經尿道電切術與等離子切除術治療非肌層浸潤性膀胱癌的對比研究

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經尿道電切術與等離子切除術治療非肌層浸潤性膀胱癌的對比研究

梁亮1, 王元元2

(1. 河北省安新縣醫院 外科, 河北 安新, 071600; 2. 河北省保定市第二醫院 泌尿外科, 河北 保定, 071051)

關鍵詞:經尿道膀胱腫瘤電切術; 經尿道膀胱腫瘤等離子切除術; 非肌層浸潤性膀胱癌; 復發率; 閉孔神經反射

膀胱腫瘤是泌尿系統最常見的惡性腫瘤，根據浸潤深度可分為肌層浸潤性膀胱癌(MIBC)和非肌層浸潤性膀胱癌(NMIBC)，其中NMIBC約占膀胱初發腫瘤患者的70%～80%[1]。膀胱癌首次治療后復發率較高，據報道，NMIBC患者即使行電切術后灌注化療藥物，復發率仍超過65%，且其中有20%～30%的患者進展為高分期、高級別的膀胱腫瘤[2-3]。目前，NMIBC的治療首選內腔鏡手術，以經尿道膀胱腫瘤電切術(TURBT)應用最廣泛，但傳統電切設備產生的體表高溫對正常組織有較大的損害，且電切術還具有膀胱穿孔風險、誘發低鈉血癥、手術止血效果欠佳等缺點[4]。經尿道膀胱腫瘤等離子切除術(PKRBT)是近年來興起的膀胱腫瘤治療新方法，本研究對比了TURBT和PKRBT治療NMIBC的臨床療效及安全性，以期為臨床術式的選擇提供參考。

1資料與方法

1.1　一般資料

選擇2007年8月—2013年4月在保定市第二醫院泌尿外科及安新縣醫院泌尿外科收治的91例NMIBC患者為研究對象。納入標準: ① 經泌尿系統彩超、膀胱鏡或靜脈腎盂造影及病理活檢確診; ② NMIBC初發; ③ 臨床分期T2N0M0以內; ④ 具備行內腔鏡手術指征; ⑤ 簽署知情同意書。排除標準: ① 合并有上尿路腫瘤或其他惡性腫瘤; ② 有嚴重心、肺等基礎病不能耐受手術者。其中男59例，女32例；年齡31～79歲，中位年齡63歲；腫瘤直徑8～28 mm, 平均(18.89±7.61) mm; 臨床分期T1期58例，T2期33例；單發腫瘤49例，多發腫瘤42例；病理分級Ⅰ級43例，Ⅱ級29例，Ⅲ級19例。按隨機數表法將91例NMIBC患者分為TURBT組(n=46)和PKRBT組(n=45)，2組性別、年齡、腫瘤大小及分期等一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2　方法

1.2.1TURBT組：行連續硬膜外麻醉，取膀胱截石位，采用經尿道單環電切系統(WOLF公司)，25°鏡，F27外鞘，360°旋轉，電凝功率50～80 W，切割功率150～200 W(側壁腫瘤的切割可適當降低功率)，切除范圍包括腫瘤及其基底部2 cm以內的正常黏膜。術中采用甘露醇灌洗液(甘露醇:注射用水=1∶4)連續沖洗。所有操作均在電視影像系統下進行，術后常規留置Foley雙腔尿管。

1.2.2PKRBT組：行常規腰麻或硬膜外麻醉，取膀胱截石位，采用雙極等離子氣化電切系統(Gyrus公司)，30°鏡，F26外鞘，360°旋轉，電凝功率60～80 W，切割功率150～200 W。從基底部開始完整切除體積較小的腫瘤，切除范圍包括基底外2 cm, 并分塊切除游離的腫瘤。分次切除體積較大的腫瘤，瘤體暴露后行電切至膀胱肌層，并對腫瘤基底部周圍2 cm的膀胱黏膜進行電灼。術中采用生理鹽水連續沖洗。所有操作均在電視影像系統下進行，術后常規留置Foley雙腔尿管。

