我國醫療保險談判機制文獻研究現狀

馬含情　夏蘇建　鄭慶偲　李鶴

暨南大學醫學院醫學統計學教研室，廣州，510632

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我國醫療保險談判機制文獻研究現狀

馬含情夏蘇建鄭慶偲李鶴

暨南大學醫學院醫學統計學教研室，廣州，510632

摘要目的：總結當前我國醫療保險談判機制研究的內容與重點，系統地描述我國醫療保險談判機制的研究現狀。方法：采用文獻分析法，以“醫療保險談判”和“醫保談判”作為檢索詞，從中國知網、萬方數據庫和維普數據庫三大文獻檢索庫中檢索2009年1月-2013年12月期間關于我國醫療保險談判機制的文獻，采用定性與定量研究相結合的方法分析我國醫療保險談判機制的研究現狀。結果：共檢索到56篇文獻，其中學術論文30篇，專題報道21篇，研究生學位論文4篇，博士學位論文1篇。關于醫療保險談判機制的文獻研究數量逐漸增多，內容逐漸豐富。結論：由于醫療保險談判機制研究的時間短，文獻少，研究方法單一，定性論述研究深度不夠，理論運用不夠全面，研究領域和內容有待拓展，醫療保險談判體系構建有待進一步完善。

關鍵詞醫療機構；醫療保險；談判機制

2009年4月6日，中共中央國務院發布的《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》(以下簡稱“新醫改方案”)提出：積極探索建立醫療保險經辦機構與醫療機構、藥品供應商的談判機制，發揮醫療保障對醫療服務和藥品費用的制約作用。之后，我國的很多地區開始構建適合當地的醫療保險談判機制。我國雖然提出建立醫療保險談判機制的時間還很短，但有關這方面的研究卻不斷涌現。本文通過總結學者們的研究重點來描述醫療保險談判機制的研究現狀，以加深對醫療保險談判機制的認識，推進醫療保險談判機制的進一步發展。

對于我國醫療保險談判機制構建的現狀，從相關領域的學者潘利、潘麗、周尚成、胡大洋的觀點，看來，我國醫療保險談判機制總體上處于發展初期階段，對于談判中存在問題的解決方法大多停留在理論研究的層面，還沒有形成常態化的管理機制，因此，亟待出臺國家層面的指導性意見，從而探索出適合各地的基于談判機制的支付方式,來控制醫療費用的不合理增長[1-4]。

1 資料來源與方法

本文以中國知網、萬方數據庫和維普數據庫作為文獻檢索庫，檢索時間段為2009年1月-2013年12月，以“醫療保險談判”和“醫保談判”作為檢索詞，匹配方式為精確匹配，共檢索到56篇文獻，其中學術論文30篇，專題報道21篇，碩士學位論文4篇，博士學位論文1篇。

2 結果

2.1 文獻發表時間分布

從文獻的發表時間方面來看2009年4篇(7.14%)，2010年8篇(14.29%)，2011年17篇(30.35%)，2012年19篇(33.93%)，2013年8篇(14.29%)。

關于醫療保險談判機制的文獻研究，總體上呈上升趨勢。2009年的4篇文獻全部為專題報道。2010年，相關領域的學者王琬、張曉和李秀君等開始關注醫療保險談判機制這一新生事物，并相繼發表了一系列相關文章[5-7]。2011年，關于醫療保險談判機制的文獻顯著增多，研究內容也逐漸豐富，涉及醫療保險支付方式、博弈視角下的談判模型以及談判機制的理論與實踐等內容。2012年，研究內容更加豐富，較之前增加了國外先進經驗以及鎮江和成都模式分析等多個方面的研究。

2.2 文章所提觀點的論述方法情況

根據文章所提觀點的論述方法，可將文獻分為定性論述、定性中引用少量數字、定性定量結合論述(定量數據沒有經過規范統計處理)、定性定量結合論述(定量數據經過規范統計處理)四種[8]。其中，定性論述最多，共36篇(64.29%)，定性中引用少量數字的有9篇(16.07%)；定性定量結合論述(定量數據經過規范統計處理)的有11篇(19.64%)，見表1；納入分析的4篇研究生學位論文和1篇博士學位論文全部都為定性定量結合論述(定量數據經過規范的統計處理)。

