脊柱結(jié)核術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥分析與處理

范　俊，秦世炳，董偉杰，徐雙錚，蘭汀隆

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院骨科 北京骨關(guān)節(jié)結(jié)核診療中心，北京 101149)

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脊柱結(jié)核術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥分析與處理

范俊，秦世炳※，董偉杰，徐雙錚，蘭汀隆

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院骨科 北京骨關(guān)節(jié)結(jié)核診療中心，北京 101149)

摘要：目的探討脊柱結(jié)核術(shù)后結(jié)核相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生原因、預(yù)防及處理對(duì)策，提高治療的成功率及患者滿意度。方法收集自2009年1月至2012年10月北京胸科醫(yī)院骨科門診及住院病房收治的660例脊柱結(jié)核患者的術(shù)前及術(shù)后資料，回顧性分析手術(shù)方式、手術(shù)部位與并發(fā)癥的關(guān)系。結(jié)果有287例脊椎結(jié)核患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，發(fā)生率為43.5%，常見(jiàn)的手術(shù)并發(fā)癥為：①術(shù)后切口不愈合，膿腫及竇道再次形成35例(5.3%)；②脊柱結(jié)核術(shù)后出現(xiàn)髂骨或肋骨取骨處疼痛、麻木等不適86例(13.0%)；③胸背部麻木，脊柱活動(dòng)受限75例(11.4%)；④術(shù)后胸腔積液，胸膜粘連等68例(9.9%)；⑤術(shù)中及術(shù)后腦脊液漏16例(2.4%)；⑥置入內(nèi)固定折斷7例(1.1%)。結(jié)論預(yù)防并減少脊椎結(jié)核術(shù)后的并發(fā)癥，需要在術(shù)前明確診斷，并充分、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合有效的抗結(jié)核治療，充分清除結(jié)核膿腫及病灶，適當(dāng)植骨及安裝內(nèi)固定系統(tǒng)。術(shù)后注意依據(jù)結(jié)核菌的藥敏結(jié)果繼續(xù)抗結(jié)核治療，并注意絕對(duì)臥床及術(shù)后門診復(fù)查的重要性。

關(guān)鍵詞：脊柱結(jié)核；術(shù)后并發(fā)癥；療效

目前在我國(guó)結(jié)核病的發(fā)病率越來(lái)越高，在肺外結(jié)核中，脊柱是骨與關(guān)節(jié)結(jié)核最常累及的部位，目前脊椎結(jié)核治療原則是在充分、規(guī)律、全程、聯(lián)合的抗結(jié)核治療后，采取積極的外科治療，達(dá)到徹底清除病灶、有效減壓和維持脊柱穩(wěn)定性的目的，但術(shù)后會(huì)出現(xiàn)不同的并發(fā)癥[1]。本研究回顧性分析660例脊柱結(jié)核患者術(shù)后的資料，探討脊柱結(jié)核術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥的發(fā)生原因及防治措施。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2009年1月至2012年10月北京胸科醫(yī)院骨科住院手術(shù)患者及門診所見(jiàn)的明確診斷脊椎結(jié)核術(shù)后患者共660例，隨訪3～24個(gè)月，平均(12.2±6.2)個(gè)月；男384例，女276例；年齡2～81歲，平均(56.3±8.1)歲；入院時(shí)患者均有不同程度的結(jié)核全身中毒癥狀，呈慢性消耗面容，胸背部或腰部疼痛，患者脊髓、神經(jīng)根受壓癥狀較明顯。實(shí)驗(yàn)室檢查紅細(xì)胞沉降率為5～100 mm/1 h。術(shù)前均行X線檢查、CT及磁共振成像檢查，可見(jiàn)椎旁或腰大肌膿腫、椎體破壞塌陷、死骨形成、椎間隙變窄融合、角狀后凸畸形和脊髓壓迫[2]。

