連續性血液凈化在危重癥并低血壓時的應用及臨床干預

宋立新 陳娟娟

連續性血液凈化在危重癥并低血壓時的應用及臨床干預

宋立新 陳娟娟

目的評價連續性血液凈化(CBP)在危重癥并低血壓時的臨床療效, 探討干預方法。方法回顧性分析既往以CBP治療患者42例, 評價72 h后短期預后, 分析存活者治療前、治療72 h相關指標變化。結果72 h生存28例, 死亡14例, 其中放棄治療院外死亡2例, 存活患者血尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)低于治療前, 平均動脈壓(MAP)高于治療前, 差異具有統計學意義(P＜0.05)。結論連續性血液凈化在危重癥并低血壓治療時有助于促使患者血壓回升, 抑制器官衰竭, 減輕炎癥反應, 但仍有部分患者不可避免死亡, 同時因價格、獲益因素, 部分患者家屬可能放棄治療；應客觀真實強調CBP效果、作用機制,同時在初次置換時, 應獲取足夠多的循證信息, 科學設置置換速率, 加強生命體征監護。

連續性血液凈化；危重癥；低血壓；臨床干預

連續性血液凈化(continuous blood purification, CBP)是一種連續、緩慢清除血液中水、溶質而達到治療目的的技術手段, 近年來CBP技術已趨于成熟, 新技術仍不斷涌現, 逐漸成為危重癥治療的常用手段［1］。危重癥并低血壓是醫院常見病理類型, 病情急驟、多變, 死亡率極高, 常規藥物升壓起效慢, 且無法合并處理組織器官損害, CBP技術在危重癥并低血壓治療中的應用價值已得到醫師肯定, 但在實際運用過程中, 療效仍難以控制, 療效依賴于CBP應用技術水平, 許多患者對其功效、具體起效機制尚存在顧慮, 影響治療依從。本院既往以CBP治療危重癥并低血壓患者42例, 獲益較好,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者收治于2011年1月～2014年4月。納入標準：①危重癥, 如多器官功能障礙、膿毒血癥等；②認定需CBP治療者；③CBP前未進行相關透析治療；④藥物升壓效果不理想, MAP＜60 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)；⑤臨床資料完整。共納入患者42例, 其中男30例, 女12例,平均年齡(73±9)歲, 糖尿病15例, 膿毒血癥4例, 內科疾病31例, 器官衰竭個數平均(2.3±1.1)個, 急性生理和慢性健康評分(APACHEⅡ評分)平均(21.3±5.0)分。

1.2 方法 調取患者臨床資料進行回顧性分析。治療方法：在接受基礎治療基礎上給予CBP, Seldinger改良法穿刺股靜脈置入雙腔管建立雙通道, 百特公司Aquarius血液凈化機與AV型濾器, 配套率置換液, 行8～12 h/d置換,150～250 ml/min,前置換2～7 L/h, 后置換0～2 L/h, 據患者病情設置凈超濾量,若有必要配合肝素等抗凝治療, 觀察指標包括BUN、Cr、MAP、pH、APACHEⅡ等。

1.3 統計學方法 采用SPSS18.0統計學軟件包處理所獲數據資料。計量資料以均數±標準差 (±s) 表示, 采用t檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

72 h生存患者28例, 死亡14例, 其中院內死12例、放棄治療院外死亡2例。72 h后, 存活患者BUN、Cr低于治療前, MAP高于治療前, 差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 治療前、72 h后相關指標變化與差值(±s)

表1 治療前、72 h后相關指標變化與差值(±s)

注：與治療前相比,aP＜0.05

時間 BUN(mmol/L) Cr(μmol/L) pH APACHEⅡ(分) MAP(mm Hg)治療前 22.1±7.3 383.4±302.0 7.39±0.11 21.3±5.0 43±1072 h后 17.5±5.1a 221.8±104.8a 7.40±0.05 20.8±4.4 54±8a差值 -4.6±2.0 -162.6±104.7 -0.01±0.00 -0.5±1.2 9±4

3 討論

危重癥并低血壓患者死亡率極高, 本組患者72 h死亡率約為33.33％, 與其他學者基本持平［1,2］, 略低于同期醫院危重癥伴低血壓總體死亡率38.06％(51/134), 低于腎衰竭危重癥患者死亡率50％, 考慮到其他死亡患者多有放棄治療者, CBP確有助于降低患者短期內死亡風險。

從指標變化上看, 存活患者BUN、Cr低于治療前, MAP高于治療前, 差異具有統計學意義(P＜0.05), 提示CBP有助于緩解危象, 起到升壓、降低炎癥損害的作用。致危重癥低血壓死亡直接病因主要為膿毒血癥, 后者多由感染、器官衰竭引起, 目前尚無可有效替代CBP快速治療膿毒血癥的方法。

應注意的是, 因死亡率較高, CBP價格昂貴, 效價比難以讓人滿意, 致許多患者家屬放棄治療, 限制了CBP運用,醫院應盡可能提高CBP合理應用水平。有研究表明治療前BUN、Cr、APACHEⅡ可預測患者死亡風險, 對于搶救希望較大患者給予CBP非常必要, 此時應盡量勸導家屬, 真實、客觀的闡述CBP效果, 可能獲益情況, 爭取家屬支持, 以保障治療持續性, 避免因家屬原因終止治療影響患者生存。在行CBP期間, 對于治療效果并不顯著患者, 不宜隨意更改濾過率, 因此術前應獲取足夠的循證證據, 施用時合理設置濾過率, 在滿足患者耐受的同時, 增進療效［3］。此外, 行CBP并非所有患者均可存活, 治療期間, 還應做好周密的監護,密切觀察生命體征、置換液性質變化情況, 以及時掌握疾病變化, 做好床邊管理, 避免打攪、觸動, 避免生命體征波動,影響濾過效果。

綜上所述, CBP技術治療危重癥并低血壓, 確有助于全面改善相關指標, 促進體征轉歸, 緩解癥狀, 挽救患者生命,但尚無可靠的療效預測標準, 許多極危重患者仍不可避免死亡, 影響患者及其家屬依從, 限制了該技術的運用, 醫院應客觀真實強調CBP效果、作用機制, 同時在初次置換時,應獲取足夠多的循證信息, 科學設置置換速率, 加強生命體征監護。

［1］陸再英, 鐘南山. 內科學. 第7版. 北京:人民衛生出版社,2008:543-548.

［2］張凌, 楊瑩瑩, 付平. 連續性腎臟替代治療急性腎損傷的時機模式及劑量. 中國實用內科雜志,2011(4):301-304.

［3］李家瑞, 由希雷, 武子霞, 等. 不同血液凈化方法對膿毒癥性急性腎損傷的預后影響.中華急診醫學雜志,2009,18(2):136-139.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.05.024

2014-12-04］

271600 山東肥城市人民醫院