質量追蹤法在醫院信息上報質量控制中的應用

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·衛生管理·

質量追蹤法在醫院信息上報質量控制中的應用

作者單位:442000 湖北 十堰,湖北醫藥學院附屬太和醫院信息統計處

沈大燕,明星辰,方孝梅,鄧瓊

[關鍵詞]醫院；信息；上報；質量追蹤；質量控制

隨著《三級綜合醫院評審標準實施細則》(2011版)的出臺和《衛生部醫管司關于開展醫院質量監測評價工作的通知》[1],醫院信息上報成為參與醫院評審的重要基礎條件,這不僅是對醫院信息工作提出了更高要求,更是對醫院醫療質量管理、財務管理、病案質量管理的全面檢查與考核。由于疾病診療復雜、醫護人員書寫病案時間緊張、病案書寫態度隨意等原因,造成病案記錄的規范性、及時性、準確性等存在很大問題,不但影響了病案在臨床治療等方面的利用,也嚴重影響了醫院信息的順利上報和衛生主管部門對醫院的科學評價。為此引入質量追蹤法探討信息上報質量控制的思路,建立醫院信息上報質量追蹤控制體系,形成規范化、標準化的信息上報流程,確保信息上報質量。

1質量追蹤的概念

“可追溯性”概念的提出起源于對產品質量和安全的要求,從信息系統的角度看,可追溯性包括質量追蹤與質量溯源。從廣義上看,追溯分為前向追溯和后向追溯。前向追溯即順著供應鏈方向,跟蹤每個關鍵點,找到某(批次)產品的準確位置,查找可能出現的質量隱患。通常用于確定問題產品在供應鏈中所處的位置,以便及時追回不合格品,盡可能減小損失。后向追溯即從客戶端往后回溯,跟蹤供應鏈的每個關鍵點,找出某(批次)問題產品的源頭,從而診斷質量問題的根源[2]。質量追蹤系統的運用是信息技術時代質量管理的又一個重要方法和工具,在管理時間上覆蓋了全過程,在管理流程上覆蓋了每個環節,從各個角度調動了產品生產要素的最優化,從而促使了產品質量的提高[3]。

2醫院信息上報存在的問題

某三級甲等綜合醫院于2013年1月成功實現了與醫院質量監測系統(HQMS)的對接,醫院信息系統的病案信息每日自動上傳至HQMS,HQMS次日自動生成前一日上報信息的錯誤情況,包括信息報錯的字段名、報錯原因、住院號等,統計人員每日跟蹤和記錄信息報錯情況,通過分類匯總2013年1~6月系統報錯信息,并對信息上報涉及的病案信息填寫、錄入和審核、信息上報錯誤查詢、病案質控等環節,進行關鍵環節信息質量追蹤排查,總結發現該院信息上報存在的主要問題有：(1)信息上報不及時,出院患者信息 3 d內上報率<70%；(2)信息報錯后修改不及時,2013年上半年同一報錯信息2 d內再上報率達8.32%；(3)2013年上半年對接系統上報信息51 082條,其中報錯197條,報錯率為0.39%;主要報錯原因為手術操作編碼、主要診斷編碼、入院后確診日期、其他診斷編碼,占報錯信息的68.53%(圖1)；(4)信息報錯的科室分布廣,占住院科室的60.71%,其中信息報錯最多的科室有普通外科(報錯28條)、骨科(報錯22條)、康復科(報錯17條)等；(5)缺陷病歷較多,且臨床醫生收到病歷缺陷通知單后完善不及時；(6)病案質量檢查和考核工作未落實到位,每月僅考核最典型的幾個科室,未形成系統的、全面的質量考核體系。

圖1　2013年1~6月系統報錯信息匯總柏拉圖

3構建醫院信息上報質量追蹤控制體系

3.1質量追蹤

3.1.1及時性追蹤針對信息上報不及時問題,該院病案部門與軟件公司聯合開發了病案示蹤管理系統,于2013年6月正式啟用,應用條碼技術,實時跟蹤病歷蹤跡。例如病歷一旦回收至病案室,病案人員即刻逐本掃描,此后系統顯示病歷狀態為回收。一旦科室借閱病歷,病歷掃描后系統顯示病歷狀態為借閱。該系統的啟用既能清楚地追蹤病歷去向,更大大降低了病案人員的勞動強度。該院應用示蹤系統建立病歷拖欠分時段掛網通報的催促機制,每月10日、20日、30日分別從示蹤系統匯總7 d以上未回收的病歷號,并掛網公示。

3.1.2責任人追蹤針對信息上報同類錯誤頻發、信息錯誤修改不及時的情況,該院于2013年6月實施信息反饋流程再造。信息查錯人員以病案所屬科室為追蹤標識,以負責該科室病案信息審核的病案人員為追蹤點反饋報錯信息；病案審核人員以病案號為追蹤標識,以責任醫師為追蹤點反饋報錯信息。以此建立錯誤信息的逐一環節追蹤反饋流程,層層追蹤責任人,對不積極改正的責任人按質控辦法扣分到科室。

