選擇性出入肝血流阻斷術聯合肝懸吊法對半肝切除手術預后的影響

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選擇性出入肝血流阻斷術聯合肝懸吊法對半肝切除手術預后的影響

錢晶, 孫即彬, 卓閃

(南京鼓樓醫院集團儀征醫院 普外科, 江蘇 儀征, 211900)

關鍵詞:選擇性出入肝血流阻斷術聯合肝懸吊法; 常溫下入肝血流阻斷術; 半肝切除; 影響

術中出血是肝切除術最為重要的風險，其不但增加患者的死亡率，還能夠造成多種術后并發癥的發生。目前，術中對患者進行肝臟血流控制是降低肝切除術中出血最為有效的一種辦法[1]。隨著研究的深入，發現肝臟血流控制亦存在一定的局限性，特別是容易發生殘余肝臟缺血-再灌注損傷、血流阻斷不完全等[2-3]。因此，臨床上選擇合理的肝臟血流控制就成為目前研究的熱點。作者進行半肝切除手術時，采用選擇性出入肝血流阻斷術聯合肝懸吊法，取得了較好的臨床療效，現報告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

本研究共納入半肝切除術患者70例，均為本院2010年1月—2014年1月收住入院的手術病例。患者根據手術方案的不同分為研究組與對照組。研究組進行選擇性出入肝血流阻斷術聯合肝懸吊法，對照組進行常溫下入肝血流阻斷術，每組35例。研究組男16例，女19例，年齡23～72歲，平均年齡(55.9±14.3)歲，肝功能均為Child-Pugh A級；對照組男17例，女18例，年齡22～70歲，平均年齡(55.4±13.8)歲，肝功能均為Child-Pugh A。2組患者性別、年齡等無顯著差異(P>0.05), 有可比性。

1.2　手術方法

麻醉方式均為氣管插管下全麻，手術切口選擇右肋緣下斜切口或上腹部雙肋緣下切口。研究組：首先解剖患者的第二肝門，充分暴露出右肝靜脈以及中肝靜脈間的腔靜脈陷窩，貼緊肝臟向尾側小心分離2～3 cm。然后根據需要切除肝葉的大小對右肝靜脈、左肝靜脈或中、左肝靜脈共干進行肝外解剖游離，放入阻斷帶備用。將肝十二指腸韌帶繞帶并向左上方牽拉，切開肝下上腔靜脈前腹膜。根據情況對離斷部分的肝短靜脈進行結扎，并用長彎血管鉗在右下肝靜脈左側下腔靜脈前方11、12點位置向頭側小心分離，到達肝上腔靜脈陷窩后建立肝后隧道。使用血管鉗牽引8號導尿管穿過該隧道，同時完成繞肝阻斷帶的置入。然后對第一肝門進行解剖，仔細結扎、離斷患側半肝相應的肝動脈以及門靜脈。然后阻斷相應的肝靜脈血流，托緊該繞肝阻斷帶，阻斷左右葉間經肝實質的側支交通，最后沿肝正中裂平面斷肝。對照組：基本操作同研究組，繞肝十二指腸韌帶置入8號導尿管，常溫下阻斷入肝血流后斷肝。

1.3　觀察指標

① 觀察2組患者一般手術情況，主要包括手術時間、肝血流阻斷時間、術中出血量等; ② 于術后1、3、5、7 d分別采集患者的靜脈血，然后檢測血清白蛋白(Alb)、總膽紅素以及谷丙轉氨酶(ALT)水平; ③ 觀察2組患者術后并發癥。

2結果

2.1　2組患者術后一般情況比較

2組患者手術時間、肝血流阻斷時間未見明顯差異(P>0.05); 研究組術中出血量明顯少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05), 見表1。

表1　2組患者術后一般情況比較

與對照組比較，*P<0.05。

2.2　2組患者術后肝功能指標比較

研究組術后1、3 d血清白蛋白(Alb)水平高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05); 術后3、5 d總膽紅素水平低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；術后1、3、5 d谷丙轉氨酶(ALT)水平低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05), 見表2。

表2　2組患者術后肝功能指標比較

與對照組比較，*P<0.05。

2.3　2組患者術后并發癥發生率比較

研究組術后發生1例切口感染，并發癥發生率為2.86%(1/35)；對照組術后發生2例切口感染，2例肺部感染，1例胸腔積液，1例肝功能衰竭，并發癥發生率為17.14%(6/35)，差異有統計學意義(χ2=3.97，P<0.05)。

3討論

目前，臨床上使用的肝血流阻斷方案均存在一定的缺陷。常溫下入肝血流阻斷術(Pringle法)雖然操作簡便，且療效較好[4]，但該方法容易導致起殘余肝臟組織發生缺血-再灌注損傷。此外，還可能導致患者發生門靜脈系統淤血，并造成腸道細菌發生易位[5-6]。半肝入肝血流阻斷僅僅對患側的肝血流進行了阻斷，雖然能夠較大程度上避免缺血-再灌注損傷、門靜脈系統淤血、腸道細菌易位等。但該方案不能阻斷切肝時來自肝靜脈系統的出血，也不能防止肝靜脈破裂造成的空氣栓塞[7]。有研究[8]報道使用選擇性出入肝血流阻斷行肝切除，可以較大程度減少患者的術中出血量以及術后并發癥的發生率。肝臟存在著十分豐富的交通血管，僅進行單側的選擇性出入肝血流阻斷，仍不能較好地控制半肝切除時的肝斷面出血。隨著臨床研究的深入，肝懸吊法理論提出并被應用于肝臟切除。目前研究[9]發現，肝懸吊法能夠顯著縮短肝臟切除的時間，并且可以保護肝后下腔靜脈，減少患者術的中出血量。此外，繞肝提拉帶的使用能夠最大程度阻斷左右肝間的交通血管，從而降低半肝切除時的肝斷面出血[10]。

本研究就選擇性出入肝血流阻斷術聯合肝懸吊法對半肝切除手術預后進行了臨床分組觀察。首先，在手術一般情況方面，作者發現研究組患者術中出血量顯著低于對照組(P<0.05)，而2組患者的手術時間與肝血流阻斷時間均未見明顯差異(P>0.05)。該結果顯示，選擇性出入肝血流阻斷術聯合肝懸吊法較目前臨床常用的Pringle法更能有效阻斷肝血流，患者術中出血量降低。此外，手術與Pringle法比較同樣操作簡便，具有較高的臨床可行性。術后肝功能檢查，發現研究組患者術后血清Alb、總膽紅素、ALT均優于對照組。說明選擇性出入肝血流阻斷術聯合肝懸吊法能夠有效避免缺血-再灌注損傷的發生，對肝臟損傷程度較低。作者分析了2組患者術后并發癥情況，結果顯示研究組僅有1例患者發生切口感染，并發癥發生率明顯低于對照組，說明選擇性出入肝血流阻斷術聯合肝懸吊法進行半肝切除的安全性較高。

參考文獻

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[10]符國珍, 張劍權, 呂明, 等. 懸吊法肝切除在第二肝門旁肝腫瘤切除術中的應用[J]. 中國普通外科雜志, 2013, 22(7): 853.

收稿日期:2015-03-20

中圖分類號:R 575

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)17-090-02

DOI:10.7619/jcmp.201517030