胸腔鏡下袖狀肺葉切除術治療肺癌3例

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胸腔鏡下袖狀肺葉切除術治療肺癌3例

毛小亮, 童繼春, 朱征, 王燁銘

(南京醫科大學附屬常州第二人民醫院 胸心外科, 江蘇 常州, 213003)

關鍵詞:胸腔鏡; 袖狀肺葉切除術; 肺癌

袖狀肺葉切除術已成為肺癌的標準治療方式之一[1-3]。隨著腔鏡技術的提高，胸腔鏡逐漸被應用于袖狀切除，首例全胸腔鏡下袖狀肺葉切除術于2002年由Santambrogio等[4]完成。此后，世界范圍均見零星的病例報道。然而，因該術式手術難度大，對術者的技術要求較高，開展較為局限[5]。本科在前期開展全胸腔鏡肺葉切除術的基礎上，自2012年5月—2014年10月共施行3例胸腔鏡下袖狀肺葉切除術治療肺癌，現總結報告如下。

1臨床資料

3例均為男性患者，詳細資料見表1。術前經胸部增強CT、纖維支氣管鏡明確腫瘤部位、病理性質、氣道內受侵及外侵情況，行頭顱MRI、全身骨顯像或PET-CT除外肺外轉移可能，心肺功能檢查提示能耐受肺葉切除。3例均為右肺上葉癌，手術方式為胸腔鏡下右肺上葉袖狀切除術+縱隔淋巴結清掃術。指征為: ① 病變累及葉支氣管或主支氣管，但未累及隆突，未累及血管; ② 單純肺葉切除可能導致支氣管切緣癌組織殘留; ③ 無胸腔鏡肺葉切除的禁忌證。術后按IASLC第7版分期原則進行TNM分期。

患者雙腔氣管插管全身麻醉，取左側臥位，腰部墊高呈折刀位，術中做3處小切口：胸腔鏡觀察孔位于右側腋中線第7肋間，長約1 cm; 主操作孔位于右腋前線第4肋間，長約4 cm, 完成主要操作，不撐開肋骨；輔操作孔位于右肩胛下線第7肋間，長約2 cm, 用于牽拉，吻合時接針等輔助操作。手術過程中，主刀醫師站于患者腹側，扶鏡者站于患者背側, 3例患者右側胸腔均無粘連，首先將右肺上葉牽向背側，以電凝鉤及吸引器相互配合游離切斷下肺韌帶后，沿膈神經前方打開縱膈胸膜，暴露右上葉肺靜脈，予強生Endocutter 60 mm白釘切割閉合之。清掃肺門淋巴結，暴露右肺上葉尖前支動脈，予強生Endocutter 60 mm白釘切割閉合之。打開水平裂，暴露上葉后升支動脈，予強生Endocutter 60 mm白釘切割閉合之。打開上葉后段和下葉背段之間斜裂及肺門上后方的縱隔胸膜，游離右上葉支氣管周圍，清掃支氣管周圍淋巴結，充分暴露右主支氣管及中間支氣管，在切斷主支氣管前先用2-0慕絲線縫吊預定切除平面近端的氣管環，以防主支氣管回縮入縱隔內，以尖刀片經主操作孔進入，在距右上葉支氣管開口上下約0.5～1.0 cm處，分別切開右主支氣管及中間支氣管，用長剪刀剪斷支氣管后壁，移除病肺，術中支氣管切緣快速病理均提示“上下支氣管切緣陰性”。等待快速病理的同時清掃第2～4組及第7組淋巴結。然后行右主支氣管與中間支氣管端端吻合，采用4-0 PDS-Ⅱ滑線從膜部與軟骨環縱隔面交界處開始作單純連續端端吻合，吻合過程中經輔助操作孔用卵圓鉗夾持右肺中下葉，協助暴露右中間支氣管，同時推開肺動脈，協助吻合時進出針誤傷肺動脈引起大出血，吻合完畢后檢查創面無活動性出血，生理鹽水胸腔沖洗，鼓肺(氣道壓<30 cmH2O)查支氣管吻合口及肺創面無漏氣，腔鏡孔留置28號胸腔引流管1根，縫閉手術切口。全胸腔鏡下袖狀肺葉切除術后患者的處理與全胸腔鏡下肺葉切除患者基本相同，包括術后早期鎮痛，預防性使用抗生素，化痰，鼓勵患者咳嗽排痰以及預防肺不張，盡早下床活動等。

表1　本組患者臨床資料

1.3　治療結果

3例手術均順利完成，未中轉開胸，手術時間分別為265、190和230 min，術中出血約150～200 mL，圍術期均未輸血。3例患者分別在術后第3天、第2天及第4天拔除胸管，術后分別住院9、7及12 d。其中第3例患者在術后第4天發作房顫，藥物復律后好轉，其余未出現嚴重并發癥。

1.4　隨訪

3例患者均順利康復出院，定期門診隨訪，第1、3例術后1月起接受化療，第2例術后予以免疫治療。術后第3月復查胸部增強CT，第6月、12月復查纖維支氣管鏡，見吻合口通暢，無腫瘤復發或轉移征象。

2討論

本組3例手術操作過程均較為順利，術后恢復亦較為理想，手術用時、淋巴結清掃、術后住院時間等指標與常規開胸袖狀肺葉切除術相近，而國內外的報道[5-7]也顯示出胸腔鏡下袖狀肺葉切除術的優勢及可行性。

首先，手術切口的選擇對于全胸腔鏡下袖狀肺葉切除術的成功與否至關重要，作者選擇腋前線第4肋間作為主操作孔，主要是考慮右主支氣管較短，通過第4肋間的手術切口更易達到支氣管的吻合的操作部位，縫合時持針器方向與肺門平行，縫合方便，干擾較少，尤其在吻合支氣管后壁時能盡量減少吻合難度。而輔助操作孔作者選擇肩胛下線第7肋間，與全腔鏡肺葉切除相同，有利于協助暴露右中葉支氣管，順利完成肺葉切除，同時可以保護肺動脈，避免吻合支氣管時誤傷[8-9]。

其次，不同于胸腔鏡下肺葉切除術，胸腔鏡下袖狀肺葉切除術還需進行支氣管的吻合，這也是該手術最為關鍵也是最困難的一步[10]。因此作者認為，術者的手術經驗和腔鏡技巧是首要的，其次才是手術適應證。具體來講，對于手術醫師，能熟練掌握全胸腔鏡肺葉切除術和開胸袖狀肺葉切除術是最基本的要求。與此同時，也可以先開展胸腔鏡輔助袖狀肺葉切除，積累手術經驗，再逐步過渡到全胸腔鏡下手術。 而對于吻合方式，作者曾在早期的動物實驗中對比了連續縫合與間斷縫合兩種吻合支氣管的方法，發現連續縫合可顯著縮短支氣管吻合的時間，也就縮短了整個手術時間，而在腔鏡下采用間斷縫合方法的不利之處是縫線之間的互相纏繞，極大影響吻合進程和主刀醫師的心情。因此作者3例手術均采用了4-0PDS-Ⅱ滑線連續縫合，吻合右主支氣管與中間支氣管，縫合過程中還需注意每一針的針距和邊距要盡量均勻，使得縫線收緊后各針受力基本相同。

袖狀肺葉切除避免了全肺切除，能夠改善患者術后生活質量。本組3例患者術后恢復良好，目前暫未發現明顯腫瘤復發或轉移征象，但仍需進一步隨訪。

參考文獻

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收稿日期:2015-03-23

中圖分類號:R 734.2

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)17-088-02

DOI:10.7619/jcmp.201517029