熱塑體膜固定雙重標記下保乳術后調強放療移位誤差的初步分析

張凱戀, 張　芬, 林　菲, 李　婭, 趙　彪, 楊　毅

(昆明醫科大學第三附屬醫院, 云南省腫瘤醫院 放射治療中心, 云南 昆明, 650118)

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熱塑體膜固定雙重標記下保乳術后調強放療移位誤差的初步分析

張凱戀, 張芬, 林菲, 李婭, 趙彪, 楊毅

(昆明醫科大學第三附屬醫院, 云南省腫瘤醫院 放射治療中心, 云南 昆明, 650118)

摘要:目的探討熱塑體膜固定雙重標記在乳腺癌保乳術后調強放療中應用的周期性誤差。方法對20例乳腺癌保乳術后熱塑體膜固定雙重標記調強放療患者分別在治療開始后1、2、3周采用模擬定位機測量患者的左右、頭足、前后方向和乳房的重復擺位誤差。結果第1周誤差較大，而第2、3周的誤差相對較小，第1、2、3周相比較差異有統計學意義(P<0.05); 各個方向的擺位和銀夾移位誤差均≤2.5 mm。結論熱塑體膜固定雙重標記技術可減少擺位誤差，在乳腺癌保乳術后調強放療中有較好穩定性和重復性。

關鍵詞:保乳術; 熱塑體膜; 調強放療; 周期性; 擺位誤差

早期乳腺癌保乳術后放療主要有常規放療(CRT)、三維適形放療(3D-CRT)、調強放療(IMRT)，IMRT在靶區均勻性和適形度,降低患側肺、左心室的受照體積等方面比CRT和3D-CRT好，調強放療已成為乳腺癌保乳術后放療的最佳選擇。由于乳腺屬于活動度比較大的體表器官，良好的體位固定并不等同于乳腺固定就有很好的保障和可重復性，很容易造成部分乳腺和瘤床同期推量靶區偏移，嚴重影響了乳腺癌保乳術后調強放療的精度。采用熱塑面膜體位固定技術極大地改善了乳癌保乳術后調強放療的準確性和重復性。但在實際臨床使用中并沒有對其穩定性和重復性進行周期性監測，對由于多種原因可能出現較大誤差(一般≥3 mm)的病例也沒有及時糾正。本科在乳腺癌保乳術后調強放療中采用了熱塑體膜固定雙重標記技術，分別在照射1周、2周、3周時在X線模擬定位機下觀察選定的骨性參考點和某一銀夾的X、Y、Z軸各方向的移動度和重復情況，現報告如下。

1材料與方法

1.1　一般資料

選取本院2012年8月—2014年6月乳腺癌保乳術后并行瘤床銀夾標記患者20例，采用熱塑體膜固定雙重標記技術(即先用皮膚墨水在皮膚上標記處患側乳腺輪廓并用十字線將患乳腺分為4個象限；然后在體膜上標記出與患側乳腺輪廓和象限分界十字線重合的藍色標記線)。

1.2　首次位置驗證

在核通X線模擬定位機下，重復CT定位掃描時的擺位要求，將體膜固定板置于模擬機平板床上，讓患者平臥于固定板上，使患者的鼻尖、肚臍中位與固定板矢狀線重合，身體無扭曲、患者雙手抱住肘關節放于額頭上，呈自然放松狀態。將體膜按身體輪廓塑形覆蓋在患者胸部并固定在體架兩側的卡槽(A、B、C、D)上，確保患者體表標記與固定體膜的上下界、臍窩、肋弓、胸骨以及胸骨上窩，患側乳腺輪廓和十字紅色標記線與體膜上的藍色標記線重合，緊貼合身。

選擇0°照射野(以頸7椎體下緣、椎體棘突、肋弓外緣為參考點)，270°照射野(以椎體前緣、胸骨前緣為參考點)和選定的某一銀夾標記位置。輸入移位參數后X線模擬定位機自動移位。比較TPS系統重建DRR圖和模擬定位機拍攝的DRR圖的參考位點重合度，觀察X、Y、Z軸方向和選定的某一銀夾的重復情況。最后將人工移位修正，使模擬定位機拍攝的DRR圖的參考位點與TPS系統重建DRR圖重合。并再拍攝模擬定位機DRR圖保存作為后期位置復位驗證的基礎數據，在體膜上標記照射激光燈標志線(點)。