1.2手術(shù)方法頸椎結(jié)核32例：經(jīng)左頸前路入路，病灶清除+椎管減壓+髂骨植骨+前路鋼板內(nèi)固定。胸椎結(jié)核175例：?jiǎn)渭兒舐凡≡钋宄?減壓40例，前路開(kāi)胸病灶清除45例，后路內(nèi)固定+前路開(kāi)胸病灶清除+減壓90例。腰椎結(jié)核225例：?jiǎn)渭兒舐凡≡钋宄?減壓45例，前路開(kāi)胸或腹膜外病灶清除53例，后路內(nèi)固定+前路開(kāi)胸或腹膜外病灶清除+減壓127例。胸腰椎結(jié)核163例：?jiǎn)渭兒舐凡≡钋宄?減壓35例，前路腹膜外病灶清除40例，后路內(nèi)固定+前路腹膜外病灶清除+減壓88例。腰骶椎結(jié)核65例：?jiǎn)渭兒舐凡≡钋宄?減壓41例，后路內(nèi)固定+前路腹膜外病灶清除+減壓24例。

2結(jié)果

脊椎結(jié)核患者660例次共有287例次合并術(shù)后并發(fā)癥，發(fā)生率為43.5%。常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥，見(jiàn)表1。

表1　660例次脊柱結(jié)核術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況

3討論

3.1術(shù)后切口不愈合、膿腫及竇道形成原因及分析此類患者有35例，占總例數(shù)的5.3%。在35例膿腫及竇道形成的患者中，23例來(lái)自外院術(shù)后，原因如下：術(shù)前診斷不清、抗結(jié)核藥使用不規(guī)范、抗結(jié)核藥時(shí)間過(guò)短、術(shù)中清除不徹底、植骨位置不當(dāng)、內(nèi)固定置入病灶椎體、術(shù)后護(hù)理及治療不規(guī)范等。對(duì)于脊柱結(jié)核，結(jié)合患者的臨床癥狀、術(shù)前血生化檢查，X線、CT及磁共振成像，術(shù)前診斷并不困難。個(gè)別與腫瘤、椎間盤(pán)炎癥等難以鑒別但不能除外結(jié)核的患者，可以先行抗結(jié)核治療并結(jié)合CT定位下穿刺活檢明確。在脊椎結(jié)核的早期，持續(xù)發(fā)熱達(dá)38.5 ℃，紅細(xì)胞沉降率>40 mm/1 h，結(jié)核的中毒癥狀明顯，膿腫正在形成并變大，此時(shí)不建議手術(shù)治療，因?yàn)樵诮Y(jié)核進(jìn)展期，貿(mào)然手術(shù)術(shù)后幾乎均有可能形成竇道及結(jié)核破壞加重。在手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇上，目前國(guó)內(nèi)一致的觀點(diǎn)為術(shù)前必須抗結(jié)核治療，時(shí)間有2周及以上[3]，但均強(qiáng)調(diào)術(shù)前必須控制全身結(jié)核中毒癥狀。一般術(shù)前常規(guī)抗結(jié)核治療3周及以上，常規(guī)使用異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺四聯(lián)聯(lián)合治療。將每日最高體溫控制在37.5 ℃以下，紅細(xì)胞沉降率<40 mm/1 h時(shí)手術(shù)，手術(shù)失敗的概率會(huì)明顯降低[4]。病灶清除及重新植骨時(shí)應(yīng)充分清除病灶，新置入的骨塊要置入在無(wú)病變的椎體骨松質(zhì)間,同時(shí)可以加用含利福平的人工骨同自體骨混合置入,可以增加病變部位結(jié)核藥濃度，提高治愈率。脊椎結(jié)核往往破壞椎間盤(pán)及對(duì)應(yīng)椎體，需要完全清除對(duì)應(yīng)椎體及相鄰的椎間盤(pán)，手術(shù)殘留病灶或清除不徹底，手術(shù)后的復(fù)發(fā)概率會(huì)增大[5]。所統(tǒng)計(jì)的有4例患者均為清除病灶不徹底，植骨置入病灶中，術(shù)后復(fù)查可見(jiàn)死骨及肉芽組織，只能再次手術(shù)清除病灶。患者對(duì)結(jié)核藥物的耐藥是術(shù)后容易出現(xiàn)膿腫的復(fù)發(fā)及竇道的形成的常見(jiàn)原因[6]。故在手術(shù)中均需對(duì)病灶的膿液行結(jié)核菌羅氏培養(yǎng)，術(shù)后依據(jù)藥敏結(jié)果來(lái)進(jìn)行下一步的抗結(jié)核藥治療[7]。

