高通量血液透析對嚴重腎衰竭患者的治療效果

金 哲 廖愛能 吳文勝 王小華

福建省三明市第二醫院腎臟風濕科，福建三明 366000

腎衰竭（renal failure）是慢性腎炎、糖尿病以及心腦血管疾病等慢性疾病終末期常見的一種嚴重并發癥，患者多以腎功能嚴重衰退為主要表現，同時腎組織促炎性細胞因子清除率降低，且伴有細菌以及病毒感染持續性炎癥狀態等一系列臨床不良反應。在終末期腎衰竭治療方案中，維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是其中應用較為廣泛的一種方案，其通過透析膜固有的生物半透膜效應將患者機體血液中的各類炎癥介質、雜質以及毒性物質予以濾過清除，以有效緩解患者臨床癥狀，盡量延長其生存期[1]。現階段臨床常采用常規血液透析方案或高通量血液透析方案治療嚴重腎衰竭患者，其中高通量血液透析治療糖尿病、腎病相關嚴重腎衰竭患者時，吸附能力與超濾系數較常規血液透析更高，在改善胰島素抵抗以及炎癥介質清除方面治療效果更優[2]。基于此優點，本文觀察并分析高通量血液透析對嚴重腎衰竭患者的治療效果，旨在為臨床提供一定的指導和幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013 年3 月～2015 年3 月期間我院收治的120 例嚴重腎衰竭患者納入本次研究，入組病例既往3 月內均無活動性免疫疾病以及感染性疾病，且均無糖皮質激素以及細胞毒性藥物應用史。按隨機數字表法將其均分為對照組與觀察組，各60 例，對照組男31 例，女29 例，年齡49～77 歲，平均（58.5±6.4）歲，原發病類型如下：14 例為慢性腎炎，22 例為高血壓腎病，18 例為糖尿病腎病，6 例為高尿酸腎病；觀察組男33 例，女27 例，年齡50～76 歲，平均（58.3±6.2）歲，原發病類型如下：16 例為慢性腎炎，21 例為高血壓腎病，19 例為糖尿病腎病，4 例為高尿酸腎病。本次研究經本院醫學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。兩組患者的年齡、性別、原發病情況等基線資料相近，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

本次研究所用儀器為德國費森尤斯公司的4008B型透析機、FX60 型聚硯膜中空纖維透析器，碳酸氫鈉透析液流量設定在500 ml/min，血流量維持在200 ml/min，透析時間為4 h/次，3 次/周。患者在透析治療前均給予肝素注射，首次藥物用量為1 mg/kg，第2 次開始藥物注射用量為8～12 mg/h。對照組接受常規血液透析治療，透析器超濾系數設定為5.5 ml/（mmHg·m2·h），采用Helixone 透析膜，膜面積設定在1.3 cm2；觀察組實施高通量血液透析治療，透析器超濾系數設定為40 ml/（mmHg·m2·h），采用Helixone 透析膜，膜面積設定在1.3 cm2。

透析治療前抽取兩組患者6 ml 靜脈血，離心處理并將血清與血漿分離后保存待測。采用ELISA 檢測IL-6 以及TNF-α，試驗所用試劑盒由天津拓普科技公司生產。hs-CRP 則通過免疫比值法進行檢測，試驗所用試劑盒由北京生物有限公司生產。采用日立（中國）公司提供的7180 型全自動生化儀檢測兩組血脂指標以及血漿蛋白指標[3]。

1.3 觀察指標

治療前后分別檢測對比兩組患者的血脂水平、炎性因子表達以及血漿蛋白水平。炎性因子指標包括IL-6 以及TNF-α、hs-CRP 三項。血脂指標包括TG 與TC，血漿蛋白指標包括β2-M（β2微球蛋白）、TP（血漿總蛋白）以及Alb（血漿白蛋白）[3]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 16.0 統計學軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t 檢驗；計數資料以百分率表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后炎性因子指標改善情況的比較

兩組患者治療后TNF-α、hs-CRP 以及IL-6 等炎性因子指標、血漿蛋白指標水平、血脂指標水平有明顯改善，差異有統計學意義（P＜0.05）；與對照組治療后比較，觀察組TNF-α、hs-CRP 以及IL-6 等炎性因子指標改善更優，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者治療前后炎性因子指標改善情況的比較（±s）

表1 兩組患者治療前后炎性因子指標改善情況的比較（±s）

與治療前比較，aP＜0.05；與對照組治療后比較，bP＜0.05

2.2 兩組患者治療前后血漿蛋白指標改善情況的比較

兩組患者治療后β2-M、TP 以及Alb 等三項血漿蛋白指標水平有明顯改善，差異有統計學意義（P＜0.05）；與對照組治療后比較，觀察組β2-M、TP 以及Alb 等三項血漿蛋白指標水平改善更優，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者治療前后血漿蛋白指標改善情況的比較（±s）

表2 兩組患者治療前后血漿蛋白指標改善情況的比較（±s）

與治療前比較，aP＜0.05；與對照組治療后比較，bP＜0.05

2.3 兩組患者前后血脂指標改善情況的比較

兩組患者治療后TC、TG 兩項血脂指標水平有明顯改善，差異有統計學意義（P＜0.05）；與對照組治療后相比，觀察組TC、TG 兩項血脂指標水平改善更優，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者前后血脂指標改善情況的比較（mmol/L，±s）