1.3　周期位置驗證

患者在照射1、2、3周時分別在X線模擬定位機下復位驗證，重復首次位置驗證的擺位要求，將定位激光燈與體膜上標記照射激光燈標志線(點)重合后拍攝模擬定位機DRR圖(0°照射野和270°照射野)，并以首次位置驗證時拍攝保存模擬定位機DRR圖為基準,用模擬定位機自帶標尺人工測量比較不同放療周期參考點和銀夾移位誤差，誤差≤3 mm時不進行位置糾正。

1.4　統計學分析

采用SPSS 19.0統計軟件包,使用方差分析比較多組間的差異，兩組之間比較采用LSD法，各參數以均數±標準差表示。P<0.05 為差異有統計學意義。

2結果

不同放療周期的擺位誤差情況見表1。不同放療周期的銀夾移位誤差情況見表2。

表1　不同放療周期的擺位誤差情況　mm

與第1周比較，*P<0.05；與第3周比較，#P<0.05。

表2　不同放療周期的銀夾移位誤差情況

與第1周比較，*P<0.05；與第3周比較，#P<0.05。

3討論

放療是一個多次長時間重復擺位照射的過程，較大的擺位誤差在嚴重影響療效的同時還會對周圍正常的組織器官造成不必要的放射損傷，擺位精度與治療效果呈正向關系。三維適形調強放療與常規放療相比，可以提高局部控制率，降低復發率，從而提高生存率。三維適形調強放療尤其對放療擺位精度要求更高，否則會造成靶區劑量不足和放療并發癥增加。ICRU24號報告指出: 靶區劑量偏離5% 就可能使原發灶失控或并發癥增加，胸部腫瘤采用熱塑體膜固定可以有效地提高擺位精度[1-2]。邵明海等[3]報道胸腹平架熱塑體膜固定的擺位誤差分別為：頭腳方向3.50 mm, 左右方向3.21 mm, 前后方向3.15 mm。能達到治療所要求的擺位水平。楊波[4]報道常規體膜組擺位誤差(4.1±2.0) mm, 改良體膜組的擺位誤差(2.5±1.1) mm, 二者比較差異顯著(P=0.001)。建議配置合適的放療體膜固定裝置、對配置不合理的體膜固定裝置進行改良、統一體膜的使用方法。

邵惟玉等[5]認為乳腺位置容易受上肢雙手抱頭位置、肌張力的影響，熱塑體膜固定技術可使雙手抱頭位置和肌肉的松緊狀態得到相對固定，減少了乳腺位置的變化，提高了擺位的準確性和重復性。李婭等[6]報道在乳腺癌保乳術后調強放療中采用熱塑體膜固定雙重標記技術可提高擺位精度，減少擺位誤差，常規熱塑體膜固定組擺位和銀夾移位誤差比較大，熱塑體膜固定雙重標記組的擺位和銀夾移位誤差較小，2組比較差異有統計學意義(P<0.05); 但在實際臨床使用中并沒有對熱塑面膜體位固定的穩定性和重復性進行周期性監測。

應惟良等[7]對21例熱塑面膜固定鼻咽癌患者放療擺位技術的周期(第2、4、6周)誤差分析，結果發現隨著治療周期的變化，各個方向的擺位誤差也有所增大,但絕大多數都能控制在3 mm以下。前后方向的穩定性最好,頭腳方向的擺位變化相對最大。熱塑面膜體位固定技術使放療體位擺位的精確度得到了可靠的保證。但在實際臨床使用中應注意監測、總結經驗。擺位固定器的允許誤差一般為±2 mm。對于少數患者由于多種原因出現較大誤差(一般≥3 mm)時,應及時糾正,重新設計治療計劃。

圖像引導放療(IGRT)通過圖像引導驗證靶區位置移位情況，減少擺位或器官移動造成的靶區位置誤差來實現精準放療，是目前調強放療技術發展的重要熱點。利用在線KVCT掃描與定位CT圖像配準并在線校準擺位誤差的圖像，通過分析日常的治療圖像和在線校正誤差后的圖像然后執行放療，可使分次內和分次間靶區位移減少至最小，這種實現精確的靶區監測與治療的圖像引導放療技術在乳腺腫瘤中已開始了初步探討。未來研究方向將越來越多地關注使用術中放金屬鈦夾和骨性標志，通過高質量圖像配準和3D視覺系統輔助實現圖像引導的乳腺癌放射治療[8]。趙于飛等[9]報道，乳腺癌錐形束CT 圖像引導放療臨床擺位誤差較小，擺位誤差左右方向<3 mm, 其他方向<5 mm, 比IMRT有更高的放療精準性。圖像引導放療技術雖然準確性高，并且能進行在線校準靶區位置誤差，但因為使用起來費時、費事和費錢，分次治療中很難全程實現圖像引導放療。因此、根據各放療單位的實際情況，了解不同固定模式下乳腺癌保乳術后調強放療中不同放療周期的擺位和銀夾移位誤差就顯得非常必要。

