而在發病1個月后病殘程度也更嚴重, 在日常生活中需要更多的協助。而eGFR≤60 ml/ (min·1.73 m2)與＞60 ml/(min·1.73 m2)兩組臨床一般資料及相關疾病比較, 差異無統計學意義(P＞0.05)。慢性腎臟病增加腦卒中發生率的原因主要包括：加速動脈硬化、腦血管鈣化、血液動力學的紊亂、貧血以及抗凝治療［7］。同時腎功能不全患者常引發腦葉出血導致腦組織大范圍損害從而加重病情［8］。一些研究者發現慢性腎臟病可增加腦梗死出血轉化的幾率, 同時增加腦梗死住院患者死亡率［9］。慢性腎臟病并且增加腦內微出血及隱匿性腦卒中發生［10］, 對血液透析的患者頭顱影像學的研究表明慢性腎臟病患者腔隙性梗死及腦萎縮的存在［11］。在腦梗死治療方面, Hirano［12］證實了在腦梗死患者急性期溶栓治療中腎功能不全患者的獲益變少。上述因素都可能是慢性腎臟病患者中腎功能較差者神經功能缺損程度更差、病殘程度更嚴重的原因。

本研究的結果也表明了低鈉血癥影響腦梗死急性期及亞急性期預后。低鈉血癥患者預后更差。其他相似研究也表明低鈉血癥是影響首次腦卒中患者長期預后的危險因素［13］。而作者的研究則表明其與急性腦梗死患者短期預后也有關。低鈉血癥患者預后更差的結果也在其他疾病(包括急性心肌梗死、肺動脈高壓、蛛網膜下腔出血)的研究中得以證實［14］。低鈉血癥影響腦卒中預后的機制尚未完全清楚。可能機制與血漿滲透壓的改變導致腦水腫及進一步顱內壓升高有關。神經細胞內滲透壓改變可導致細胞損害甚至過早死亡。上述都是其可能機制。作者認為低鈉血癥可能預示首次腦梗死患者預后不良及死亡率增加。但目前尚無研究證實對低鈉血癥的積極糾正能改善患者預后。

綜上所述, 首次發病腦梗死患者合并腎功能損害及低鈉血癥的急性期神經功能缺損更差, 發病后1個月病殘程度更嚴重。低鈉血癥可能預示首次腦梗死患者預后不良及死亡率的增加。因此需重視慢性腎臟病患者腎功能的保護治療。低鈉血癥的糾正是否能改善患者預后及更大規模的研究有待進一步開展。

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Prognosis analysis of cerebral infraction patients with chronic kidney disease and serum sodium disorders

DENG Peng-fei, LI Di-tong, CHEN Yu. Department of Neurology, Guangxi Zhuang Autonomous Region Yulin City the Second People’s Hospital, Yulin537000, China

ObjectiveTo investigate the relationship of acute stage and subacute stage prognosis of cerebral infraction patients complicated with chronic kidney disease and serum sodium disorders, in order to provide reference for clinical prevention and treatment.MethodsThere were100 patients with cerebral infraction for the first time with medical history of chronic kidney disease. Their data of serum sodium levels, creatinine, and blood lipid were collected for prognosis analysis. Estimated glomerular filtration rate (eGFR), national institutes of health stroke scale (NIHSS) score in hospital, modified Rankin scale (MRS) score after1 month of morbidity, and death rate were calculated.ResultsPatients with eGFR ≤60 ml/(min·1.73 m2) had higher scores in24 h NIHSS and MRS after1 month. Patients with hyponatremia had bad acute stage and subacute stage prognosis, and their death rate after1 month of morbidity was also high. The differences all had statistical significance (P＜0.05).ConclusionThe cerebral infarction patients with renal impairment and hyponatremia had poor short-term prognosis.

Chronic kidney disease; Serum sodium disorders; Cerebral infarction; Prognosis

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.05.001

2014-11-26］

537000 廣西壯族自治區玉林市第二人民醫院神經內科