血液灌流聯合血液透析對危重急性腎衰竭患者的療效觀察

高 燕

江西省景德鎮市第二人民醫院ICU，江西景德鎮 333000

腎臟是危重癥患者最容易發生功能不全的器官，一旦出現急性腎功能衰竭將嚴重影響患者疾病進展[1]，其主要原因是機體原發疾病及突發性外部刺激所致，其中以原發的腎病疾病、外傷和中毒導致的腎臟過濾功能下降最常見，患者往往表現為水、電解質平衡的紊亂及代謝性酸中毒，如未能得到及時救治，促使腎臟功能盡快恢復，將短時間內出現腎臟功能的嚴重損傷，導致患者死于腎衰竭的嚴重并發癥[2]。治療上主要以恢復腎臟過濾功能為目的，其中行血液過濾治療是目前行之有效的方法[3]。血液灌流其原理是吸附體內有毒、有害物質，從而直接將外源性和（或）內源性毒素清除體外，同時抑制生物毒性因素對組織器官的影響，達到排除機體代謝產物，凈化血液的目的[4]。同時行血液凈化處理，治療時患者血流動力學更為穩定，可對有害性的細胞因子及炎癥介質進行清除。鑒于以上優點，本研究主要探討血液灌流聯合血液透析在急性腎衰竭危重患者中的應用價值，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012 年1 月～2015 年5 月我院重癥監護室收治的腎性單純性急性腎功能衰竭患者80 例，所有患者APACHEⅡ評分均＞20 分，排除合并有惡性腫瘤、疾病終末期存在的多器官功能障礙及功能衰竭，近1 月內使用糖皮質激素和（或）免疫抑制劑治療，近3 個月內存在輸血史者。按照隨機數字法分為兩組，各40 例，其中觀察組：男23 例，女17 例，年齡45～60歲，平均（51.2±3.0）歲，病程1～9 d，平均（3.2±0.1）d。原發疾病：腎病綜合征11 例、急進性腎小球腎炎9例、IgA 腎病5 例、急性腎小管壞死5 例、急性間質性腎炎8 例、腎毒性藥物影響2 例。對照組：男24 例，女16 例，年齡45～61 歲，平均（51.7±3.1）歲，病程1～9 d，平均（3.3±0.1）d。原發疾病：腎病綜合征11 例、急進性腎小球腎炎9 例、IgA 腎病6 例、急性腎小管壞死5 例、急性間質性腎炎8 例、腎毒性藥物影響1 例。兩組性別、年齡、病程及原發疾病等比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

所選患者均進行鎖骨下靜脈穿刺置管，建立血管通路，整個治療過程中對患者實施24 h 心電監護，其中對照組實施單純血液透析，密閉式預沖，啟動透析機血泵，80～100 ml/min，用肝素生理鹽水預沖洗排凈管路和血液濾過器血室氣體，生理鹽水流向為動脈端→透析器→靜脈端，不得逆向預沖，按照體外循環血流方向密閉沖洗。沖洗完畢后根據醫囑設置治療參數，建立體外循環（上機）。觀察組則行血液灌流聯合血液透析，使用透析機為費森尤斯4008 A 透析機，并使用配套的聚砜膜中空纖維F6 型透析器，其透析膜面積為1.3 m2，采用碳酸鹽透析液，術中使用抗凝劑為低分子肝素鈣（深圳賽保爾生物藥業有限公司），置換液由北京大學人民醫院透析室配制，將透析器與灌流器進行串聯。治療過程中保持血流量為200～250 ml/min，透析液的流量控制在500 ml/min 左右。使用期間需通過低分子肝素對管路進行預沖，同時用雙手輕拍管路去除貼壁氣泡與微粒，每次治療5 h，兩組均連續治療5 d 后對患者觀察指標進行評定。

1.3 觀察指標

所有患者入院后均簽署知情同意書，并申報醫院倫理委員會批準，比較兩組治療前后腎功能變化、炎癥細胞因子變化，統計腎功能恢復時間、住院時間及治療期間因腎功能衰竭導致并發癥發生的情況。

1.4 評定標準

腎功能檢查報告中血肌酐正常值為40～120 μmol/L，血尿素氮正常值為2.86～7.14 mmol/L；炎癥細胞因子主要觀察腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）和C 反應蛋白（CRP）變化情況，其中正常人血清TNF-α 的含量（放射免疫法）為0.3532～0.2146 μg/L，IL-6 正常值（放射免疫法）為56.37～150.33 pg/ml，CRP 正常值（放射免疫法）為<10 mg/L；腎功能恢復時間以血尿素氮和血肌酐治療后恢復正常水平為標準，住院時間則以患者進行血液灌流或聯合血液透析治療開始至腎功能恢復，轉入普通病房為標準。

1.5 統計學處理

采用SPSS 13.0 統計學軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t 檢驗，計數資料以率表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后腎功能情況的比較

治療前兩組尿素氮和肌酐水平比較（t=0.295，0.492；P=0.768，0.624），差異無統計學意義（P>0.05），治療后觀察組尿素氮和肌酐水平低于治療前及治療后對照組（t=650764，83.441；P=0.000，0.000；t=31.41，8.714；P=0.000，0.000）比較，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組治療前后腎功能情況的比較（±s）

