曼月樂用于子宮腺肌病及功能失調性子宮出血73例

陳蓉

（河北省張家口市康保縣中醫院婦產科，河北 張家口 076650）

曼月樂用于子宮腺肌病及功能失調性子宮出血73例

陳蓉

（河北省張家口市康保縣中醫院婦產科，河北 張家口 076650）

目的 觀察左炔諾孕酮宮內緩釋系統(曼月樂)在子宮腺肌病及功能失調性子宮出血（簡稱功血）中的應用效果。方法 選取收治的子宮腺肌病患者39例及功血患者34例，分別宮內放置曼月樂牌節育環。結果 子宮腺肌病患者放置節育環后 3，6，12個月月經失血圖(PBAC)評分及痛經視覺模擬(VRS)評分均顯著降低（P＜0.05）；放置節育環12個月時，子宮體積較放置節育環前顯著減小（P＜0.05）。血紅蛋白含量也較放置節育環前顯著上升（P＜0.05）；功血患者放置節育環3個月后，月經量PBAC評分、內膜厚度均較放置節育環前顯著降低（P＜0.05）；放置12個月后患者經期顯著短于放置節育環前（P＜0.05）。結論 曼月樂可顯著緩解子宮腺肌病患者痛經、縮小子宮體積、減少經血、增加血紅蛋白含量；對功血患者在減少月經量的同時，可使子宮內膜厚度顯著變薄，使經期逐漸縮短。

左炔諾孕酮宮內緩釋系統；子宮腺肌病；功能失調性子宮出血；療效

左炔諾孕酮宮內緩釋系統(曼月樂)是將宮內節育器與口服避孕藥巧妙結合在一起的一種避孕工具，可每天向宮內定量釋放少量孕激素，不但具有避孕效果，同時在孕激素治療方面也具有積極作用[1]，尤其對功能失調性子宮出血(簡稱功血)及子宮腺肌病患者的調經、止痛、改變月經與子宮內膜厚度[2]等方面作用突出。筆者觀察了功血及子宮腺肌病患者采用曼月樂宮內放置治療的效果，現報道如下。功血的患者。排除標準：子宮過大、宮頸內口過松、宮腔過深，嚴重子宮脫垂或宮頸裂傷，治療前3個月使用過激素或免疫抑制劑；肝、腎功能及凝血功能檢查示正常；近1年內有生育要求或妊娠及懷疑妊娠；生殖器官發育異常，患有下生殖道感染或急慢性盆腔炎；嚴重全身性疾病、急性肝臟疾病或生殖道、乳腺、肝臟腫瘤病史；對左炔諾孕酮過敏。73例患者中，年齡 26～55歲，平均（44.52±3.61）歲；平均孕次2.4次；平均產次1次。39例子宮腺肌病患者放置曼月樂過程中有 1例脫環、2例中途要求取環（其中1例置環3個月后月經量仍較多、痛經不緩解且持續加重，需應用止血藥物，最終取環行子宮切除術；另1例因置環3個月后閉經，怕導致內分泌紊亂不能妊娠，堅決要求取環），其余36例均完成了隨訪。34例功血患者放置曼月樂環后有1例置環2個半月

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院婦產科2013年2月至10月收治的子宮腺肌病患者39例、功血患者34例，根據臨床癥狀、超聲診斷及婦科檢查均診斷為子宮腺肌病，排除全身器質性病變及生殖器病變后確診為時因經血量過多，環隨經血脫落，其余33例均完成隨訪。

1.2 治療方法

置環前準備工作：詳細詢問病史，記錄月經、孕產史等一般情況，了解是否伴有貧血，介紹曼月樂宮內節育器在子宮腺肌病及功血治療中的功效，置環后注意事項及不良反應等，取得患者配合。所有患者知情同意并自愿接受治療并愿意配合隨訪。對患者進行常規婦科檢查，行出凝血時間、血常規、肝腎功能及婦科超聲檢查等，尤其對功血患者要明確診斷性刮宮的病理類型。

放置環：囑患者月經干凈后的第4～7天置環，產后患者于分娩1個半月后再置環(含左炔諾孕酮52 mg，拜耳制藥有限公司，國藥準字為J20091044)，早孕流產者可即刻放置，術后常規超聲檢查，確定位置是否正常。置環后患者若出現嚴重頭痛、血壓明顯升高、不對稱的視力喪失伴局灶性偏頭痛、動靜脈血栓形成、腦卒中或心肌梗死以及突發嚴重的氣短、胸悶、咳嗽、視乳頭水腫、突眼或復視等病變等，考慮終止置環。患者置環后隨訪12個月，并于第3，6，12個月時記錄觀察指標。

