1例妊娠合并乙型肝炎患者的藥學監護

于 磊，徐，蔣學華

（1.四川大學華西醫院藥學院，四川 成都 610041； 2.四川大學華西醫院藥劑科，四川 成都 610041）

1例妊娠合并乙型肝炎患者的藥學監護

于 磊1，2，徐2，蔣學華1

（1.四川大學華西醫院藥學院，四川 成都 610041； 2.四川大學華西醫院藥劑科，四川 成都 610041）

目的 探討臨床藥師參與妊娠合并乙型肝炎患者的藥學監護內容和模式。方法 通過分析1例妊娠合并乙型肝炎患者藥物治療的案例，介紹臨床藥師協助醫師、護士完成治療方案的制訂，以及如何實施個體化用藥監護以及患者用藥教育和溝通。結果與結論 臨床藥師以妊娠期用藥安全、藥物選擇為切入點，實施藥學監護。對妊娠合并乙型肝炎患者實施藥學監護，可優化治療方案，減少不良反應發生，并且積極與患者溝通，開展用藥及教育，提高藥物治療的安全性和有效性，避免潛在的醫療糾紛。

妊娠；乙型肝炎；臨床藥師；藥學監護

慢性乙型肝炎是我國常見的慢性傳染病之一，嚴重危害人民健康。妊娠期婦女由于正處于特殊生理及心理環境，用藥安全和有效更需要得到良好保證，但目前尚無妊娠合并乙型肝炎治療的專門指南。筆者通過臨床實際病例分析，為臨床藥師及臨床醫師在該類特殊病例處理中提供經驗，以期促進臨床合理用藥。

1 一般資料

患者，女，36歲，因“間斷乏力17+年，加重伴腹脹10+天”入院。一般情況良好，發現“乙肝小三陽17+年”，否認結核或其他傳染病史，否認過敏史，否認手術史。體格檢查示體溫36.5℃，心率82次/分，呼吸 18次/分，血壓 103/57 mmHg，腹部膨隆，全腹軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢輕度水腫，余無異常。腹部彩超檢查(2014-04-10）提示肝硬化伴結節、門靜脈栓塞、膽囊壁增厚、腹腔大量積液。給予保肝、利尿、間斷輸白蛋白等治療，因患者入院時妊娠6+周，故反復向患者及家屬交代病情，入院期間用藥可能導致胎兒早產、流產、死胎及畸形等不良后果，患者及家屬表示理解，選擇對胎兒影響最小的替比夫定抗病毒治療。經過治療，患者病情較前好轉，腹腔積液消退，一般情況轉好后出院。患者用藥情況詳見表1。

表1 患者藥物治療方案

2 藥物治療過程分析

2.1 抗病毒治療

根據相關指南，目前慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染的治療目標是“持久抑制HBV復制，從而減低病毒的感染性和致病性，減輕肝臟壞死性炎癥”；臨床治療的短期目標是獲得初始應答，即HBeAg血清學轉換和(或)HBV DNA抑制、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)正常和防止肝功能失代償；在治療期間和治療后確保“維持/持續應答”以減輕肝臟壞死性炎癥和纖維化；治療的最終和長期目標是防止肝功能失代償，減輕或阻止進展為肝硬化和(或)肝細胞癌，延長生存期[1]。根據指南，該患者肝功能檢查提示白蛋白31.4 g/L，球蛋白 35.2 g/L，總膽紅素 12.5 μmol/L，直接膽紅素 4.8 μmol/L，ALT 24 U/L，天門冬酸氨基轉移酶(AST) 41 U/L，腎功能、血糖、電解質均正常。乙肝標志物提示“小三陽”。高精度HBV病毒載量提示4.89×102IU/mL。丙肝抗體陰性。凝血酶原時間(PT)12.6 s，國際標準化比值(INR)1.14。以上說明有指征使用抗病毒藥物。因患者處于妊娠狀態，且經過臨床藥師與醫師溝通，反復告知家屬，治療乙型肝炎及相關并發癥所用藥物均有可能導致患者出現流產、畸胎、死胎等情況。但患者不愿終止妊娠，故只能為患者選用相對安全藥物進行使用。臨床藥師檢索相關循證文獻[1-3]，發現干擾素(IFN)在妊娠患者中因其抗細胞增殖作用而禁用，因此妊娠患者只能選擇對胎兒風險較小的核苷(酸)類似物。目前，廣泛應用的核苷(酸)類似物中，美國食品藥物管理局(FDA)將替比夫定和替諾福韋酯列為妊娠分類B級藥物(動物實驗中未發現對胚胎有任何危害，但尚缺乏在妊娠婦女中的臨床研究)，而拉米夫定、阿德福韋酯和恩替卡韋均被列為妊娠分類C級藥物(動物實驗證明對胎兒有致畸作用，但并未在妊娠婦女中進行研究)。目前，結合我國妊娠B類分級藥物中只有替比夫定在我國上市銷售的實際情況，與患者充分溝通后，開始使用替比夫定抗病毒治療。

