后側入路微創療法治療肱骨中遠段骨折合并橈神經損傷的療效評價

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后側入路微創療法治療肱骨中遠段骨折合并橈神經損傷的療效評價

吐爾洪江·阿不拉1, 劉峰1, 鄒輝2

(1. 新疆維吾爾自治區沙雅縣維吾爾醫醫院, 新疆 沙雅, 842200;

2. 新疆維吾爾自治區沙雅縣人民醫院, 新疆 沙雅, 842200)

關鍵詞:肱骨中遠段骨折; 后側入路; 前側入路; 橈神經損傷; 微創療法

據相關文獻報告[1-2]顯示，肱骨中遠段1/3骨折中有8.5%～11.8%的患者有合并橈神經損傷。唐善保等[3]報道稱，肱骨中遠端骨折合并橈神經損傷占70%以上。在肱骨中遠段骨折的治療中，目前臨床上主要采用微創手術進行治療，在手術治療的過程中，手術入路對手術治療的效果有較大的影響。本文特選擇66例肱骨中遠段骨折合并橈神經損傷患者為研究對象，探討后側入路微創療法治療肱骨中遠段骨折合并橈神經損傷的臨床療效。

1資料與方法

1.1　一般資料

選取本院2012年2月-2015年1月收治的66例肱骨中遠段骨折合并橈神經損傷患者為研究對象，將其隨機分為研究組和對照組。研究組33例患者中，男20例，女13例；年齡在22～64歲，平均年齡(44.5±8.8)歲；跌傷5例，砸傷10例，扎傷13例，其他原因致傷5例；橫形骨折8例，螺旋形骨折12例，粉碎性骨折13例；新鮮骨折27例，陳舊性骨折6例；AO分型A型骨折7例，B型骨折21例，C型骨折5例。對照組33例患者中，男19例，女14例；年齡在21～65歲，平均年齡(43.5±9.8)歲；跌傷6例，砸傷9例，扎傷12例，其他原因致傷6例；橫形骨折9例，螺旋形骨折11例，粉碎性骨折13例；新鮮骨折26例，陳舊性骨折7例；AO分型A型骨折8例，B型骨折21例，C型骨折4例。2組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2　治療方法

對照組患者均采用前外側入路內固定進行治療，具體方法為：患者取平臥位，將患者上肢外展于手術臺上后常規消毒，鋪巾后沿三角肌前緣和肱骨外上髁連線，在肱肌外緣皮膚和皮下組織行切口，適當向兩側游離皮瓣后切開肱二頭肌、肱肌和肱橈肌，將肱二頭肌和肱肌之間間隙分離開來，找到橈神經，將其游離保護后將肱二頭肌向內側牽拉后沿肱肌纖維縱行向兩側分開直至肱骨，然后暴露骨折端，在直視下復位后，以患者的骨折類型為依據選擇合適的鋼板內固定，在C臂機透視復位滿意后常規逐層縫合，結束手術操作，注意全過程無菌操作。

研究組33例患者均采用后側入路內固定進行治療，具體方法為：患者取側臥位，其胸部取抱枕位，屈肘90 ℃, 切口部位在肱骨背側面肩峰后緣和尺骨鷹嘴連線上做皮膚切口(以骨折為中心)，將淺筋膜后沿肱三頭肌的長頭和外側頭進行V型溝后進行分離，充分暴露出肱三頭肌，沿橈神經解剖出橈神經以及伴隨的血管，游離移開橈神經，向兩端游離，在此需要注意保護橈神經。在肱骨干充分暴露后將骨折端的組織盡量清除干凈后將橈神經從骨折端移至肱骨干前側，再次探查前側的肌間溝，確保橈神經不可狹窄壓迫，防止出現神經壞死，采用LO-DCP鋼板內固定。手術過程全程無菌操作。

1.3　觀察指標

2組患者手術一般情況，包括手術失血量、手術時間、橈神經損傷，生活質量評分、骨折延遲愈合情況; 2組患者神經損傷程度，分為輕度(僅第1、2掌骨間皮膚溫覺障礙)、中度(存在掌指關節不可背伸或拇指無法背伸)和重度(患者有腕下垂，掌指關節不能伸直，拇指無法背伸，第1、2掌之間皮膚溫覺消失)；骨折愈合療效評定參照《臨床骨折愈合標準》進行劃分，2組患者治療效果分為優、良、中、差4個級別。