3.2取骨處疼痛及麻木的原因及分析供骨區(qū)疼痛及麻木是取骨術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥[8]。在本研究中，約13.0%髂骨取骨術(shù)后患者存在不同程度的髂骨取骨處不適，常見(jiàn)于身體偏瘦、髂骨取骨范圍較大的患者。大部分在2周以后有不同程度恢復(fù)，取骨處疼痛、麻木等不適逐漸消失。分析原因?yàn)椋浩茐牧思∪馀c骨膜的附著點(diǎn)；損傷了感覺(jué)神經(jīng),形成神經(jīng)瘤；殘留的取骨后殘端對(duì)組織的刺激等。因此，手術(shù)中要注意取出范圍合適的髂骨或肋骨；縫合髂骨骨膜時(shí)盡量減少?gòu)埩Γ蝗±吖菚r(shí)，對(duì)肋骨殘端進(jìn)行咬平、包裹；閉合關(guān)胸時(shí)還應(yīng)避免直接縫合肋間神經(jīng)。

3.3術(shù)中及術(shù)后腦脊液漏的原因及分析本研究中為2.4%，據(jù)報(bào)道示脊柱手術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生率為2.31%~9.37%[9]。分析原因?yàn)椋杭棺到Y(jié)核病灶中炎性肉芽組織及死骨與脊髓硬膜粘連，自發(fā)性腦脊液漏，此外還與術(shù)者的熟練程度與技巧有關(guān)。因此，術(shù)前要充分評(píng)估脊髓受壓的程度及病變組織與硬膜粘連的程度。術(shù)中仔細(xì)分離粘連組織，鈍性剝離，避免撕裂硬膜。對(duì)于腦脊液漏患者，術(shù)后注意盡量避免較大負(fù)壓引流，可無(wú)負(fù)壓引流，觀察病灶引流液顏色及性狀，如果術(shù)后引流液較稀薄且透明，無(wú)明顯血性分泌物流出，每日量在200 mL及以下時(shí)，可以拔出引流管，并縫合引流口。

3.4術(shù)后脊柱活動(dòng)受限及胸腰背部麻木的原因及分析本研究中脊柱活動(dòng)受限的發(fā)生率為11.4%，其中腰椎最多，占4.2%。其次為腰骶椎、胸腰椎，分別為2.6%和2.3%。腰椎的活動(dòng)受限最高的原因與腰椎活動(dòng)性較大、結(jié)核多發(fā)部位均有關(guān)系。在脊椎結(jié)核的手術(shù)中，內(nèi)固定應(yīng)盡量避免置入病灶椎體以免影響穩(wěn)定性，建議手術(shù)前選擇適宜的內(nèi)固定置入椎體，術(shù)中注意脊椎關(guān)節(jié)融合的范圍。有些年齡較小的患者或者術(shù)后后背感覺(jué)不適較重的患者，術(shù)后2年脊椎結(jié)核治愈后可以考慮取出內(nèi)固定。

3.5胸膜粘連及胸腔積液的原因及分析所統(tǒng)計(jì)的開(kāi)胸術(shù)后的病例均不可避免地存在胸膜粘連及胸腔積液。在臨床上，需要醫(yī)師術(shù)后每日查患者的床邊胸部X線片來(lái)及時(shí)了解肺內(nèi)病情，如果存在血?dú)庑丶靶厍环e液，予穿刺排氣及積液。如果存在肺不張，均為支氣管內(nèi)痰液黏稠堵塞所致，可予氣管鏡吸痰以及時(shí)恢復(fù)肺功能。