2.2 利尿劑使用

患者出現腹部膨隆，全腹軟，無壓痛及反跳痛，移動性濁音陽性，雙下肢輕度水腫。為改善患者生活質量，決定給予利尿、消腹腔積液治療。常規情況下，通常給予患者呋塞米聯合螺內酯（1∶2～1∶3）使用，保證患者在利尿同時不會出現低鉀或高鉀血癥的情況[4]。但FDA將速尿列為C級藥物，考慮可能給患者胎兒帶來潛在危險，且利尿效果不宜過于劇烈，治療初期僅選用螺內酯單用消腹腔積液。使用2 d后患者尿量增加不明顯，考慮加用另一種利尿劑。臨床藥師查閱文獻發現，吲達帕胺妊娠安全等級為B級，且有一定的保鈉排鉀作用，故推薦吲達帕胺聯用螺內酯利尿。使用2 d后，利尿效果仍不滿意，仍有腹脹。臨床藥師與醫師溝通，于4月17日換用氫氯噻嗪聯用螺內酯利尿，利尿效果有一定改善，腹脹癥狀逐漸好轉。尿量監測情況見圖1。 2.3 保肝治療

圖1 患者住院期間尿量監測情況

患者入院檢查肝功能及其他檢查提示，有使用保肝藥物的指征。但臨床藥師查詢相關文獻分析后認為，沒有證據顯示保肝藥物有明顯改善肝功能的作用，故選擇保肝藥物時建議醫師選用安全性相對較高的保肝藥物即可。注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸藥品說明書中明確提出，該藥可用于妊娠期婦女，還原型谷胱甘肽可使用于妊娠期婦女[5]。故臨床藥師與醫師協商后，為患者選用這兩種保肝藥物。

2.4 藥品不良反應監測

任何藥物均有可能出現不良反應，特別是在妊娠狀態下使用，除應監測常見藥品不良反應的發生，還應針對胎兒狀態進行監測，如是否出現畸形、死胎、流產等情況。臨床藥師篩查了中國人群妊娠期婦女合并乙型肝炎并使用上述藥物的相關文獻[6-7]，發現本治療方案中的藥物安全性較高。但在治療過程中，臨床藥師仍需配合醫師、護士對患者進行嚴密觀察，并做好不良反應/事件的應急準備。

3 討論

3.1 方案制訂

常規醫療活動中，藥物治療方案的制訂通常較簡單及流程化。但由于此患者的特殊性（妊娠期婦女），藥物治療方案的限制因素大大增加。一方面需要根據相關指南要求限制“高效低耐藥”的藥物，另一方面又要考慮藥物的胎兒安全性。因此，臨床藥師利用循證醫學，查詢相關用藥證據，結合藥學知識，為臨床醫師提供備選藥物；臨床醫師則根據患者疾病狀況和經驗，在臨床藥師的輔助下完成藥物治療方案的制訂。這種的醫-藥結合的工作模式，能更高效、合理地開展醫療活動。

3.2 用藥監護

用藥監護的要點主要有兩方面：一是治療效果，主要觀察患者相關檢查指標的改變情況以及患者自身癥狀的改變；另一方面是不良反應/事件，任何一種藥物都有發生不良反應的可能。因此，臨床藥師憑借自身藥物相關知識，與醫護人員一起嚴密監測患者的癥狀體征，確保一旦發生不良反應，能迅速、有效地處理。