表1 2009-2013年醫療保險談判機制研究文獻論述方法情況

2.3 研究者所屬單位情況

從研究者所屬單位情況來看，研究者來源廣泛，涉及到政府部門(如人力資源與社會保障部門、衛生行政部門、醫療保險管理部門等)、高校、藥企、媒體和醫院等。來自高校的最多，有26篇(46.43%)；其次為來自各級政府部門的文獻有21篇(37.50%)；來自政府部門與高校和社會合作的有6篇(10.71%)；來自藥企、媒體和醫院的最少，有3篇(5.36%)，見表2。由此可看出政府部門對于醫療保險談判機制研究非常重視，社會各界也關注到醫療保險談判機制。

表2 2009-2013年醫療保險談判機制研究文獻研究者所屬單位情況

2.4 研究內容情況

從研究的內容來看，目前關于醫療保險談判機制的研究內容主要包含以下7個方面。

第一，醫療保險談判機制的內涵、發展及應用。到目前為止，對于醫療保險談判機制尚無明確的定義。我國的一些專家學者，如牡丹江市醫療保險局的潘利、中國人民大學的王琬、江蘇省醫療保險基金管理中心的胡大洋等給出了不同的定義，從所給出的定義可以看出，對于醫療保險談判的定義主要著重于談判的主體、談判的內容和談判的方法等方面[1、5、9]。

第二，醫療保險談判的模式。目前我國的多個地區已經著手建立適合當地的醫療保險談判機制，例如成都、鎮江、淮安、靖江、牡丹江、上海、鄂州等。其中比較有代表性的是成都、鎮江和淮安的醫療保險談判模式。

第三，醫療保險談判機制的基本框架。對于基本框架所包含的內容到現在為止還沒有一個確切的概念，我國很多學者都給出了自己的看法：中國人民大學的王琬認為醫療保險談判機制的基本框架包括談判主體、談判程序、談判規則和談判內容四個方面[10]。濰坊醫學院的邢杰等認為基本框架主要包括談判主體、談判程序、談判內容、談判原則和談判結果五個方面[11]。人力資源和社會保障部社會保障研究所的王宗凡認為基本框架包括談判主體的定位和談判層次、談判原則、談判內容、談判規則和程序、談判結果的應用以及談判的爭議處理共六個方面[12]。以上觀點幾乎涵蓋了關于醫療保險談判基本框架的所有內容。

第四，醫療保險費用的支付方式。醫療保險費用的支付方式分為預付制和后付制兩類。預付制主要有總額預付制、按人頭付費、按病種付費和按診斷分類定額預付制(DRGs)，后付制主要有按服務項目付費和按服務單元付費。

第五，醫療保險中的道德風險。預付制能夠有效的抑制醫療服務中供方的誘導行為,防范醫療過程中道德風險的發生，控制醫療費用。后付制容易滋生醫療供方的誘導需求和過度醫療的道德風險。我國多數地區采用以總額預算為基礎,其他支付方式為輔的支付方式[2]。

第六，醫療保險談判的個案分析。部分學者對成都等地的醫療保險談判模式進行了個案分析，總結了這些地區在實踐中存在的問題及其成功的經驗[13-14]。其中比較有代表性的是對成都模式的研究，張延平總結出醫療保險談判機制的構建規律，并提出了一套符合實際的醫療保險談判機制的發展模式[14]。除此之外，還有學者對成都模式的個案進行分析。

第七，國外醫療保險談判機制的經驗借鑒。主要包括德國、美國等國家的相關經驗。

3 討論

關于醫療保險談判機制的研究時間較短，文獻的數量較少，研究的方法較單一，理論運用還不夠全面。

在過去的5年里發表的56篇文章中，大多數只是對醫療保險談判機制的內涵、發展和應用進行了研究，對談判主體間關系的研究僅僅是停留在理論層面，對談判方式、談判內容、談判機制的制約因素及政策建議等方面所做的研究僅僅是停留在表面，有待進一步闡述。對我國醫療保險談判機制研究的主要方法為定性研究，而定量研究、實證研究、則相對較少。文章的描述方法也不夠規范，有待進一步完善。雖然研究者來源廣泛，但是專業研究學者較少，相關專業知識儲備不夠豐富，導致文章理論深度不夠，大部分文獻僅停留在對醫療保險談判機制的概述層面上。大多數研究只運用了管理學的知識，有關的衛生經濟學、計量經濟學、談判學、醫療保險學、衛生統計學、行政學等學科的方法理論運用得較少。然而，這些學科的綜合運用在醫療保險談判機制研究中起著至關重要的作用，只有熟練掌握并運用這些學科的知識才能構建一套合理高效的醫療保險談判機制。研究的內容應進一步拓展，例如談判技巧，對醫療保險談判專業人才的培養，管理學和談判學等多門學科知識在談判機制中的運用等。