3.1.3問題根源追蹤針對部分科室病案質量不高、不注重病案書寫、系統信息提取不準確的情況,細化病案質量檢查過程,提高病案檢查結果的利用。對全院每個科室每月隨機抽查5份病歷進行首頁質量檢查,詳細追查每份病歷首頁存在的錯誤、錯誤原因、相關負責醫生等,根據病案首頁質量評分標準給每份病歷打分,根據打分分值對科室進行質控考核。病案人員每月撰寫質量檢查報告,分析當月各科首頁質量檢查中發現的具體問題并提出改進建議,并將扣分匯總表及檢查報告及時掛網公示。

3.2質量控制

3.2.1修訂和完善病案質量考核辦法結合在質量追蹤排查中發現的問題,該院及時補充修訂醫院病案管理相關制度[4],于2013年5月修訂了《醫院病案回收及病案首頁質量管理辦法(試行)》。針對信息上報不及時問題,要求住院病歷須在患者出院后3 d內由病案室人員收回、整理、保管,2 d內回歸病案室≥95%,逾期按每份10元/d扣款到個人,逾期10 d以上者,按乙級病案標準處罰。針對病案手術操作編碼、主要診斷編碼、入院后確診日期等錯誤頻出問題,加大病案首頁疾病信息和手術及操作信息的考核分值；同時針對錯誤更正不及時問題,每月匯總更正不及時的信息條數,考核到具體的病案審核人員和責任醫生。

3.2.2建立病案信息質量三級質控網(1)科內質控：發揮臨床科內質控小組的作用,要求質控小組定期檢查與評價病歷質量,列為醫師考核內容,形成一級病案質控,負有現場監管考核、規范指導的責任。(2)醫務部門病歷質控：由醫務處組織資深專家定期對病歷質量進行督導檢查,作為科室考核內容；年度住院病案總檢查數占總住院病案數≥70%,形成二級質控：(3)病案部門病歷質控。由病案人員和統計上報人員組成三級質控組織,每月對病案首頁質量進行質量抽查和質控,完成各科扣分匯總表及質量檢查報告。

3.3工作流程再造該院病案部門于2013年6月開展工作流程再造,以形成自上而下層層管理,自下而上層層保障的信息質量控制網絡[5]。(1)臨床醫生：職責為準確書寫病歷、及時修改病歷缺陷、認真參加業務培訓；(2)臨床科內質控小組：定期開展本科室病案質量檢查與考核；(3)病案(管理)人員：一是及時回收出院病案,并進行疾病和手術(操作)編碼、主要診斷、患者基本信息等重要項目的審核,同時追蹤報錯信息的填寫醫生,履行告知職責；二是持續維護國際疾病分類ICD-10和ICD-9臨床版字典庫；三是制定病案質控方案,每月開展病案質控檢查,并將匯總信息上報統計人員；(4)統計上報人員：日常信息采集、邏輯性審核,平臺信息上報與報錯信息反饋；同時審核、上報質控考核信息到相關質控管理部門,并反饋考核信息給臨床科室。

4實施效果

通過以上管理辦法的實施,該院病案回收質量和信息上報質量都得到了明顯提升。2013年下半年出院患者信息 3 d內上報率提高到92.15%；同一報錯信息2 d內再上報率下降至2.61%。下半年信息對接系統共上報病案信息55 187條,其中報錯135條,報錯率為0.245%,與上半年相比降低了0.14個百分點,報錯率顯著降低(P<0.05)。其中主要報錯原因為病理診斷編碼、入院后確診日期、嬰兒信息丟失、手術操作編碼,占報錯信息的65.93%(圖2),與上半年相比,報錯的主要原因得到了極大改善。從信息報錯的科室分布看,占全院住院科室的35.71%；其中報錯信息最多的科室為腫瘤科和普通外科,信息報錯的科室減少了,部分科室的信息準確性得到了很大提高。質量追蹤體系是一個動態改進質量的平臺,隨著改進時間的推移,該系統的追蹤信息類別也會越來越多,價值也越來越大,能夠持續改進信息上報質量。

圖2　2013年6~12月系統報錯信息匯總柏拉圖

【參考文獻】

[1]《衛生部醫管司關于開展醫院質量監測評價工作的通知》(衛醫管評價便函[2012]105號)[EB/OL].2012年6月.

[2]劉曉冰,李雯,郭毅,等.基于質量追蹤溯源理論的機車產品安全質量管理系統研究[J].工業工程與管理,2013,18(1)：6-12.

[3]周莉,陸驥.質量追蹤體系設計[J].科技經濟市場,2013,10：65-67.

[4]任玲.質量追蹤法在臨床護理安全用藥管理中的運用[J].臨床合理用藥,2012,5(12)：158-159.

[5]李憲.質量追蹤體系在統計信息質量評價中的應用[J].中國醫院,2012,16(5):37-38.

(收稿日期:2014-05-05)

文章編號1004-0188(2015)02-0200-02

doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2015.02.037

中圖分類號R 197.323

文獻標識碼A

通訊作者:明星辰,電話：0719-8801538

基金項目:十堰市太和醫院軟課題項目(2014rkt54)