確切股神經阻滯技術在髕骨骨折麻醉及術后鎮痛中的應用

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確切股神經阻滯技術在髕骨骨折麻醉及術后鎮痛中的應用

孫婷婷, 陶勇, 林輝, 付柏林

(四川省雙流縣第一人民醫院 麻醉科, 四川 雙流, 610200)

關鍵詞:髕骨骨折; 超聲引導; 神經刺激器; 股神經阻滯

髕骨骨折手術臨床上比較常見，通常采用椎管內麻醉完成手術，術后常采用持續硬膜外鎮痛或靜脈泵鎮痛。由于其麻醉操作、鎮痛效果、并發癥存在部分弊端，近幾年對于股神經阻滯運用于膝部及以下手術麻醉及術后鎮痛成為臨床麻醉研究的熱點。而確切的股神經阻滯技術成為麻醉、鎮痛的關鍵。本研究通過對比在髕骨骨折手術中超聲引導聯合神經刺激器作股神經阻滯與腰硬聯合麻醉的效果及持續股神經阻滯與持續硬膜外鎮痛在術后鎮痛的應用效果，探討股神經阻滯定位技術以及其應用于下肢手術麻醉、鎮痛的臨床前景。

1資料與方法

1.1　一般資料

選擇2011 年3 月—2014 年3 月本院收治的髕骨骨折患者62 例，男40 例，女22 例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡19～73 歲，體質量44～80 kg。排除標準：不能正確理解VAS 評分，對酰胺類局麻藥、阿片類藥過敏史；長期服用鎮痛藥物；3周內服用單胺氧化酶抑制藥物史；有明顯心、肺、肝、腎功能不全，類風濕性關節炎，凝血機制障礙，既往腰椎外傷、疾病、手術病史；穿刺點有感染者。隨機將其分為股神經阻滯麻醉、鎮痛治療組(32例)和腰硬聯合麻醉、持續硬膜外鎮痛對照組(30例)。2組患者性別、年齡、體質量及身高、VAS評分等差異無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2　方法

圍術期常規監測無創血壓(NBP)、心率(HR)和脈搏血氧飽和度(SpO2)。麻醉及術后鎮痛方法。股神經阻滯治療組：患者取仰臥位，在便攜式超聲引導下聯合神經刺激器置入導管。按照嚴格的無菌操作，以高頻超聲探頭尋找股神經并確定穿刺部位，1.5%利多卡因皮膚局麻，刺激器設置電流為1 mA,波寬0.3 ms,頻率2 Hz，刺激針在超聲引導下接近股神經，當引起股四頭肌收縮或有提髕動作時減小電流至0.3 mA仍可見股四頭肌收縮或提髕時回抽無血，推入5%葡萄糖溶液，見到液體包裹神經后置入導管，置管長度為超出針尖后5 cm。導管置入后連接刺激器，0.5～1.0 mA可引出股四頭肌收縮或提髕則固定導管；未引出刺激則直接用超聲驗證位置，在神經鞘內則保留導管。固定導管后推入0.5%羅哌卡因20 mL，用一個手指在穿刺部位遠端按壓，提高局麻藥向頭側的彌散。術后鎮痛經導管藥物配方: 0.15%羅哌卡因240 mL, 負荷量15 mL, 背景劑量5 mL/h, PCA5 mL/次，鎖定時間30 min。對照組腰硬聯合麻醉：使用18 G硬膜外穿刺針, 25 G筆尖式腰麻針，患者取側臥位，健肢在上屈膝，于L2～3或L3～4行硬膜外穿刺，然后經硬膜外穿刺針置腰麻針，緩慢穿刺硬脊膜和蛛網膜，見腦脊液流出后注入0.5%羅哌卡因注射液2 mL(1%羅哌卡因注射液1 mL+10%葡萄糖注射液1 mL)退出腰麻針向頭端置入硬膜外導管3 cm, 妥善固定。術后硬膜外鎮痛藥物配方: 0.375%羅哌卡因200 mL+地佐辛5 mg+托烷司瓊5 mg, 5 mL/h。骨折手術均由骨科關節創傷組成員完成。

1.3　觀察指標

① 麻醉觀察指標：穿刺失敗及阻滯不全比例、患者麻醉前(T1)、麻醉起效后(T2)的平均動脈壓、心率; ② 術后鎮痛觀察指標：術后6、12、24和48 h視覺模擬評分(VAS)，低血壓、惡心、嘔吐、尿潴留等并發癥。