1.3 療效評價標準

子宮腺肌病患者采用月經失血圖(PBAC)評分法[3-4]評價患者月經量，口述痛經視覺模擬評分法（VRS評分）評價患者痛經情況，陰道超聲測量患者子宮體積大小，并測定患者血紅蛋白(Hb)含量。功血患者采用月經量PBAC評分，并記錄患者月經周期（d）及經期（d）的變化，通過超聲測定子宮內膜厚度。置環前診斷性刮宮診斷為單純性和復雜性子宮內膜增生的患者，于置環后6個月再次刮宮送病理檢查。子宮體積測定：通過B超測量子宮三維徑線，即子宮前后徑、橫徑、長徑，體積（V）=0.523×前后徑×橫徑×長徑[5]。記錄患者脫環、閉經、陰道不規則流血等不良反應。

1.4 統計學處理

2 結果

結果見表1和表2。置環后不良反應主要為陰道不規則流血，73例患者中有35例，發生率為47.95%，隨著置環時間的推移逐漸消失；有18例患者出現腰部及下腹部疼痛，發生率為24.66%，隨著置環時間的延長，疼痛癥狀也逐漸減輕；2例脫環，其中1例置環3個月后月經量仍較多、痛經不緩解且持續加重，最終取環行子宮切除術，另1例置環3個月后閉經，其余未見明顯不良反應。

表1 子宮腺肌病患者PBAC評分、VRS評分、Hb、子宮體積比較（±s）

表1 子宮腺肌病患者PBAC評分、VRS評分、Hb、子宮體積比較（±s）

注:與置環前比較， P＜0.05。下表同。

隨訪時間置環前（n=39）置環3個月（n=39）置環6個月（n=36）置環12個月（n=36）PBAC（分）118.64±14.56 74.25±8.26 68.27±5.87 28.84±4.17 VRS（分）2.88±0.21 1.32±0.28 0.66±0.23 0.48±0.15 Hb（g/L）83.22±6.32 104.23±7.48 112.82±7.30 120.23±4.57子宮體積（cm3）306.22±14.56 297.42±8.76 289.62±10.52 230.31±9.49

表2 功血患者PBAC評分、月經周期和經期比較（±s）

表2 功血患者PBAC評分、月經周期和經期比較（±s）

隨訪時間置環前（n=34）置環3個月（n=33）置環6個月（n=33）置環12個月（n=33）PBAC（分）127.22±8.49 107.02±6.14 87.82±8.62 65.80±7.99月經周期（d）26.41±4.56 24.82±3.98 27.58±3.21 28.04±2.13經期（d）6.02±1.45 5.62±3.89 7.76±1.28 4.20±1.32子宮內膜厚度(mm) 14.22±3.34 9.61±2.08 8.22±1.29 5.22±1.46

3 討論

曼月樂外形呈“T”字形，在“T”形縱向臂的套管內置有52 mg的左炔諾孕酮，每日定量向宮內釋放20 μg藥物。其在治療子宮腺肌病患者痛經、子宮增大、經血過多及貧血等方面具有較好效果[6]，同時還能改善功血患者的經期、月經周期、減少月經量，使異常增生的子宮內膜恢復正常，并使腺體萎縮，促進子宮內膜間質水腫，抑制血管增生，最終促進增生的子宮內膜發生蛻膜樣改變[1]。

子宮全切是根治子宮腺肌病的主要手段，但對于有生育要求者局限性很大，藥物治療不良反應較大，且停藥后易復發，應用受限。近年來，曼月樂治療子宮腺肌病效果顯著，其作用機制可能如下：節育環局部的藥物直接作用于病灶表面，減輕疼痛，減弱異位病灶活性，并使其萎縮[7]；孕激素能有效抑制內膜中雌激素受體，拮抗內膜增生，減少經血量，使內膜變薄[8]；可持續減少月經量，甚至可發展為閉經，同時減少前列腺素Ⅱ（PGI2）和血栓素 A2（TXA2），有效緩解痛經[9]；減少子宮內膜血管內皮生長因子的表達。本研究結果顯示，子宮腺肌病患者應用曼月樂3，6，12個月后PBAC評分和痛經VRS評分均顯著下降，血紅蛋白含量也逐漸上升，子宮體積也逐漸縮小，從而顯著減少患者月經量，減輕痛經。