通過對過去5年醫療保險談判機制的研究特點進行分析，可以大致推測出醫療保險談判機制研究在未來幾年將呈現出如下趨勢。

3.1 研究領域進一步擴展，理論水平進一步提高

隨著醫療保險談判機制在我國各地的實踐，醫療保險談判機制的構建框架將逐漸趨于成熟和完善，相關領域的研究將會大大增加，來自不同領域的研究人才會逐步增多，研究內容會更加豐富，研究方法會更加多樣，研究的水平與質量也會有大幅度的提升。將醫療保險談判機制進行理論與實踐的結合將會是以后的研究重點。理論與實踐相結合，從實踐中來到實踐中去，理論研究逐步趨向于成熟和完善，從而更好地指導醫療保險談判機制在我國各地的實踐。

3.2 相關學科進一步整合，研究方法進一步規范

目前，醫療保險談判機制的研究所涉及的學科之間的整合度很低，唯有熟練掌握并綜合運用這些學科的知識才能構建一套高效合理的醫療保險談判機制。在未來的幾年中，衛生經濟學、計量經濟學、談判學、醫療保險學、衛生統計學、行政學、管理學等學科在醫療保險談判機制的研究及其實踐中的整合程度會進一步提升，由單一趨向綜合，從而構建出一套合理高效的醫療保險談判機制。研究方法將由以規范研究為主逐漸過渡到以實證研究為主，由定性研究為主過渡到定量研究為主，更加科學合理。將理論與實踐相結合，使醫療保險談判機制發揮出更加有效的作用。

參考文獻

[1]潘利.鞏固談判成果形成常態化管理機制[J].中國醫療保險,2012(10):45-47.

[2]潘麗,王標,葉光明,等.基于談判機制的醫療保險支付方式研究進展[J]. 解放軍醫院管理雜志,2012，19(10):974-976.

[3]周尚成,楊琴,寧君云.醫療保險談判機制構建的SWOT分析[J].醫學與哲學：人文社會醫學版,2011(12):43-45.

[4]胡大洋.初顯威力的談判機制[J].中國醫療保險,2012(1):25-28.

[5]王琬.醫療保險談判機制探析[J].保險研究,2010(1):99-103.

[6]張曉,胡漢輝,劉蓉，等.談判機制的建立與實踐路徑[J].中國醫療保險,2010(8):19-21.

[7]李秀君.淺議醫療保險經辦機構對醫保談判機制的粗淺認識[J].科技咨詢,2010(36):233.

[8]周尚成.我國社會醫療保險談判機制研究[D].武漢:華中科技大學,2011.

[9]胡大洋.關于建立醫療保險談判機制的幾點思考[J].中國醫療保險,2009(12):19-22.

[10]王琬.試論醫療保險,談判機制的建立[J].中國衛生事業管理,2010(6):380-382.

[11]邢杰,郭繼志,劉同薌,等.科學構建醫療保險談判機制[J].中國保險,2012(11):13-15.

[12]王宗凡.醫保談判機制基本框架構建——醫療保險談判機制探析之三[J].中國社會保障,2011(6):76-77.

[13]蘇偉.成都市醫療保險談判績效分析[J].中國醫療保險,2012(10):27-29.

[14]張延平.借助市場機制作用 發揮“集團購買”優勢——成都市推進醫療保險談判的實踐與思考[J].四川勞動保障,2012(4):12-13.

Literature Research on Medical Insurance Negotiation Mechanism in China

Ma Hanqing et al

DepartmentofMedicalStatistics,SchoolofMedicine,JinanUniversity,Guangzhou510632

AbstractObjective: This paper described the research status of health insurance negotiation mechanism by analyzing the content and key points of health insurance negotiation mechanism in china. Methods: The research adopted document analysis method. The search words are "health insurance negotiation" and "negotiation". From CNKI, Wanfang data and VIP database which are about China's health insurance negotiation mechanism search documents from January 2009 to December 2013. And then describes the research status of health insurance negotiation mechanism by the Qualitative and quantitative research methods. Results: There are 56 essays in totally including 30 academic papers, 21 special reports, 4 dissertation of master degree and1 dissertation of PhD. Conclusion: The time about researching on medical insurance negotiation mechanism is short, documents are less, research methods are single, the depth is not enough, the theory is not comprehensive enough, the research areas and contents need to be expanded, what's more the construction of health insurance negotiation system should be further improved.

Key WordsMedical Institution; Medical Insurance;Negotiation Mechanism

(收稿日期2014-09-01;編輯馮達)

通訊作者：夏蘇建，xiasujian@126.com。

中圖分類號R197.1

文獻標識碼A

DOI：10.13723/j.yxysh.2015.01.009