血細胞對膿毒癥患者臨床預后的影響

王海麗 李紅

血細胞對膿毒癥患者臨床預后的影響

王海麗 李紅

目的分析膿毒癥患者血小板(PLT)、血小板平均容積(MPV)、血小板分布寬度(PDW)、紅細胞分布寬度(RDW)、白細胞(WBC)及血紅蛋白(Hb)變化, 研究對膿毒癥患者臨床預后的影響。方法102例膿毒癥患者, 依預后結果分為死亡組72例、存活組30例, 記錄患者的基本情況、實驗室指標及入院前3 d和出院前2 d的PLT、MPV、PDW。比較各指標工作特征曲線(ROC曲線)下面積(AUC)。結果 發現死亡組PLT為下降趨勢, PDW、MPV保持在較高水平；存活組則正相反。死亡組MPV明顯高于存活組, PLT、PDW則兩組間差異無統計學意義(P＞0.05)。PDW、ROC曲線統計值顯示：PLT最佳臨界值＞479.8×109/L時, 敏感度1.14％, 特異度99.99％, AUC 0.376；MPV最佳臨界值＞10.5 fl時, 敏感度81.79％, 特異度65.70％, AUC 0.808；PDW最佳臨界值＞0.12時, 敏感度82.98％, 特異度57.15％, AUC 0.747。結論 PLT、MPV、PDW等指標在膿毒癥患者間有不同的變化趨勢。MPV、RDW為上升趨勢, Hb則為下降趨勢提示預后差。

血細胞; 膿毒癥 ;預后

膿毒癥是感染因素引起的全身炎癥反應, 嚴重時可引起器官功能障礙和(或)循環衰竭, 是嚴重創傷、感染、休克及大手術的常見并發癥, 是臨床極危重患者的主要死因, 病死率可高達30％～70％, 故臨床醫生需熟練掌握其特點以及能起到預測病情、預后的實驗室指標。膿毒癥有以下特點：嚴重感染(血培養可有或無陽性結果), 全身炎癥反應, 炎癥介質大量釋放, 內皮細胞及凝血功能障礙等, 最終因多器官功能障礙綜合征(MODS)而死亡［1］。本研究旨在回顧性分析膿毒癥患者血細胞變化, 進一步了解其規律。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年3月～2013年3月收住新鄉市第二人民醫院、新鄉市第一人民醫院、新鄉市中心醫院ICU的102例膿毒癥患者的病例資料。排除住院時間＜1 d, 年齡＜18歲, 血液病, 近期化療, 心源性休克, 懷孕, 肝硬化的患者。依據預后分為死亡組72例、存活組30例。

1.2 方法 收集患者一般資料, 住院前3 d和出院前2 d PLT、PDW、MPV, 住院當天Hb、WBC、RDW等實驗室指標。

1.3 儀器設備 所有患者均采取靜脈血2 ml, 以EDTAk2抗凝, 用SYSMEX XT-1800i全自動血細胞分析儀測定血常規指標。

1.4 統計學方法 采用SPSS18.0統計學軟件對數據進行統計分析。非正態分布的資料以中位數(四分位數)[M(Ql, Qu)]表示, 用logistic回歸分析組間各項指標, 并比較各指標曲線下面積(AUC)。計量資料以均數±標準差(±s)表示, 采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 相關指標分析102例膿毒癥患者有72例(70.59％)死亡,30例(29.41％)存活, 死亡RDW、WBC較存活組高(P＜0.05), Hb較存活組低(P＜0.05), 兩組在年齡、PLT、PDW方面比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 血細胞變化 死亡組PLT緩慢下降, 存活組則緩慢上升, 兩組PLT在患者出院前1、2 d時, 差異有統計學意義(P＜0.05), 而總體差異無統計學意義(P＞0.05)。死亡組MPV、PDW維持在較高水平, 存活組則逐漸降低, MPV入院第1天、出院前1 d, 總體差異有統計學意義(P＜0.05)。PDW出院前1 d差異有統計學意義(P＜0.05), 總體差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

2.3 血細胞對膿毒癥患者預后的預測價值 ROC曲線表明,3項血細胞參數中, 敏感度最高的是PDW82.98％, 特異度最高的是PLT99.99％。見表3。

表1 死亡組與存活組相關指標比較(±s)

表1 死亡組與存活組相關指標比較(±s)