表3 兩組患者前后血脂指標改善情況的比較（mmol/L，±s）

與治療前比較，aP＜0.05；與對照組比較，bP＜0.05

3 討論

慢性腎衰竭多發于腎臟疾病終末期，患者腎功能表現為漸進性減退，逐漸形成以全身系統癥狀、代謝產物潴留以及水電解質紊亂為主要特點的一系列臨床綜合征[4]。本病病因較為復雜，包括原發性以及繼發性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎等間質性疾病、糖尿病、腎病、良性小動脈性腎硬化癥等。西方發達國家的慢性腎衰竭患者病因大多為良性小動脈腎硬化癥以及糖尿病腎病，而包括我國在內的諸多發展中國家的慢性腎衰竭病例病因大部分為原發性腎小球腎炎[5～6]。統計數據顯示，隨著高血壓、糖尿病人數逐年攀升，良性小動脈腎硬化癥以及糖尿病、腎病發病率也隨之升高，由此引起慢性腎衰竭的幾率也大大增加[7]。

嚴重腎衰竭患者由于病變導致腎功能急劇惡化，進而導致無尿或者少尿等不良臨床癥狀，大量毒素以及代謝廢物積聚體內，難以經由尿液排出體外，對腎功能以及機體其他功能造成不良影響和損傷，而血液透析治療的作用機制在于將體內排泄物、各類毒素廢物以及體循環中的雜質予以有效濾過，緩解毒素相關刺激性，患者不良癥狀得到改善。常規血液透析治療在清除小分子毒素（肌酐以及尿素氮等）方面的效果已經得到臨床證實[8]，其對于嚴重腎衰竭患者病情的改善效果也是值得肯定的。臨床研究發現，濾過大、中分子時常規血液透析效果較為有限，所以治療效果仍有局限性[9]。

高通量血液透析具有極佳的濾過效應，其濾膜為高分子聚合物，水力學通透性能良好，擴散性能極佳，能夠從血液中將各類中、大分子高效分離轉移，并與透析液相溶，以此實現大范圍濾過血液內毒素與雜質的目的，強化嚴重腎衰竭患者的臨床治療效果，為急性發病期患者的生命安全提供有效保障。研究表明[10]，應用高通量血液透析方案治療的患者發病時的機體營養狀況得到顯著改善，治療效果也有所提升，并且還可降低氧化反應以及炎癥反應，對于殘余腎功能具有保護作用，嚴重腎衰竭患者的病死率也大大降低。患者接受血液透析治療的狀態下，其機體內仍伴有一定程度的微炎癥狀態，其中各類免疫復合物、毒素和補體等物質持續刺激機體，導致巨噬細胞激活，進而激活白介素以及腫瘤壞死因子等多種促炎細胞因子釋放。這種微炎癥狀態受到多種因素影響，有較大幾率誘發心血管疾病，相關并發癥發生率增加，并對患者預后造成不同程度的影響[11-12]。本次研究結果發現，治療后兩組TNF-α、hs-CRP 以及IL-6等炎性因子指標、血漿蛋白指標水平、血脂指標水平有明顯改善（P＜0.05）；而治療后觀察組TNF-α、hs-CRP以及IL-6 等炎性因子指標改善更優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），與何艷妍等[13]報道相符，提示高通量血液透析治療可有效清除嚴重腎衰竭患者體內炎性因子、改善病情。

在嚴重腎衰竭患者各類并發癥中，淀粉樣變是較為常見的一種，其好發于滑膜以及韌帶等部位，患者自覺慢性疼痛，生存質量受到影響[14]。淀粉樣變與患者體內β2-M、TP 以及Alb 等血漿蛋白物質的大量蓄積存在關聯性[15]。分析本次研究結果發現，觀察組患者體內β2-M、TP 以及Alb 等血漿蛋白指標改善更優于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），說明高通量血液透析治療方案對于毒性蛋白物質的濾過性較好，效果滿意。除此之外，血脂代謝紊亂同樣會導致血液透析患者并發癥的發生率和心血管事件發生率的升高[16]，特別是嚴重腎衰竭患者大部分合并多種基礎疾病，機體血粘度相對較高，而脂質代謝能力較差。所以本次研究將血脂指標列入嚴重腎衰竭患者治療效果評估體系中，結果發現，與治療前相比，治療后兩組TC、TG 兩項血脂指標水平有明顯改善（P＜0.05）；與對照組相比，治療后觀察組TC、TG 兩項血脂指標水平改善更優（P＜0.05），提示嚴重腎衰竭患者在接受高通量血液透析治療后血脂水平得到顯著改善。目前臨床普遍認為高通量血液透析治療后可能導致部分小分子蛋白丟失，且就具體損失量存在較大爭議，所以應充分考慮高通量血液透析造成氨基酸丟失并影響蛋白合成，進而引起營養不良這一問題，本次研究中兩組Alb 水平均有增高，說明高通量透析實際上并不會導致Alb 大量丟失，效果近似于常規血液透析。

綜上所述，在嚴重腎衰竭患者臨床治療方案中，高通量血液透析治療能夠擴大常規血液透析治療的濾過范圍，從而更有效地發揮濾過小分子毒素的優勢，加快清除血脂大分子、炎性分子以及血漿蛋白分子等大、中分子，改善血脂水平，鞏固治療效果，提高患者生存質量。

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