3.6置入內(nèi)固定松動(dòng)、折斷的原因及分析置入內(nèi)固定松動(dòng)1例，內(nèi)固定折斷7例，占總隨訪例數(shù)的1.1%。文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)后遠(yuǎn)期內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂的發(fā)生率為0%~9.1%[10]。其常見(jiàn)原因有：①患者骨質(zhì)疏松；②固定點(diǎn)偏少；③截骨斷端植骨未融合，術(shù)后不恰當(dāng)?shù)幕顒?dòng)等。螺釘?shù)姆较蚝臀恢谩⒆倒葆數(shù)倪x擇、進(jìn)入深度等對(duì)椎弓根螺釘斷裂也有影響。因此，在手術(shù)中準(zhǔn)確定位脊柱的病椎及健康的椎體；置入螺釘時(shí)選擇合適直徑和長(zhǎng)度的椎弓根螺釘。椎弓根螺釘置入時(shí)盡量要一次成功,避免因反復(fù)調(diào)整螺釘而致術(shù)后松動(dòng)。術(shù)后患者開(kāi)始活動(dòng)的時(shí)間、方式及強(qiáng)度應(yīng)嚴(yán)格在醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行。

因此，正確分析對(duì)待術(shù)后并發(fā)癥,對(duì)脊柱結(jié)核的治療及預(yù)后有著重要的意義，特別對(duì)于非專業(yè)結(jié)核治療的醫(yī)師有很好的借鑒作用。對(duì)于預(yù)防并減少脊椎結(jié)核術(shù)后的并發(fā)癥，需要在手術(shù)前應(yīng)明確診斷，并充分、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合有效的抗結(jié)核治療，手術(shù)中要了解切口入路的解剖結(jié)構(gòu)，避免血管、神經(jīng)及相應(yīng)組織的損傷，手術(shù)中充分清除結(jié)核膿腫及病灶，置入適當(dāng)骨質(zhì)及內(nèi)固定系統(tǒng)。術(shù)后依據(jù)結(jié)核菌的藥敏結(jié)果繼續(xù)抗結(jié)核治療，并注意絕對(duì)臥床在脊椎結(jié)核術(shù)后的重要性，同時(shí)要術(shù)后門診多次復(fù)查。

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Study on the Causes and Countermeasures for Common Postoperative Complications of Spinal Tuberculosis

FANJun,QINShi-bing,DONGWei-jie,XUShuang-zheng,LANDing-long.

(DepartmentofOrthopedics,BeijingChestHospitalAffiliatedtoCapitalMedicalUniversity,BeijingBoneandJointTuberculosisTreatmentCenter,Beijing101149,China)

Abstract:ObjectiveTo explore the causes for postoperative tuberculosis-related complications of spinal tuberculosis,as well as its prevention and treatment measures in order to improve the cure rate and the satisfaction degree of the patients.MethodsClinical data of 660 patients with spinal tuberculosis admitted in Beijing Chest Hospital from Jan.2009 to Oct.2012 were selected,and the correlation of surgical methods and surgical sites with the complications was retrospectively analyzed.RusultsThere were 287 cases had postoperative complications,the incidence rate of postoperative complications was 43.5%.Common complications included:①incision did not heal,abscess and fistula formed again,35 cases(5.3%);②ilium or lib had pain,numbness and discomfort,86 cases(13.0%);③chest and back was numb,spinal activities were limited,75 cases(11.4%);④pleural effusion,and pleural adhesion,68 cases(9.9%);⑤cerebrospinal fluid leakage,16 cases(2.4%);⑥Implanted internal fixation was broken,7 cases(1.1%).ConclusionTo prevent and reduce the incidence of postoperative complications of spinal tuberculosis,definite diagnosis,as well as adequate,complete,regular and moderate anti-TB therapy are neccessary.TB abscess and focus should be removed completely;and bone grafting and internal fixation should be conducted conrespondingly.Anti-TB treatment according to the results of Tubercle Bacillus Drug Sensitivity Tests should still be given to the patients after operation.And absolute bed rest and regular out-patient review is also important.

Key words：Spinal tuberculosis； Postoperative complications； Curative effect

收稿日期：2014-01-25修回日期：2013-05-04編輯：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.01.079

中圖分類號(hào)：R681.5

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)01-0186-02