膽道鏡聯合輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療難取性膽管結石的效果分析

甘瑞華

宜春職業技術學院醫學院，江西宜春 336000

難取性膽管結石是膽道外科疾病中最為復雜、棘手的病癥之一，其以發熱、右上腹疼痛和黃疸等為主要臨床癥狀，嚴重影響患者的日常生活與工作。當前，難取性膽管結石主要通過手術治療，但因其結石大、嵌頓性嚴重，普通取石術無法徹底取石。傳統開腹手術適應證廣，是難取性膽管結石臨床治療的常規術式，但其具有并發癥發生率高、創傷嚴重等缺陷。隨著膽道鏡、輸尿管鏡等醫療器械的普及，難取性膽管結石手術逐漸實現微創[1-2]。微創手術應用于難取性膽管結石治療中，可減小對患者造成的手術創傷，并提升結石清除率，減少術后并發癥，促進患者早日康復。本研究探討膽道鏡聯合輸尿管鏡氣壓彈道碎石術治療難取膽管結石的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014 年5 月～2015 年8 月本院收治的87例難取性膽管結石患者，均經MRI、CT 以及B 超等影像學檢查證實為難取性膽管結石，且未合并手術禁忌證。將所有患者隨機分為觀察組（44 例）和對照組（43例），其中觀察組男22 例，女22 例；年齡32～75 歲，平均（49.17±4.53）歲；病程為9 個月～5 年，平均（3.04±0.67）年；結石直徑為0.4～2.6 cm，平均（1.89±0.27）cm；結石位置左肝內膽管結石13 例，右肝內膽管結石16 例，肝內膽管結石合并膽總管結石15 例。對照組男21 例，女22 例；年齡33～75 歲，平均（49.98±4.12）歲；病程為10 個月～5 年，平均（3.11±0.57）年；結石直徑為0.5～2.6 cm，平均（1.93±0.25）cm；結石位置左肝內膽管結石14 例，右肝內膽管結石17 例，肝內膽管結石合并膽總管結石12 例。兩組的年齡、病程、性別、結石位置和結石直徑等臨床資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

觀察組應用膽道鏡聯合輸尿管鏡氣壓彈道碎石術治療，其所用儀器包括Wolf F9.8 輸尿管硬鏡，Olympus 纖維膽道鏡和JML-93 型的氣壓彈道碎石機[3]。其簡要手術過程如下：給予患者連續硬脊膜外麻醉或者全麻，依據常規操作進入患者腹部，將其膽總管切開，之后通過常規器械取出結石；再經膽總管切開部位送入膽道鏡至膽管進行探查取石，并了解患者膽管結石的分布情況。對于容易取出或者體積小的結石，可先使用取石網籃進行取石；對于結石巨大、質地堅硬、部分嵌頓和成鑄形等難以取出的結石，先將膽道鏡退出膽總管，再送入輸尿管鏡，顯露結石，使用氣壓彈道碎石機即將儀器彈頭對著結石中心開始碎石，通過連續脈沖法把巨大結石碎成＜3 mm 的碎石，再使用壓力泵把碎石沖出患者體外。對于附著在膽管壁上或無法沖出的結石，可再次在膽道鏡監視下使用取石網籃進行取石[4]。氣壓彈道碎石機的啟動氣壓設置為1.5～2.0 個大氣壓。另外，碎石時注意保證視野清晰，碎石殘屑較大或者取出困難時，可重復進行碎石處理。完成手術后，進行常規T 管引流。

對照組采取傳統開腹手術治療，其簡要手術過程如下：給予患者全麻處理，在其右肋緣的斜下方取一手術切口，常規進入患者腹部探查結石、膽管和膽囊的分布情況，一經確定即解剖膽囊三角，并游離膽囊管和膽囊動脈，將膽囊動脈結扎，并切斷膽囊管，剝離膽囊后對膽囊床予以徹底止血[5-6]。切開膽總管、左肝內膽管和右肝內膽管，通過取石鉗取石，如果取石困難則可使用取石網籃于膽道鏡下取石，將結石取出干凈后，使用生理鹽水徹底沖洗膽總管，常規置放T 管引流。