1.2.3后續治療、復查與隨訪: 2組均于術后立即膀胱灌注吡柔比星30 mg預防復發，并定期膀胱灌注羥喜樹堿。所有患者每3個月復查膀胱鏡，觀察腫瘤有無復發。

1.3　觀察指標

觀察2組手術時間、術中出血量、術中閉孔神經反射發生率、術后尿管留置時間、術后住院時間等圍術期情況；記錄術后并發癥發生率及2年內復發率。

2結果

2.1　2組圍術期情況比較

所有患者均1次手術成功，未輸血，無中轉開放病例。2組手術時間、術中失血量差異無統計學意義(P>0.05); PKRBT組肉眼血尿時間、尿管留置時間、住院時間均顯著短于TURBT組(P<0.01); PKRBT組術中閉孔神經反射發生率低于TURBT組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表1。

表1　2組圍術期情況比較

與TURBT組比較，**P<0.01。

2.2　2組復發率及術后并發癥發生率比較

術后并發癥主要為術后出血、尿路感染、尿道狹窄，2組均無膀胱穿孔、電切綜合征等嚴重并發癥發生。TURBT組術后并發癥發生率為34.78%(16/46)，PKRBT組為8.89%(4/45)，2組比較，差異有統計學意義(χ2=8.8943，P=0.0029)。隨訪期間, 2組均無死亡病例。TURBT組和PKRBT組2年內復發率分別為28.26%(13/46)、11.11%(5/45)，差異有統計學意義(χ2=4.2163,P=0.0400)。

3討論

NMIBC屬于淺表性腫瘤，由于腫瘤表面具有異質性，腫瘤的自然進程不同，使NMIBC存在高復發率及向深部進展的風險。因此，NMIBC的主要治療目標包括消除現有疾病、抑制腫瘤生長、降低復發率、防止腫瘤發展為肌層浸潤或遠處轉移、降低死亡率[5]。目前，TURBT是NMIBC的重要診斷方法，同時也是最常用的治療手段，能夠有效切除腫瘤，與開放手術相比具有創傷小、手術時間短、術后恢復快、能夠反復操作等優勢[6-7]。但是，TURBT具有術后腫瘤殘余及復發的問題。裴建強等[8]觀察了TURBT治療淺表性膀胱癌的臨床效果，結果發現復發率較高，聯合吡柔比星膀胱灌注后復發率降低了4.5倍。研究[9]表明，首次行TURBT后腫瘤殘留率高達近70%, 超過30%的患者在二次電切時腫瘤分期會進展至pT2期。此外，電切綜合征、術后出血、導尿管相關膀胱刺激征、膀胱穿孔、閉孔神經反射等TURBT并發癥也在臨床上較為常見[10-11]。

PKRBT是近年來逐漸在臨床上興起的NMIBC治療新手段，由于操作時電流不通過人體，減少了對神經肌肉的刺激，降低了閉孔神經反射發生率，從而降低了膀胱穿孔的風險[12]。加之手術過程中電刀產生的溫度較TURBT低，熱穿透力弱，對正常組織損害小。與TURBT相比，PKRBT還改善了術中止血效果，且PKRBT術中采用生理鹽水沖洗而非甘露醇灌洗液，避免了低鈉血癥的發生[13]。冉茂彪等[14]采用低溫PKRBT治療淺表性膀胱癌，結果所有患者均一次性切除腫瘤，無嚴重并發癥發生，2年內復發率為23%，提示PKRBT治療淺表性膀胱癌安全有效，能夠較好的保留膀胱功能，提高患者的生活質量。肖友平等[15]對高齡高危非肌層浸潤性膀胱癌采用PKRBT聯合吡柔比星治療，結果表明PKRBT并發癥少、恢復期短，能夠解決傳統開放術及電切術手術時間長、術中出血多、創傷大等問題。

本研究對比了TURBT和PKRBT治療NMIBC的臨床療效和安全性，結果顯示，PKRBT組圍術期情況、術后復發及并發癥發生情況均優于TURBT組，同時，PKRBT雖然不能完全消除閉孔神經反射，但與TURBT相比，其發生率顯著降低，彌補了TURBT的不足，值得臨床推廣。

參考文獻

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收稿日期:2015-01-20

中圖分類號:R 737.14

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)17-183-03

DOI:10.7619/jcmp.201517069