改良lvor-lewis術與常規左胸路徑左后外側切口術對食管鱗癌患者近遠期療效的比較

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改良lvor-lewis術與常規左胸路徑左后外側切口術對食管鱗癌患者近遠期療效的比較

徐濤

(陜西省西安市中心醫院 心胸外科, 陜西 西安, 710003)

關鍵詞:食管癌; lvor-lewis術; 近遠期療效

食管癌是一類高侵襲性的惡性腫瘤，主要以中下段食管鱗癌最多見，晚期患者常常因吞咽困難使得生活質量受到嚴重影響[1]。目前外科手術是治療食管鱗癌的重要手段，不同的外科醫生所選擇的手術方式不盡相同，但何種術式手術近遠期療效最為理想目前仍存在爭議。為了評價改良lvor-lewis術與常規左胸路徑左后外側切口術對食管鱗癌患者近遠期療效，本研究對本院2008年2月—2010年1月進行的168例食管鱗癌患者手術臨床資料進行了回顧性分析，旨在為臨床食管鱗癌的術式選擇提供一定的依據。

1資料與方法

本院2008年2月—2010年1月進行食管鱗癌手術168例，其中改良lvor-lewis術(改良lvor-lewis組)93例，常規左胸路徑左后外側切口術(經左胸組)75例。納入標準：年齡、性別不限，病情符合《中國食管癌規范化診治指南》中的食管鱗癌診斷標準，并獲知情同意，愿意參加本研究。改良lvor-lewis組中，男56例，女37例，年齡38～77歲，平均(59.3±6,7)歲，病灶長度2.3～6.6 cm, TNM分期: T1期48 例, T2期45例; 腫瘤位置: 食管上段24例，中段52例，下段17例; 經左胸組中，男49例，女26例，年齡36～75歲，平均(57.8±6.9)歲，病灶長度2.6～6.1 cm, TNM分期: T1期39例, T2期46例; 腫瘤位置: 食管上段20例，中段38例，下段17例。2組患者性別、年齡、病灶長度、TNM分期、腫瘤位置等資料無顯著差異(P>0.05), 具有可比性。

改良lvor-lewis組：患者左側臥位30°，取右胸前外側切口經第4肋間隙進胸，切斷奇靜脈，游離出食管，當腫瘤外侵明顯可常規于膈上結扎胸導管，同時上腹正中切口進腹，游離胃大小彎，于胃網膜右動脈起始處切斷胃左動脈，將胃經膈肌食管裂孔提入右胸內，在右胸高位行食管-胃吻合。

經左胸組：患者右側臥位45°，取左胸后外側切口經第5或6肋間進胸, 游離胸部食管直至主動脈弓上, 逐段清掃胸野淋巴結, 切開膈肌，游離胃大小彎, 清掃胃左動脈旁和賁門淋巴結, 將胃通過切開的膈肌提至胸腔,行主動脈弓上食管-胃吻合。

患者術后須定期進行全面體格檢查、胸部X線和CT掃描、腹部B超等檢查，如有必要部分患者須行肝臟、腦等其他部位的CT掃描以及PET-CT等進一步檢查。當發現保留食管上出現腫瘤的再次生長,縱膈、鎖骨上、頸部、腋旁和腹腔等部位淋巴結出現腫大時,即診斷為術后腫瘤局部復發。

改良lvor-lewis組患者和經左胸組患者均行術后輔助化療治療。術后對患者進行隨訪，術后第1年每3個月復查，術后第2～3年每半年復查，此后按每年1次進行隨訪。

2結果

2.1　2組患者手術用時、術中出血量與淋巴結清掃數目等圍術期指標對比

2組手術用時和術中出血量無顯著差異(P>0.05), 改良lvor-lewis組術中清掃淋巴結(16.3±7.9)枚，經左胸組術中清掃淋巴結(12.9±8.4)枚，改良lvor-lewis組術中淋巴結清掃數目顯著多于經左胸組(P<0.05), 見表1。

2.2　2組患者圍術期并發癥總數與各類并發癥對比

改良lvor-lewis組術后共發生手術并發癥15例，經左胸組術后共發生手術并發癥32例；2組并發癥發生總數、吻合口瘺、肺部感染和低氧血癥發生例數差異具有統計學意義(P<0.05)，2組患者術后心律失常發生例數差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表1　2組患者手術時用時、術中出血量與淋巴結清掃數目等圍術期指標對比

與經左胸組比較，*P<0.05。

表2　2組患者圍術期并發癥總數與各類并發癥對比[n(%)]