2結果

2.1　2組患者手術一般情況比較

本研究中，2組患者失血量、手術時間、橈神經損傷等手術一般情況比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。后側入路治療肱骨中遠段骨折合并橈神經損傷患者，除手術時間較長外，失血量、手術時間等手術一般情況指標均優于前側入路。

表1　2組患者手術一般情況比較

與對照組比較，*P<0.05。

2.2　2組患者橈神經損傷情況

本研究中，2組患者手術橈神經損傷程度比較，輕度、重度神經損傷組間比較差異有統計學意義(P<0.05)，中度神經損傷組間比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2　2組患者橈神經損傷程度比較[n(%)]

與對照組比較，*P<0.05。

2.3　2組患者臨床療程比較

本研究中，骨折愈合療效評定參照《臨床骨折愈合標準》進行劃分，2組患者治療效果，治療效果分為優、良、中、差4個級別，將優、良、中視為治療有效，2組患者治療有效率比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

3討論

肱骨中遠段骨折合并橈神經損傷是臨床上比較常見的骨折類型，特別是肱骨中下段骨折，極易合并橈神經損傷。Shao、Ekholm等報道顯示，肱骨中遠段1/3骨折中有8.5%～11.8%的患者有合并橈神經損傷，而唐善保等[3]報道稱肱骨中遠端骨折合并橈神經損傷占70%以上，本研究中的66例肱骨中遠段骨折合并橈神經損傷，為同期109例肱骨中遠段骨折中選出的，肱骨中遠段骨折合并橈神經損傷發生率占肱骨中遠段骨折的60.55%，與相關報告一致。說明在肱骨中遠段骨折患者中，合并橈神經損傷的發生率很高，在臨床手術中應該引起注意。解剖學研究顯示，橈神經的解剖學特征是肱骨干骨折伴橈神經損傷的主要原因，是肱骨干骨折手術時導致醫源性橈神經損傷的重要因素之一[4-5]。肱骨中遠段骨折之所以容易并發橈神經損傷，是因為在肱骨中下段由橈神經自后經橈神經溝轉向前下方，緊貼肱三頭肌內側頭的上部纖維，穿過臂外側肌間隔時改變方向，被周圍組織固定，橈神經在橈神經溝內幾乎緊貼肱骨，因而骨折極易造成橈神經損傷[6]，在治療過程中盡量避免醫源性損傷。

表3　2組患者臨床療效比較[n(%)]

與對照組比較，*P<0.05。

對于肱骨中遠段骨折患者骨折的固定而言，目前臨床上最常用的手術方式是用帶鎖髓內釘或旋入式自鎖髓內釘后加壓“Y”型鋼板或螺釘內固定等。目前，臨床上對肱骨中遠段骨折合并橈神經損傷患者的治療，主要爭議是對于手術的入路方面存在較大的爭議。不同的手術入路對橈神經的損傷程度是不同的，由于橈神經在上臂外側位置表淺，因而前外側入路對可能更大程度的損傷橈神經。本研究中，后側入路輕度損傷橈神經26例，重度損傷橈神經2例，前外側入路輕度損傷橈神經17例，重度損傷橈神經9例，組間比較差異有統計學意義(χ2=4.271、3.928,P均<0.05)。這提示后側入路能夠很大程度上降低手術對橈神經的損傷。蔣康射等[7-8]在研究報告中指出，肱骨中遠端骨折患者，前側入路往往需要游離部分神經才能將鋼板進行固定，而在手術放置鋼板或對骨折進行復位時往往很容易造成醫源性損傷橈神經，術后橈神經陷入肌間隔中，造成慢性壓迫，影響神經功能[9-12]。

在手術一般情況方面，本研究顯示，后側入路治療肱骨中遠段骨折合并橈神經損傷患者除手術時間較長外，失血量、手術時間等手術一般情況指標均優于前側入路，一般手術情況各項指標組間比較差異均有統計學意義(P<0.05), 這與馬萬堂等[13-14]的研究結論具有一致性，說明后側入手微創治療肱骨中遠段骨折合并橈神經損傷在手術一般情況方面也具有明顯的優勢。在療效方面，本研究顯示，后側入路治療的有效率為96.97%, 明顯高于前側入路的75.76%，二者比較差異具有統計學意義(χ2=4.632，P<0.05), 說明后側入路治療肱骨中遠段骨折合并橈神經損傷能夠取得很理想的臨床效果。

參考文獻

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收稿日期:2015-03-09

中圖分類號:R 681

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)17-094-03

DOI:10.7619/jcmp.201517032