作者在熱塑體膜固定雙重標記乳腺癌保乳術后調強放療中通過測量不同放療周期的擺位和銀夾移位誤差，結果發現第1周誤差較大，而第2周和第3周的誤差相對較小，第1周與第2周和第、3周相比較，差異有統計學意義(P<0.05); 而第2周與第3周相比較差異無統計學意義(P>0.05); 頭足方向誤差最大，左右方向最小，但各個方向的擺位和銀夾移位誤差均≤2.5 mm, 說明該技術有較好穩定性和重復性。由于在照射1周后患者逐漸適應放療擺位、呼吸和肌肉呈自然放松狀態，放療擺位位置與首次驗證位置相比較會有所增大，而照射2、3周后擺位誤差較小，故建議有條件的放療單位可以考慮在照射1周后常規進行位置驗證1次，以最大限度減少放療擺位，而照射2、3周后擺位誤差較小，除非特殊情況外不需要再常規驗證位置。

參考文獻

[1]殷蔚伯, 谷銑之. 腫瘤放射治療學[M]. 4版, 北京: 中國協和醫科大學出版社, 2008: 208.

[2]趙家成, 段詩苗, 李多杰. 改良體膜在胸部腫瘤適形放療中的應用[J]. 蚌埠醫學院學報, 2012, 37(6):647.

[3]邵明海, 胡煒, 余文杰, 等. 胸腹體架熱塑體膜固定擺位誤差分析[J]. 浙江臨床醫學, 2006, 8(4): 433.

[4]楊波, 趙滌非, 張福正. 放療體膜固定裝置在胸腹部腫瘤放射治療中的應用[J].實用臨床醫藥雜志, 2005, 9(11): 62.

[5]邵惟玉, 楊亮, 蔡龍玉. 熱塑體膜固定技術在乳腺癌保乳術后放療中的應用[J].臨床醫藥實踐雜志, 2008, 1(11): 921.

[6]李婭, 趙彪, 張明, 等. 熱塑體膜固定雙重標記法在乳腺癌保乳術后調強放療中的應用[J]. 中國輻射衛生2013, 22(3): 365.

[7]應惟良, 葉新芊, 吳金明. 熱塑面膜固定鼻咽癌患者放療擺位技術的周期誤差分析[J].實用癌癥雜志 2008, 23(5): 525.

[8]陳磊, 朱超華, 徐子海. 乳腺癌術后放療技術臨床應用的進展[J].臨床醫學工程, 2013, 22(7):917.

[9]趙于飛, 張紅雁, 程勇, 等. 乳腺癌保留乳房術后應用圖像引導放射治療效果探討[J]. 蚌埠醫學院學報, 2012, 37(1): 20.

Preliminary analysis in body position error of intensity modulated radiotherapy after breast conserving surgery underdouble-tagging thermoplastic body film fixation

ZHANG Kailian, ZHANG Fen, LIN Fei, LI Ya, ZHAO Biao, YANG Yi

(RadiationTherapyCenter,TheThirdAffiliatedHospitalofKunmingMedicalUniversity,YunnanTumorHospital,Kunming,Yunan, 650118)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the periodic error of double-tagging thermoplastic body film fixation in the treatment of intensity modulated radiotherapy after breast conserving surgery. MethodsTwenty patients received intensity modulated radiotherapy under double-tagging thermoplastic body film fixation after breast conserving surgery were calculated with repetitive position error of head and foot, direction and breast after 1 week, 2 weeks and 3 weeks of treatment. ResultsThe error in first week was large, but second and third weeks were relatively small, and there was significant difference among the first week, second week and third week (P<0.05). Positioning in each direction and silver clips displacement error were less or equal to 2.5 mm. ConclusionThe technique of double-tagging thermoplastic body film fixation can reduce the position error, and it has the better stability and repeatability in breast cancer patients received intensity-modulated radiotherapy after breast conserving surgery.

KEYWORDS:breast conserving surgery；thermoplastic body film; intensity modulated radiotherapy; periodic; error of body?position.

通信作者:楊毅

基金項目:云南省教育廳科學研究基金項目(2010Y190)

收稿日期:2015-04-03

中圖分類號:R 655.8

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)17-051-03

DOI:10.7619/jcmp.201517016