無創正壓通氣在AECOPD合并肺性腦病患者中的臨床療效分析

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無創正壓通氣在AECOPD合并肺性腦病患者中的臨床療效分析

趙中林, 劉亞林

(重慶市第五人民醫院 重癥醫學科, 重慶, 400622)

關鍵詞:無創正壓通氣; 慢性阻塞性肺疾病急性加重; 肺性腦病

慢性阻塞性肺病(COPD)簡稱慢阻肺,是一種嚴重危害人類健康的常見病、多發病。慢阻肺患者每年約發生0.5～3.5次的急性加重, 慢阻肺急性加重(AECOPD)是慢阻肺患者醫療費用高的主要原因，也是慢阻肺患者死亡的重要因素。其中肺性腦病是導致AECOPD患者死亡的主要原因之一，其是由于II型呼吸衰竭而導致精神障礙、神經系統癥狀的一種臨床綜合征。對于合并肺性腦病的患者在應用無創呼吸機方面被列為相對禁忌證，臨床醫師在應用無創呼吸機支持方面還是比較慎重，而更多的是采取有創-無創序貫治療的手段，此方面的效果毋庸置疑，但增加了患者的插管不適及風險，增加了呼吸機相關肺部感染的發生率等不良結果。本研究回顧性分析2011年3月—2013年3月收治的68例AECOPD合并肺性腦病患者資料，均應用NPPV治療，取得了較滿意的療效，現報告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

選擇2011年3月—2013年3月本科收治的AECOPD合并肺性腦病患者68例,男52例,女16例, 平均年齡(73.5±10.2)歲。COPD平均病程(25.0±9.8)年。所有患者均符合《慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國專家共識(2014年修訂版)》中關于COPD的診斷標準及肺性腦病的診斷標準[1-3]。排除標準為: ① 需要緊急氣管插管者，包括無創通氣2 h, 意識障礙惡化，呼吸窘迫進行性加重或出現呼吸暫停者; ② 氣道分泌物量大(≥50 mL/d), 排痰能力障礙者; ③ 有上氣道梗阻者; ④ 嘔吐、活動性上消化道大出血、球麻痹等易誤吸者; ⑤ 嚴重的血流動力學不穩定和多器官功能損害者; ⑥ 影響神志的嚴重腦血管意外者; ⑦ 面部損傷或畸形者。

1.2　治療方法

入院后在常規藥物治療的同時,采用德爾格醫療設備(上海)有限公司德爾格Carina無創呼吸機經面罩雙水平氣道正壓通氣。患者取半臥位，床頭抬高30°～45°, 2 h定時翻身扣背，選擇合適面罩，調節系帶拉力,保持面罩無明顯漏氣，每小時盡量保證5～10 min的時間，取掉面罩，輔以其他方式氧療，期間給予自主或輔助排痰、濕化氣道、飲水等；對于使用無創通氣>24 h的患者,常規留置鼻胃管，間斷胃腸減壓。調試初始參數:呼吸頻率15～20次/min,吸氣壓力(IPAP)從8 cmH2O開始，最高可加至25 cmH2O, 以達到有效潮氣量為準(8 mL/kg); 呼氣壓力(EPAP)3～5 cmH2O; 病情好轉后逐漸下調參數，直至完全撤離。

1.3　監測指標

記錄2組治療前，治療后2、4、24、48、72 h患者pH、p(CO2)、p(O2)/FiO2、GCS評分變化情況。

1.4　NIPPV療效判斷標準

有效:治療24 h后神志轉清或呼吸窘迫癥狀好轉，p(CO2)下降>15%; 無效:治療24 h后神志不清，或呼吸窘迫無好轉，p(CO2)無下降。

1.5　統計學處理

采用SPSS 11.0統計軟件,計數資料間的比較采用方差分析法,P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

68例中,57例經NIPPV治療均脫機成功,平均通氣時間為(175.0±35.4) h, 有效率達83.8%。3例NIPPV治療中因肺部感染加重、感染性休克而死亡; 8例改用有創通氣,其中5例經有創與無創序貫機械通氣治療后脫機成功,1例因多臟器功能衰竭而死亡, 2例因家屬放棄搶救自動出院。患者接受無創通氣治療后，各時間點血氣分析指標與治療前相比，隨通氣治療時間增加, pH、p(O2)/FiO2明顯上升, p(CO2)則下降明顯, GCS評分改善明顯(P<0.05)。見表1。

表1　患者治療前后不同時間點動脈血氣分析

與治療前比較,*P<0.01。

3討論

作者在臨床工作中往往過于強調NIPPV僅適用于清醒合作的患者，而近年來的臨床實踐表明,AECOPD者即使因CO2潴留而有意識障礙出現,仍是可以試用NIPPV, 因為這些患者中有相當部分經有效NIPPV可改善其意識狀態而避免氣管插管。本組68例COPD患者合并意識障礙患者，入院治療前p(CO2)都高于75 mmHg,部分患者大于100 mmHg, pH值最低達7.13, 均存在不同程度意識障礙。按既往經驗因該需要氣管插管行有創機械通氣,但經NIPPV治療后p(CO2)明顯下降, p(O2)/SaO2明顯上升(P<0.01), 意識狀態明顯改善,最終脫機成功57例,有效率達87.9%。所以AECOPD伴有意識障礙者也并非是實施NIPPV禁忌證，從本組臨床觀察中,作者體會治療的關鍵點是: ① 保證有效通氣量：面罩大小、松緊合適，盡量減少漏氣，專人嚴密監測通氣量水平及時調節壓力參數；增加喚醒力度，以保證無創呼吸機有效使用，每2～4 h監測血氣指標變化，及時評估治療效果，如意識及血氣指標無惡化，則繼續使用，如指標惡化及時建立人工氣道，實施有創通氣; ② 氣道痰液引流：NIPPV通氣治療時因為沒有人工氣道，患者氣道分泌物引流障礙是NIPPV通氣治療失敗的主要原因，作者嚴格要求患者取半臥位，床頭抬高30°～45°, 2 h翻身、叩背,加強氣道濕化、鼓勵患者自主咳痰并輔以經口、鼻人工輔助吸痰，防止氣道痰液淤積，必要時采用纖支鏡輔助吸痰; ③ 防止NIPPV并發癥：每小時盡量保證5～10 min的時間取掉面罩，脫機期間輔以其他方式氧療，可防止面部受壓損傷，方便排痰、濕化氣道等；對于使用無創通氣>24 h的患者,常規留置鼻胃管，胃腸減壓，減輕胃腸脹氣[4-7]。

綜上所述，無創正壓通氣有良好的同步性能和漏氣補償功能，減少呼吸做功，增加了患者舒適感、依從性，且使用方便，無明顯創傷，易被患者及家屬接受。

參考文獻

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通信作者:劉亞林

收稿日期:2015-01-20

中圖分類號:R 441.8

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)17-080-02

DOI:10.7619/jcmp.201517025