組別 死亡組(n=72) 存活組(n=30) t P年齡(歲) 74.28±6.82 69.42±4.52 1.884 0.061 WBC(×109/L) 15.11±9.17 12.48±6.51 1.987 0.049 Hb(g/L) 109.30±28.16 119.17±27.92 -2.031 0.044 RDW(％) 15.35±2.40 14.48±1.67 2.797 0.006 PLT(×109/L) 152.90±85.78 153.11±74.96 -0.003 0.997 PDW(fl) 13.39±3.25 13.81±3.08 -0.776 0.431

表2 logistic回歸法分析兩組入院前3 d參數的變化比較［M(Ql, Qu)］

表3 不同參數的ROC曲線統計值

3 討論

膿毒癥發病的主要原因是感染, 其病理生理機制還不十分清楚, 可能與以下因素有關：①炎癥失衡及免疫功能紊亂,過度釋放促炎癥介質增加炎癥反應, 同時大量釋放具有免疫抑制作用的炎癥介質, 使得免疫防御作用低下。②神經-內分泌-免疫系統通過神經遞質直接影響其病理過程。③低血壓與氧彌散、氧利用障礙。④炎癥介質如白三烯等可抑制心肌收縮力, 降低心臟射血分數和心輸出量。⑤內皮細胞受損,血管通透性增加。⑥凝血功能障礙及微血栓形成, 凝血系統活化和膿毒癥炎癥反應相互影響、相互作用, 共同促進膿毒癥的惡化。⑦高代謝、營養不良, 細菌內毒素, 受體與信號轉導以及基因的多態性等［1］。

因膿毒癥在臨床上病死率高, 故盡早地判斷病情危重度和預后就有了至關重要的作用, 所以臨床醫生要隨時監測一些有評估價值的實驗室指標。本研究就通過回顧性分析, 來探討血細胞對膿毒癥患者臨床預后的影響。PDW反映了血小板體積變化, 當其增加時, 說明血小板體積變化大, 機體不同程度地消耗了血小板。炎癥介質抑制成熟的紅細胞, 使得大量幼稚紅細胞釋放入血, RDW增高, 也可以抑制促紅細胞生成素, 誘導其抵抗, 降低鐵的生物利用度, 抑制骨髓紅細胞前體, 激活紅細胞凋亡和周邊吞噬［2,3］。有報道, 膿毒癥常存在氧化應激, 能減少紅細胞存活, 使釋放到周圍循環的幼稚紅細胞增加, 從而RDW升高［4］。膿毒癥也可改變紅細胞膜糖蛋白和離子通道, 使紅細胞形態發生變化。本研究發現, 死亡組RDW較高, 存活組則無線性趨勢變化, 表明RDW高者預后差。

因既往關于膿毒癥血細胞變化的報道不多, 且很多預測膿毒癥預后的檢查價格昂貴, 臨床醫生迫切需要經濟實用的指標來評估預后。從本次研究的結果可以看出, 膿毒癥患者隨著病程進展, 血小板破壞增多, 致使PLT降低, 骨髓生成增多, 新生的體積大的血小板增多, MPV增多。這些指標的演變與病情嚴重程度密切相關, 可隨病情好轉而恢復。

因樣本量有限, 且影響因素較多如輸血可致血細胞發生變化, 故本研究有一些缺陷, 留下了遺憾, 期待以后更精細準確的研究。

［1］林幼萍, 馮茹. 膿毒癥患者血小板參數檢測的臨床意義. 內科急危重癥雜志,2013,19(3):163-164.

［2］Forhecz Z, Gombos T, Borgulya G, et al. Red cell distribution width in heart failure: prediction of clinical events and relationship with markers of ineffective erythropoiesis, inflammation, renal function, and nutritional state. Am Heart J,2011,158(4):659-666.

［3］Pierce CN, Larson DF. Inflammatory cytokine inhibition of erythropoiesis in patients implanted with a mechanical circulatory assist device. Perfusion,2010,20(2):83-90.

［4］李旭, 馬曉春. 膿毒癥內皮細胞損傷和凝血功能障礙相關的生物標記物. 中國危重病急救醫學,2011,23(2):117-121.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.05.011

2014-11-20］

453000 新鄉市第二人民醫院(王海麗)；新鄉市第二人民醫院急診科(李紅)