調強放療與三維適形放療聯合腔內后裝放療治療中晚期宮頸癌的對比研究

王嘉琪, 李　靜, 宋海濤

(1. 哈爾濱醫科大學附屬第四醫院 腫瘤放療科, 黑龍江 哈爾濱, 150001;

2. 黑龍江省農墾總醫院 腫瘤一科, 黑龍江 哈爾濱, 150088;

3. 哈爾濱市第二醫院 核磁共振室, 黑龍江 哈爾濱, 150056)

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調強放療與三維適形放療聯合腔內后裝放療治療中晚期宮頸癌的對比研究

王嘉琪1, 李靜2, 宋海濤3

(1. 哈爾濱醫科大學附屬第四醫院 腫瘤放療科, 黑龍江 哈爾濱, 150001;

2. 黑龍江省農墾總醫院 腫瘤一科, 黑龍江 哈爾濱, 150088;

3. 哈爾濱市第二醫院 核磁共振室, 黑龍江 哈爾濱, 150056)

摘要:目的比較調強放療(IMRT)與三維適形放療(3D-CRT)聯合腔內后裝放療治療中晚期宮頸癌的近期療效及安全性。方法根據治療方案的不同，將85例初治中晚期宮頸癌患者分為IMRT組43例和3D-CRT組42例。IMRT組進行IMRT治療，3D-CRT組進行3D-CRT治療，且2組均給予腔內后裝放療聯合同步化療，比較2組近期療效、急慢性放射性損傷的發生情況及復發、轉移與生存情況。結果IMRT組總有效率(97.7%)有高于3D-CRT組(92.9%)的趨勢，但差異無統計學意義(P>0.05)。IMRT組血小板下降和消化道損傷發生率及隨訪期間的腸道慢性放射性損傷發生率均顯著低于3D-CRT組，差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。2組遠處轉移率、局部復發率、死亡率、無疾病進展生存率及總生存率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。結論IMRT聯合腔內后裝放療能明顯減輕中晚期宮頸癌患者的血液學及胃腸道損傷，且療效與3D-CRT相似。

關鍵詞:中晚期宮頸癌; 三維適形放療; 調強放療; 腔內后裝放療; 毒副反應

宮頸癌治療多采用放療、手術或綜合治療，其中放療是最主要的治療措施，適用于所有期別[1]。國際指南推薦宮頸癌早期以手術為主，中晚期以放療為主[2]。目前，腔內后裝治療聯合以順鉑為基礎的同步放化療成為中晚期宮頸癌的標準治療方案，但其血液學毒副作用及胃腸道反應較為明顯[3]。調強放療(IMRT)可產生弧形等劑量曲線，且劑量梯度陡峭，不僅能提高靶區劑量，還可減輕放射性損傷，對乳腺癌、頭頸部腫瘤等療效顯著[4]，但在中晚期宮頸癌中的作用尚不明確。本研究采用IMRT聯合腔內后裝放療治療中晚期宮頸癌患者，并與三維適形放療(3D-CRT)聯合腔內后裝放療進行對比，以期為中晚期宮頸癌的臨床診斷與治療提供理論依據，現報告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

選取2009年10月—2013年6月哈爾濱醫科大學附屬第四醫院收治的初治中晚期宮頸癌患者85例，所有患者均符合國際婦產科聯盟(FIGO)制定的《宮頸癌診治指南》中有關中晚期宮頸癌的相關診斷標準[5]，且經病理組織學及常規影像學檢查確診為IIB～IVA期，卡氏評分≥70分，排除合并肝腎功能障礙及其他器質性疾病者。根據治療方案，將患者分為IMRT組43例和3D-CRT組42例。IMRT組：年齡36～75歲，平均(52.6±8.4)歲; FIGO分期: ⅡB期29例，ⅢA期6例，ⅢB期7例，ⅣA期1例；鱗癌42例，腺癌1例。3D-CRT組：年齡34～77歲，平均(53.2±7.9)歲；FIGO分期：ⅡB期28例，ⅢA期7例，ⅢB期6例，ⅣA期1例；鱗癌41例，腺癌1例。2組患者年齡、FIGO分期及病理類型等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05), 可比性良好。

1.2　方法

IMRT組進行IMRT治療，在常規定位和勾畫靶區后應用7野調強技術，放療劑量為45.0～50.4 Gy，1.8 Gy/次；25～28次，5次/周。3D-CRT組進行3D-CRT治療，在常規定位和勾畫靶區后應用4野箱式照射技術，放療劑量為45.0～50.4 Gy，1.8 Gy/次；25～28次，5次/周。放療23次后，2組均給予腔內后裝放療，單次6～7 Gy，總劑量為30～36 Gy/5～6 f。