與經左胸組比較，*P<0.05。

2.3　2組患者3年腫瘤局部復發率和5年生存率比較

通過術后長期觀察隨訪分析，改良lvor-lewis組患者3年腫瘤局部復發率為36.6%(34/93), 5年生存率為38.7%(36/93); 經左胸組患者3年腫瘤局部復發率為38.7% (26/75), 5年生存率為34.7%(26/75), 2組患者遠期療效指標3年腫瘤局部復發率和5年生存率無顯著差異(P>0.05)。

3討論

食管鱗癌與食管鱗狀上皮的異常增生關系密切，不健康的生活習慣和不合理的飲食結構往往是導致其發生的誘因[2]。目前中國食管鱗癌患者的數量呈持續增長趨勢，死亡率高達13.4/10萬，位居惡性腫瘤的第4位[3]。外科手術治療是食管鱗癌的理想治療方式，可供臨床選擇的手術方式主要包括改良lvor-lewis手術，左胸路徑左后外側切口手術，經左胸+食管胃頸部吻合二切口手術, 經頸、胸、腹三切口手術等，目前對于手術方式的選擇在臨床上存有不同看法，尚無各界公認的最佳術式[4]。

左胸路徑左后外側切口術是中國食管癌治療常見的手術方式，其優點是手術時間短，無腹部切口，手術創傷相對較小，對主動脈弓的顯露較佳，缺點是由于主動脈弓的阻擋往往導致深部操作視野暴露不足，不利于食管腫瘤的切除和縱膈淋巴結的清掃，影響手術的遠期效果[5]。改良lvor-lewis手術的優點是對胸段食管的全長暴露較好，術中對膈肌無創傷，術后對肺功能影響較小，從而大大降低肺部感染的發生，缺點是由于該術式是右胸與上腹部同時入路，手術時間相對較長，對操作者操作技能要求較高，當腫瘤位于食管胸段的左側且位置較深時則往往只能行姑息性切除[6-8]。

本研究通過回顧性分析本院2008年2月—2010年1月分別采用改良lvor-lewis術與常規左胸路徑左后外側切口術進行的168例食管鱗癌患者手術臨床資料，對食管鱗癌患者近遠期療效的評價提供依據。研究發現，改良lvor-lewis組手術時間為(192.0±28.5) min, 術中出血量為(395.6±45.7) mL, 與經左胸組無顯著差異(P>0.05)，但改良lvor-lewis組術中清掃淋巴結(16.3±7.9)枚，經左胸組術中清掃淋巴結(12.9±8.4)枚，改良lvor-lewis組術中淋巴結清掃數目顯著多于經左胸組(P<0.05)。術中淋巴結清掃范圍對于遠期腫瘤復發有著較大相關性，若術中淋巴結清掃不徹底，可導致保留的食管局部腫瘤復發，往往伴隨淋巴結的長距離或跳躍性轉移，而經右胸入路能夠對縱膈淋巴結進行快速徹底的清掃，有效降低其復發率，從而帶來生存獲益[9]。Barreto等[10]也認為雖然相較于左胸路徑右胸路徑手術創傷較大，但對淋巴結清掃的徹底程度能給患者帶來更好的遠期效果。通過比較2組患者術后并發癥看出，改良lvor-lewis組與經左胸組在并發癥發生總數、吻合口瘺、肺部感染和低氧血癥發生例數上差異顯著(P<0.05), 說明在并發癥的發生率方面采用改良lvor-lewis術時要顯著低于采用常規左胸路徑左后外側切口術，分析可能與改良lvor-lewis術手術視野暴露充分，術中無須切開膈肌，從而保留了較好的肺功能有關。而通過對術后長期觀察隨訪分析，改良lvor-lewis組患者3年腫瘤局部復發率為36.6% (34/93)，5年生存率為38.7%(36/93); 經左胸組患者3年腫瘤局部復發率為38.7%(26/75)，5年生存率為

34.7%(26/75), 2組患者的遠期療效指標3年腫瘤局部復發率和5年生存率差異并無統計學意義(P>0.05)，表明兩種術式對于食管鱗癌患者的遠期療效并無明顯差異，均可作為食管鱗癌治療的有效候選術式。

參考文獻

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[10]Barreto J C, Posner M C. Transhiatal versus transthoracic esophagectomy for esophageal cancer[J]. World J Gastroenterol, 2010, 16(30): 3804.

收稿日期:2015-04-20

中圖分類號:R 735.1

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)17-086-02

DOI:10.7619/jcmp.201517028