表1 兩組治療前后腎功能情況的比較（±s）

與同組治療前及對照組治療后比較，*P<0.05

2.2 兩組治療前后炎癥細胞因子變化情況的比較

治療前兩組TNF-α、IL-6 和CRP 水平比較（t=0.894，1.190，0.182；P=0.373，0850，0.856），差異無統計學意義（P>0.05），治療后觀察組TNF-α、IL-6 和CRP 水平低于治療前及治療后對照組（t=32.884，39.408，40.330；P=0.000，0.000，0.000；t=38.591，36.955，28.388；P=38.591，36.955，28.388；P=0.000，0.000，0.000）比較，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組治療前后炎癥細胞因子變化情況的比較（±s）

表2 兩組治療前后炎癥細胞因子變化情況的比較（±s）

與同組治療前及對照組治療后比較，*P<0.05

2.3 兩組腎功能恢復時間及住院時間的比較

觀察組腎功能恢復時間及住院時間均短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組腎功能恢復時間及住院時間的比較（d,±s）

表3 兩組腎功能恢復時間及住院時間的比較（d,±s）

2.4 兩組治療期間因腎功能衰竭導致并發癥情況的比較

觀察組發生高鉀血癥、高鎂血癥、低鈉血癥及代謝性酸中毒的比例顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表4）。

表4 兩組治療期間因腎功能衰竭導致并發癥情況的比較[n（%）]

3 討論

急性腎功能衰竭是重癥監護室患者中較為常見危及患者生命的病征，其發生率較高，尤其是合并腎臟原發性疾病患者。研究顯示，對于既往腎功能正常的重癥監護室患者，其發生急性腎功能衰竭的比例超過75%[5]，而合并有腎臟疾病患者發生率更高，危重患者發生急性腎功能衰竭如未能得到及時救治，將導致多器官功能障礙甚至功能衰竭，導致患者死亡[6]。患者短時間內出現腎功能急劇惡化，腎小球濾過率迅速下降，血尿素氮和肌酐水平快速升高，前期患者多表現為少尿甚至無尿，出現水、電解質紊亂和酸堿平衡的紊亂及急性尿毒癥，其病因十分復雜，針對不同的病因需進行不同治療，其預后也完全不同[7]。因此，如何對腎功能衰竭早期患者進行有效診斷并實施干預，是救治急性腎衰竭的關鍵[8]。單純血液灌流應用于急性腎功能衰竭，其有無法避免的缺點，如對體內酸堿及電解質平衡無法做到有效調節，對水溶性強的小分子代謝產物，其清除效果不理想等[9]。連續腎臟替代中的血液透析則可通過彌散、對流與吸附三重效果，有效清除外源性毒素、體內的氧、羥自由基以及內源性代謝產物，同時還可通過超濾過程排出體內多于的水分，能有效調節酸堿和電解質平衡，增強機體免疫力。

既往實施的血液灌流，能吸附血液內外源性和內源性毒性物質，減少腎臟功能的進一步損傷，但對于小分子炎性介質以及氧化代謝產物，如氧自由基和羥自由基等清除效果有限[10]，且血液灌流進行治療時對患者血流動力學影響大，故患者耐受治療的時間短，尤其是無法對機體水、電解質和酸堿平衡進行調節，故治療后患者腎功能改善時間有限，易反復而限制其臨床應用[11]。本研究觀察組聯合使用血液透析治療，針對患者腎功能方面，治療后觀察組尿素氮和肌酐水平低于治療前及治療后對照組，且基本恢復正常水平。本組進行的血液透析屬于連續腎臟替代療法的一種，其能有效地清除體內過多水分及代謝產物和毒物，維持機體水、電解質和酸堿平衡，具有明顯的腎功能保護作用，其促進腎功能恢復的效果較單純血液灌流顯著[12]。針對炎癥介質研究發現，治療后觀察組TNF-α、IL-6 和CRP 水平低于治療前及治療后對照組，且基本恢復正常水平。對照組進行的單純血液灌流，主要通過灌流器內的吸附劑對血液中的代謝產物和外源性有毒物質、炎癥介質進行吸附后清除，對于小分子毒性物質效果欠佳[13]，而觀察組聯合血液透析則加強血液的對流以及對血液中毒性產物的吸附，有利于清除小分子代謝有害物質，更利于機體內環境穩定，改善臨床癥狀，從而更好地為各種后續治療創造條件，所以，觀察組腎功能恢復時間及住院時間均短于對照組。在并發癥方面，觀察組發生高鉀血癥、高鎂血癥、低鈉血癥及代謝性酸中毒的比例顯著低于對照組，因為血液透析能更好地維持機體水、電解質和酸堿平衡，進而增強患者免疫力，保持內分泌系統正常水平，維持機體正常代謝[14]，同時還能修復受損的血管內皮細胞，具有避免腎臟進一步受損的作用[15]，其臨床操作較為簡便，在治療過程中還能有效控制液體出入量，在維持內環境穩定的同時不增加各臟器負擔。

綜上所述，血液灌流聯合血液透析能緩慢、平穩地清除體內毒素和炎性介質，臨床效果更理想，耐受性更高，且并發癥少，從而更利于危重患者急性腎功能衰竭的治療。

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