放療期間，2組均給予多西他賽聯合順鉑同步化療。化療方案：多西他賽60 mg/m2，靜脈滴注，d1；順鉑40 mg/m2，靜脈滴注，d2。21 d為1個周期，化療持續2個周期。放療結束后，根據患者具體情況進行鞏固性化療。

住院期間，每周定期進行血常規檢查，若出現急性放化療反應，及時對癥處理。治療后，每3個月進行門診或電話隨訪，隨訪內容主要包括血尿常規、影像學、液態基細胞學等檢查以及慢性放射性損傷和生存情況。

1.3　觀察指標

比較2組患者的近期療效、急慢性放射性損傷的發生情況及復發、轉移與生存情況。急性放射性損傷主要包括泌尿系統、血液學及消化道損傷，慢性放射性損傷主要為泌尿系統和腸道損傷。

1.4　評價標準

1.4.1療效評定：根據世界衛生組織(WHO)療效評價標準[6]進行療效評定，分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、疾病穩定(SD)和疾病進展(PD)。以(CR+PR)計算總有效率(RR)。

1.4.2急慢性放射性損傷評定：急性放射性損傷根據腫瘤放射治療組(RTOG)急性放射性損傷分級標準進行，分為0、Ⅰ、Ⅲ、Ⅲ四級；慢性放射性損傷于放療結束后第6～8個月根據ROCT慢性放射性損傷分級標準進行，分為0、Ⅰ、Ⅲ、Ⅲ四級。損傷率=(Ⅰ+Ⅲ+Ⅲ)級例數/總例數×100%。

1.5　統計學方法

采用SPSS 15.0統計軟件包進行數據處理，計數資料比較采用χ2檢驗，以百分率形式表示，生存率分析采用Kaplan-Merier法。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1　2組近期療效比較

IMRT組CR 39例, PR 3例, SD 1例，RR高達97.7%; 3D-CRT組CR 36例，PR 3例，SD 3例，RR為92.9%。IMRT組RR有高于3D-CRT組的趨勢，但差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2　2組急性放射性損傷情況比較

IMRT組血小板下降和消化道損傷發生率分別為16.3%和39.5%，顯著低于3D-CRT組(50.0%和61.9%)，差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。2組血紅蛋白下降、白細胞下降及泌尿系統損傷等發生率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　2組急性反射性損傷情況比較[n(%)]

2.3　2組慢性放射性損傷情況比較

隨訪期間，IMRT組腸道慢性放射性損傷發生率為18.6%, 顯著低于3D-CRT組(50.0%), 差異有統計學意義(P<0.01), 且泌尿系統慢性放射性損傷的發生率(4.7%)略低于3D-CRT組(11.9%), 但差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2　2組慢性放射性損傷情況比較[n(%)]

2.4　2組復發、轉移與生存情況比較

所有患者均獲得12～20個月的隨訪。隨訪期間，IMRT組發生遠處轉移6例(14.0%), 局部復發2例(4.7%), 復發及遠處轉移1例(2.3%), 死亡6例(14.0%), 無疾病進展生存率為79.1%, 總生存率為86.0%; 3D-CRT組發生遠處轉移6例(14.3%), 局部復發5例(11.9%), 復發及遠處轉移1例(2.4%), 死亡9例(21.4%), 無疾病進展生存率為71.4%, 總生存率為78.6%。2組遠處轉移率、局部復發率、死亡率、無疾病進展生存率及總生存率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

3討論

宮頸癌是全球第二大女性惡性腫瘤，發病率和死亡率僅次于乳腺癌[7]。宮頸癌放療體外照射范圍不僅要包括子宮、宮頸、宮旁組織和陰道，還要覆蓋盆腔淋巴引流區[8]，以避免局部復發和轉移。傳統盆腔外照射因并發癥多且技術有限，已逐漸被3D-CRT、IMRT等新放療手段所取代。

