血液透析中新瘺穿刺及血腫處理的護理體會

賀延波

血液透析中新瘺穿刺及血腫處理的護理體會

賀延波

目的探討如何提高血液透析新瘺穿刺的技術、預防新瘺血腫發生、血腫處理。方法300例血液透析首次內瘺穿刺患者, 根據新瘺不同成熟時間分成三組, 成熟時間4周90例一組、8周180例一組、12周30例一組, 比較三組一次性穿刺成功率和血腫發生率。結果新瘺一次性穿刺成功率、血腫發生率, 4周分別是84.44％、13.33％；8周分別是92.22％、10.00％；12周分別是83.33％、3.33％。結論內瘺成熟最好8～12周, 一次性穿刺成功率高, 且血腫發生機會減少。

新瘺穿刺；血腫處理；血液透析

動靜脈內瘺是血液透析患者永久性血管通路, 是患者的生命線, 新瘺穿刺成功與否以及穿刺過程中發生血腫處理將直接影響內瘺功能, 影響血液透析效果和內瘺使用壽命。現將動靜脈內瘺新瘺穿刺、以及穿刺過程中發生血腫如何處理的護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取1998年1月～2013年12月300例血液透析首次內瘺穿刺患者, 其中慢性腎小球腎炎158例, 糖尿病腎病78例, 多囊腎18例, 服藥引起16例, 腎結石10例,高血壓腎動脈硬化5例, 腎動脈狹窄1例, 腎結核2例, 原因不清12例。

1.2 方法 新瘺首次使用, 成熟時間4周90例一組、8周180例一組、12周30例一組。分別對這三組患者一次性新瘺穿刺成功率和血腫發生率進行比較。

2 結果

新瘺4周開始使用, 穿刺成功率低, 發生血腫機會多,8周開始使用, 一次性穿刺成功率高, 發生血腫機會少。12周開始使用一次穿刺成功率同4周相似, 但是這30例患者, 幾乎都是血管條件差, 其中6例糖尿病患者、內瘺3個月后,皮膚表面仍顯露不清, 觸診也摸不到, 肘上扎止血帶也觸不到, 但聽診雜音響亮。但是3個月使用內瘺血腫發生率低是優點。本院血液透析患者, 內瘺手術式幾乎都是左上肢橈動脈和頭靜脈端端吻合。4周內瘺成熟首次使用占30％,8周占60％,12周才開始使用只占10％, 這部分患者90％因為血管條件差,10％為血液透析提前做好準備。見表1。

表1 三組新瘺穿刺成功率和血腫發生率比較(n, ％)

3 討論

3.1 如何提高新瘺一次性穿刺成功率

3.1.1 內瘺需待成熟后方可以使用, 也就是動脈化靜脈在皮膚表面顯露清晰、血管變粗、觸診管壁變硬、彈性良好。一般需8～12周, 最短4周, 過早使用內瘺引起血管損傷, 出血, 狹窄、血栓形成［1］。我院血液透析患者, 內瘺手術式幾乎都是左上肢橈動脈和頭靜脈端端吻合。4周內瘺成熟首次使用占30％,8周占60％, 12周才開始使用只占10％, 這部分患者,90％因為血管條件差,10％為血液透析提前做好準備。3.1.2 穿刺前充分評估內瘺功能 望診：看內瘺血管顯露是否明顯、血管的粗細、長度, 以及是否彎曲、分支、內瘺吻合口愈合等情況, 瘺側肢體是否腫脹。觸診：主要觸摸血管震顫強度, 血管彈性、深淺、走向。聽診：內瘺首次穿刺,首先聽診吻合口上方血管雜音強度, 傳導方向、最遠能到達位置, 準確的判斷內瘺血管的位置、深淺、粗細、走向［2］。

3.1.3 對于既看不清, 又摸不著內瘺, 可以在肘關節上方扎止血帶再檢查是否能觸摸到, 判斷時間不超過1～2 min, 一般情況下用以上方法都能確定［2］；對于肥胖、糖尿病、老年女性患者, 內瘺手術3個月后, 聽診吻合口上方血管雜音響亮,但內瘺血管皮膚表面仍顯露不清, 扎止血帶也看不清、觸不到內瘺血管, 可以在吻合口上方5 cm 雜音最強部位作為內瘺動脈穿刺點, 穿刺同時肘上扎止血帶以提高內瘺穿刺成功率,扎止血帶時間1～2 min, 松緊適中, 以防壓力過大, 使新瘺穿刺之前發生血腫或穿刺時發生血腫, 也可以在B超引導下進行穿刺。