功血徹底治愈的方法仍為子宮切除術，故臨床應用較受限。曼月樂治療功血的作用機制可能如下：節育環系統中的孕激素具有拮抗雌激素受體、孕激素受體等作用，可使增生的內膜得以修復，抑制子宮內膜的合成，拮抗內膜增生；可使子宮內膜腺體萎縮、內膜蛻膜樣變化、黏膜變薄、基質水腫、血管擴張、炎細胞浸潤；可使 Bcl-2蛋白表達下降、細胞凋亡增加，從而使子宮內膜萎縮[10]。本研究結果顯示，功血患者置環3，6，12月后PBAC評分顯著降低，提示曼月樂可顯著減少功血患者的月經量，顯著縮短經期。有研究也表明，宮內放置左炔諾孕酮緩釋系統可有效修復患者增生的內膜，減少經血量，調整經期及月經周期[2]。

置環后常見不良反應為陰道不規則流血、腰部及下腹部疼痛、月經量減少甚至閉經。其原因可能為：子宮內膜不同區域的組織對釋藥系統的反應不同；患者個體及環境因素，導致子宮內膜局部雌、孕激素水平不協調；孕激素受體水平下降，導致孕激素受體-前列腺素-白細胞浸潤等系列變化，使前列腺素脫氫酶的免疫活性相應下降所致。導致閉經并不是患者卵巢功能的衰退，而是宮腔內高濃度的左炔諾孕酮使子宮內膜及腺體萎縮所致，因此取環后患者月經多能自行恢復。置環前宜向患者解釋可能出現閉經情況及閉經原因，減少患者恐懼，提高依從性。本研究有2例患者脫環，原因是該患者子宮體積相對較大，深度≥9 cm，也不排除患者存在宮腔異物排斥反應，脫環后患者出血量再次增多，多與子宮內膜不受孕激素拮抗有關[11]。

綜上所述，子宮腺肌病患者應用曼月樂，可顯著減少月經量、緩解痛經、縮小子宮體積、提高血紅蛋白含量；功血患者應用曼月樂，既能減少月經量、調整月經周期、縮短經期，還能治療子宮內膜增生病變，使子宮內膜厚度變薄；同時，不良反應較小、費用較低，避免了手術，保留了生育功能，是有效、安全、經濟的治療方法。

[1]李 琳，游柳嬋，莫帶弟，等.曼月樂治療子宮腺肌病臨床觀察[J].齊齊哈爾醫學院學報，2010，31(10)：1 560-1 561.

[2]?rbo A，Arnes M，Hancke C，et al.Treatment resultsof endometrial hyperplasia after prospective D-score classification：a followup study comparing effect of LNG-IUD and oral progestins versus observation only[J].Gynecol Oncol，2008，111(1)：68-73.

[3]Higham JM，O′Brien PM，Shaw RW.Assessment of menstrual blood lossusing a pictorial chart[J].Br J Obstet Gynaecol，1990，97(8)：734-739.

[4]董其音，吳曉云，周媛萍，等.宮內放置曼月樂治療子宮腺肌病的臨床療效分析[J].浙江中醫藥大學學報，2011，35(2)：158-159.

[5]Shah R，Wang Y，Foody JM.Effect of statins angiotensin conver 2 tingenzymes inhibitors，and beta Mockers on survival inpatients＞or=65 years of age with heart failure and preserved left ventricular systolic function[J].Cardiol，2008，101(2)：217-222.

[6]王秀婷.162例子宮腺肌病臨床回顧分析探討病因及發病機制[J].中國保健營養，2012，22(6）：1 267-1 268.

[7]林瑤琴，羅岳西.曼月樂治療子宮腺肌癥的臨床療效觀察[J].西部醫學，2011，23(7):1 307-1 308.

[8]潘吳媛，石 珍，鐘衛東，等.曼月樂治療子宮腺肌病35例臨床療效分析[J].中國婦幼保健，2012，27(12)：1 888-1 891.

[9]李 靜.曼月樂治療子宮腺肌病60例臨床觀察與分析[J].中國醫學創新，2012，9(6)：22-23.

[10]曹云霞.婦產科學[M].第8版.北京：人民衛生出版社，2013：344-345.

[11]Kelekci SL，Kelekci KH，Yilmaz B.Effects of levonorgestrel-releasing intra uterine system and T380A intrauterine copper device on dysmenorrhea and days of bleeding in women with and without adenomyosis[J].Contraception,2012,86(5)：458-463.

2014-12-11)

R969.4；R984

A

1006-4931(2015)13-0115-03