3.3 用藥教育與溝通

妊娠婦女的生理變化自然會引起相應的心理變化。醫學心理學及精神病理學認為，婦女在生理變化期間所表現的心理性癥狀一般不屬于病變，而屬于正常心理反應[8]。年齡越大，產生焦慮、恐懼的比例越高[9]。加之患者本身有基礎疾病，擔心不能平安渡過妊娠期及分娩期，擔心胎兒是否發育良好及自己是否安全，因此這部分孕婦渴望得到孕期保健知識指導。積極做好患者的溝通教育，能讓患者明白治療目標和潛在風險，避免患者盲目樂觀（或）悲觀，從而有效提高患者依從性，避免潛在的醫療糾紛[10]。

[1]亞太肝病學會慢性乙型肝炎治療工作組.亞太地區慢性乙型肝炎治療共識(2012最新版)[J].臨床肝膽病雜志，2012，28（8）:1-21.

[2]何玉甜，孫 雯，陳敦金.美國婦產科醫師學會“妊娠合并病毒性肝炎指南”解讀:乙型肝炎部分[J].中華產科急救電子雜志，2012，1(1): 25-31.

[3]劉 敏，李 麗，王 玲，等.替比夫定阻斷5例乙型肝炎病毒感染妊娠婦女母嬰HBV垂直傳播療效和安全性的初步觀察[J].藥物不良反應雜志，2008，10(1):19-21.

[4]Runyon BA.Management of adult patients with ascites dur to cirrhosis：updata 2012[EB/OL].[2014-03-03].http：//www.assld.org/practiceguidelines/Documents/Ascites Due To Cirrhosis Management Updata 2012.pdf.

[5]張麗娟，趙建夫.中西醫結合治療妊娠合并乙型病毒性肝炎[J].長春中醫藥大學學報，2014，30(2):315-319.

[6]Shiraki K.Perinatal transmission of hepatitis B virus and its prevention[J].J Gastroenterol Hepatol，2000，15(suppl s2)：11-15.

[7]Hoofnagle JH，Doo E，L iang TJ，et al.Management of hepatitis B：summary of a clinical research workshop[J].Hepatology，2007，45(4)：1 056-1 075.

[8]張志誠.臨床產科學[M].天津：天津科學技術出版社，1999：67.

[9]李愛敏，姚 嵐，陶 華，等，妊娠婦女心理健康狀況2 523例調查與分析[J].中國實用婦科與產科雜志，2003，19(1):31-32.

[10]林 岱，景 莉，曾仁杰.溝通在臨床藥學工作中的作用[J].中國藥房，2009，20（5）:392-394.

Pharmaceutical Care in 1 Case of Pregnancy Complicating Hepatitis B

Yu Lei1,2,Xu Ting2,Jiang XueHuang1
(1.College of Pharmacy,Sichuan University,Chengdu,Sichuan,China 610041; 2.Department of Pharmacy,West China Hospital,Sichuan University, Chengdu,Sichuan,China 610041)

Objective To explore the content and pattern of clinical pharmacists participating in pharmaceutical care for the patients with pregnancy complicating hepatitis B.Methods By analyzing the drug therapy in 1 case of pregnancy complicating hepatitis B,it was introduced that the clinical pharmacists assisted physicians and nurses to complete the formulation of therapy regimen,implement the individualized medication supervision as well as the patients medication education and communication.Results and Conclusion Clinical pharmacists take the pregnancy medication safety and drug choice as the breakthrough point and implement the pharmaceutical care.The implementation of pharmaceutical care in patients with pregnancy complicating hepatitis B can optimize the therapeutical regimen,reduces the occurrence of adverse reactions,and increases the safety and effectiveness of drug therapy and avoids the potential medical disputes through the active communication with patients,medication and education.

pregnancy;complicating hepatitis B;clinical pharmacists;pharmaceutical care

于磊，男，主管藥師，研究方向為臨床藥學，（電話）

2014-09-30)

R952；R969.3

A

1006-4931(2015)13-0042-03

028-85422965；蔣學華，男，教授，博士研究生導師，研究方向為臨床藥學，本文通訊作者，（電話）028-85501370（電子信箱）jxh1013＠vip.163.com。