3.1.4 穿刺點選擇, 新瘺穿刺點需距吻合口5～6 cm, 以防止損傷吻合口, 引起內瘺狹窄或閉塞。對于血管條件差上肢內瘺, 可以選擇上臂有吹風樣血管雜音靜脈血管, 如肘正中靜脈、貴要靜脈離心方向穿刺作動脈, 而靜脈穿刺則選擇另側肢體, 待內瘺條件進一步成熟, 動脈穿刺點再下移, 這樣動脈血腫發生幾率低［2］。本院采用此方法, 是容易使內瘺血管分流。

3.1.5 新瘺穿刺一般由經驗豐富, 穿刺技術良好主管護師擔任。

3.2 新瘺血腫預防和處理

3.2.1 新瘺必須等待成熟后方可以使用, 這時動脈化血管壁變硬, 穿刺不容易損傷血管壁引起滲血或血腫。最初可使用小號(17G)穿刺針,3～5次后選大點號(16G)。4周血腫發生率高而12周發生率低, 這部分患者血管條件差, 一次性穿刺成功率同4周血管條件好患者, 所以對于血管條件差, 易發生血腫患者, 如糖尿病患者, 內瘺成熟至少3個月。

3.2.2 新瘺穿刺時盡量不要扎止血帶, 特別是4周成熟期短患者。對于顯露不清內瘺, 用手輕握近心端, 減少血液回流,使血管充盈有利于穿刺。見回血立即放松。

3.2.3 新瘺需待血透機自診完成, 管路和透析器預充結束后, 方可以穿刺, 見回血立即引血以減輕內瘺壓力, 達到預防和減輕血腫目的。

3.2.4 新瘺靜脈最好在健側肢體上選擇血管進行穿刺, 這樣內瘺動脈穿刺點不受靜脈的限制, 特別是內瘺較短患者,4～5次后動靜脈再穿刺在瘺側肢體上。且盡量選擇近心端,即先離吻合口由遠到近, 在由近到遠順序穿刺、避免損傷吻合口、也使內瘺血管均勻擴張延長壽命。

3.2.5 發生血腫后確定針在血管內, 可以先不拔針, 立即引血減輕內瘺壓力, 同時用棉球輕輕按壓血腫部位, 力度以不影響血流量為宜。透析過程中應密切觀察血腫有無加重；如果繼續加重, 立即閉路循環、拔針按壓血腫部位, 在血腫遠心端重新穿刺連接管路繼續透析, 這樣既減輕內瘺壓力, 又有利于止血。

3.2.6 新瘺一般選擇低分子肝素作為抗凝劑, 同時根據患者血色素、出凝血時間確定抗凝劑用量, 發生血腫時、透析過程中減少肝素維持量。

3.2.7 透析過程中, 需抬高瘺側肢體, 密切觀察血腫變化,以及瘺側肢體腫脹程度, 一般隨著透析超濾除水, 血腫會逐漸縮小。同時需密切觀察內瘺雜音強度變化, 判斷內瘺通暢情況, 發現異常及時通知醫生處理。

3.2.8 透析結束后, 用紙卷按壓動脈穿刺點, 按壓力度以不出血, 紙卷上方能聽到明顯血管雜音為宜, 同時用手按壓、床邊守護10 min, 確保針眼無出血。30 min左右取下紙卷。對于血腫較大, 按壓同時, 一直床邊守護觀察到解除按壓無出血、聽診內瘺雜音響亮后方才可離開血透室。

3.2.9 健康指導, 停止按壓24 h內, 瘺側上肢避免過度活動, 避免按、把、提及用手搓針眼等動作,24 h內禁止熱敷。防止針眼再出血, 取下紙卷應保留, 以備針眼出血時用。并且用土豆片外敷淤血、及腫脹部位, 有消炎消腫功效；囑咐患者透析間期盡量抬高瘺側肢體, 避免下垂減輕瘺側肢體腫脹, 促進血液吸收。教會患者自我監測內瘺通暢情況,每日觸摸內瘺震顫, 聽血管雜音4～5次, 如有異常及時到醫院就診。

本院自血液透析開展17年來,370例尿毒癥患者通過內瘺進行血液透析治療, 發生新瘺血腫通過以上處理一般都在1～2周消失, 個別血腫嚴重者都在1月左右痊愈,3例患者引起假性動脈瘤。無一例發生閉塞。隨著血液凈化技術不斷發展, 通過血液透析治療、尿毒癥患者生命可延長20～30年,因此如何提高內瘺穿刺技術特別是新瘺穿刺技術, 預防、及有效處理穿刺引起內瘺血腫, 保護內瘺, 延長其使用壽命,需要不斷去探索、研究和總結。

［1］王雪梅, 鄧志強, 于穎. 血液凈化護理技術標準操作規程. 濟南：山東大學出版社,2010:19-21.

［2］林慧風. 實用血液凈化護理. 上海：上海科學技術出版社,2005:94-98.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.05.145

2014-12-04］

264100 濱州醫學院煙臺附院