1.4　統計學方法

采用SPSS 15.0統計軟件。計量資料以采用t檢驗進行分析，計數資料比較采用卡方檢驗。

P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

對照組穿刺失敗1例(改全麻完成手術)及阻滯不全2例(輔助用藥完成手術)，治療組無穿刺失敗及阻滯不全病例；2組患者麻醉前平均動脈壓、心率無顯著差異，麻醉起效后對照組患者平均動脈壓低于治療組(P<0.05)，2組心率無顯著差異(P>0.05)，見表1。

表1　2組麻醉前后平均動脈壓比較

與對照組比較，*P<0.05。

2組患者術后6 h疼痛評分無顯著差異(P>0.05)，治療組患者術后12、24及48 h的疼痛評分都明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2　2組術后鎮痛VAS評分對比

與對照組比較，*P<0.05。

術后治療組的低血壓、惡心嘔吐、尿潴留等不良反應發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3　2組術后鎮痛不良反應對比

與對照組比較，*P<0.05。

3討論

髕骨骨折是臨床較常見的損傷，老年患者多見，多由直接或間接暴力創傷所致，大多患者需要采用手術治療。因為髕骨在膝關節活動時的作用至關重要，并且解剖特點突出，除手術復位外，術后需要對患者采取綜合護理并且實施功能鍛煉，倘若術后得不到良好的康復，會導致多種并發癥發生，如膝關節的功能障礙、骨不連以及創傷性關節炎等[1]。術后早期康復護理同功能鍛煉相結合對髕骨骨折的治愈起到至關重要的作用[2]。但髕骨骨折術后往往局部腫脹明顯，疼痛劇烈，尤以術后1～2 d為甚，影響患者術后早期康復[3]。因此，良好的術中麻醉和術后鎮痛成為整個治療過程的關鍵環節。除部分特殊病例以外，全身麻醉應用很少，臨床大多采用持續硬膜外麻醉、腰麻或腰硬聯合麻醉，而術后采用靜脈或硬膜外鎮痛。但由于部分患者，特別是合并高血壓、糖尿病、血管硬化、長期服用抗凝藥物的老年患者，硬膜外腔結構變異、椎間隙狹窄，椎管穿刺困難，穿刺失敗和引起出血的機會增多，椎管內麻醉對血流動力學的影響也較大，存在其弊端[4]。此外，多項研究[5-7]表明膝部及以下手術硬膜外鎮痛效果更確切、術后不良反應發生率也明顯低于靜脈鎮痛，因此硬膜外鎮痛應用較廣泛，但硬膜外鎮痛仍存在術后低血壓、惡心、嘔吐、特別是尿潴留等不良反應的困擾因素。

基于以上原因，股神經阻滯開始運用于膝部關節及以下手術麻醉和術后鎮痛[8-9]。結合本研究結果證明，良好的股神經阻滯麻醉效果佳，術后鎮痛好，且操作簡便，阻滯范圍可控，對全身影響較小，術后低血壓、惡心、嘔吐、尿潴留等不良反應發生率低，明顯優于腰硬聯合麻醉及術后硬膜外鎮痛。但是，在大多臨床麻醉過程中，股神經阻滯是依據體表解剖定位靠手感進行盲穿注藥，受到醫者經驗與技術的制約，在很大程度上降低了穿刺成功率與鎮痛效果。股神經阻滯必須將局麻藥液注射到股三角內股神經周圍，局麻藥液要滲透到神經內部才能達到痛覺阻滯[10]，而超聲可以從影像學上看到神經及其周圍結構、解剖變異、穿刺針位置和藥液擴散[11]。本研究將超聲引導與神經刺激器引入，可視化技術與傳統穿刺技術相結合，使得股神經穿刺與阻滯非常確切，進而達到最好的麻醉效果與術后鎮痛。

綜上所述，超聲引導聯合神經刺激器定位穿刺阻滯股神經技術應用于髕骨骨折等膝部及以下手術，能提供良好的麻醉效果及術后鎮痛，該類阻滯特別適用于高齡、有心肺腦血管疾病的患者[12], 相較于椎管內麻醉能更好的滿足圍術期需求，術后并發癥發生率更低，值得臨床廣泛推廣應用。

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收稿日期:2015-04-02

中圖分類號:R 683

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)17-100-02

DOI:10.7619/jcmp.201517034