1.3 觀察指標[7-8]

統計兩組的并發癥發生率，主要包括膽管出血、膽漏、肝功能受損、膽總管狹窄和穿孔性損傷等；統計兩組的結石清除率，即采取膽道鏡進行探查，如未發現殘留結石，則表示結石清除，反之則是未清除；記錄兩組的手術時間和住院時間。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用±s 表示，采用t 檢驗；計數資料用%表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組并發癥發生率的比較

觀察組的并發癥總發生率為6.82%，低于對照組的23.26%，兩組差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組并發癥發生率的比較（n）

2.2 兩組手術時間和住院時間的比較

觀察組的手術時間和住院時間顯著短于對照組，兩組差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者手術時間和住院時間對比（±s）

表2 兩組患者手術時間和住院時間對比（±s）

2.3 兩組結石清除率的比較

觀察組的結石清除率為95.45%（42/44），高于對照組結的86.05%（37/43），差異有統計學意義（χ2=3.91，P=0.0411）。

3 討論

目前，臨床上對于膽管結石治療的基本原則為解除梗阻、去除病灶、通暢引流。傳統開腹手術殘留結石較多，特別是難取結石，其結石殘留率高達24%[9-10]，往往需多次行手術治療。隨著膽道鏡使用范圍的擴大，殘留結石發生率顯著降低，但對于鑄型結石、巨大結石和嵌頓結石等難取性結石，單純應用膽道鏡的取石效率比較低，且取石難度大。另外，部分結石即使采取取石網籃套住，也無法取出，若強行拉出容易撕裂膽管，引起各種并發癥，影響手術療效[11-12]。

對于膽道鏡難以取出的膽管結石，通過輸尿管鏡氣壓彈道取石技術，則能減少結石殘留，提升結石清除率[13-15]。本研究中，觀察組接受膽道鏡聯合輸尿管鏡氣壓彈道碎石術治療，即在實際操作中通過輸尿管鏡氣壓彈道取石技術將難取結石擊碎成＜3 mm 的石屑，再用水泵將碎石沖出。對于無法沖出或者附著在膽管壁的石屑，可在膽道鏡監視下以取石網籃將其取出，此治療方式具有操作準確等優勢，對患者造成的手術創傷比較小，因此觀察組的并發癥發生率低于對照組（P＜0.05），進一步證實膽道鏡聯合輸尿管鏡氣壓彈道碎石療法的安全性。同時，氣壓彈道碎石機特別適宜取嵌頓于膽總管的巨大結石，其在碎石時沒有熱效應，對于膽管壁和黏膜的損傷極小，碎石過程較為安全，進一步印證該術式的安全性，因此觀察組的住院時間短于對照組（P＜0.05），可見該手術對患者的創傷較小，有利于患者術后早日痊愈出院。另外，膽管結石患者的膽管會擴張，將硬質輸尿管鏡置入患者膽總管末端不會造成損傷，但不能強行進入患者所有膽管，對于其無法達到的部位，盡可能通過膽道鏡取石，膽道鏡無法取出的結石，可通過T 管予以引流處理。本研究結果顯示，與采用傳統開腹手術的對照組相比，觀察組的結石清除率高于對照組（P＜0.05），證明道鏡聯合輸尿管鏡氣壓彈道碎石在清除膽管難取結石中的積極作用；觀察組的結石清除率高達95.45%，遠高于對照組的86.05%，印證了膽道鏡聯合輸尿管鏡氣壓彈道碎石術的碎石、清除結石效果。

綜上所述，難取性膽管結石應用膽道鏡聯合輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療的臨床效果優良，有助于提升結石清除率，降低并發癥發生率，縮短手術時間，促進患者早日康復出院，可作為難取性膽管結石的理想術式。

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