3D-CRT可精確設計射線入射方向，調整射線劑量分布，可降低直腸、膀胱等周圍危及器官的受量[9-12]。IMRT是在3D-CRT基礎上發展的一種體外三維立體照射技術，通過使高劑量區的形狀在靶區與三維方向上保持一致，減少正常組織及靶區周圍危及器官的照射量來提高腫瘤治療的增益比及腫瘤局控率[13-15]。與3D-CRT相比，IMRT產生的劑量分布具有凹形外觀、均勻射野內劑量及緊湊的劑量梯度等特點[16-17]。Portalance等采用IMRT治療宮頸癌，結果表明IMRT能有效降低腫瘤鄰近直腸及膀胱受量，確保腫瘤劑量的覆蓋[18]。此外，其還可通過減少直腸、膀胱、小腸和骨髓的受照劑量來緩解放療所致相關并發癥[19]。

目前，中晚期宮頸癌患者的標準治療方案為體外照射配合腔內放療同步化療。Rose等研究發現，與單純放療相比，放療同步以順鉑為基礎的化療能明顯降低宮頸癌患者的死亡率，原因可能與化療增強腫瘤細胞的放射敏感性、清除微小病灶及防止遠處轉移有關[20]。Wang等分析了IMRT聯合多西他賽和順鉑同步化療治療根治性子宮切除術后伴有高危因素的早期宮頸癌患者，結果顯示IMRT聯合同步化療在治療伴有高危因素的早期宮頸癌方面療效顯著，且安全高[21]。本研究通過對比IMRT與3D-CRT聯合腔內后裝放療同步化療治療中晚期宮頸癌患者，結果顯示IMRT組RR有高于3D-CRT組的趨勢，但差異無統計學意義；2組遠處轉移率、局部復發率、死亡率、無疾病進展生存率及總生存率比較，差異亦無統計學意義，說明2種治療方案臨床療效相當。IMRT組血小板下降和消化道損傷發生率及隨訪期間的腸道慢性放射性損傷發生率均顯著低于3D-CRT組，表明在腔內后裝治療受照劑量相同的情況下，IMRT能明顯緩解血液學及胃腸道損傷，安全性較高。

綜上所述，IMRT聯合腔內后裝放療能明顯減輕中晚期宮頸癌患者的血液學及胃腸道損傷，且療效與3D-CRT相似，可作為中晚期宮頸癌治療的首選方案。

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Study on comparison of IMRT and 3D-CRT combined with after-loading intra-cavity radiation in treatment of patients with middle and advanced cervical cancer

WANG Jiaqi1, LI Jing2, SONG Haitao3

(1.DepartmentofOncologyRadiotherapy,TheFourthAffiliatedHospitalofHarbinMedicalUniversity,Harbin,Heilongjiang, 150001; 2.FirstDepartmentofOncology,GeneralHospitalofHeilongjiangNongkenZongju,Harbin,Heilongjiang, 150088; 3.MRIRoom,No.2People′sHospitalofHarbin,Harbin,Heilongjiang, 150056)

ABSTRACT:ObjectiveTo compare the short-term efficacy and safety of intensity modulated radiotherapy (IMRT) and three-dimensional conformal radiotherapy (3D-CRT) combined with after-loading intra-cavity radiation in the treatment of patients with middle and advanced cervical cancer. MethodsAccording to different therapeutic protocols, 85 patients with middle and advanced cervical cancer were divided into IMRT group (43 cases) and 3D-CRT group (42 cases). After-loading intra-cavity radiation combined with concurrent chemotherapy was given to both groups, on which basis IMRT group was added with IMRT and 3D-CRT group with 3D-CRT. Short-term efficacy, acute and chronic radioactive damage and conditions of recurrence, metastasis and survival were compared between two groups. ResultsThe total effective rate of IMRT group was 97.7%, higher than the 92.9% in 3D-CRT group, but there was no significant difference (P>0.05). IMRT group was prominently lower than 3D-CRT group in the rates of platelet decrease and digestive duct injury as well as the rate of chronic radioactive damage during follow-up period, and there was significant difference (P<0.05 orP<0.01). However, there was no significant difference

between two groups in distant metastatic rate, local recurrent rate, mortality, progression-free

survival and overall survival rate (P>0.05). ConclusionIMRT combined with after-loading intra-cavity radiation can effectually alleviate the hematological and gastrointestinal damages of patients with middle and advance cervical cancer, which is similar to 3D-CRT in clinical efficacy.

KEYWORDS:middle and advanced cervical cancer; three-dimensional conformal radiotherapy; intensity modulated radiotherapy; after-loading intra-cavity radiation; toxic response

基金項目:中國高校醫學期刊臨床專項資金(11523058)

收稿日期:2015-03-20

中圖分類號:R 737.33

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)17-067-04

DOI:10.7619/jcmp.201517021