切開復位脛骨遠端解剖鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療脛骨Pilon骨折的臨床效果

林偉鵬 葉 勁 鄒仲兵 吳 鋒 王華國 歐榮通

廣東省云浮市人民醫(yī)院骨外科，廣東云浮 527300

脛骨Pilon 骨折是脛骨遠端干骺端或內(nèi)外踝關(guān)節(jié)受到外力沖擊，導致的脛骨干骺端呈不同程度的粉碎性骨折[1]。其常損傷周圍軟組織，并發(fā)癥較多，復位困難，常導致關(guān)節(jié)軟骨損傷及關(guān)節(jié)面不平整，預后不佳[2]。據(jù)統(tǒng)計，Pilon 骨折發(fā)生率約占脛骨骨折的5%[3]，治療不當會造成嚴重的活動能力受限甚至殘疾，手術(shù)治療是唯一有效的治療方法[4]。目前臨床上常采用骨折內(nèi)固定術(shù)、外固定支架外固定術(shù)等手術(shù)方法治療Pilon 骨折[5]。我院近來應(yīng)用切開復位脛骨遠端解剖鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療脛骨Pilon 骨折，并取得較好的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2005 年10 月～2014 年12 月于我院接受治療的76 例已確診為Pilon 骨折的患者作為研究對象，隨機分為實驗組和對照組。其中對照組患者38 例，男性21 例，女性17 例，平均年齡（41.6±13.5）歲，其中開放性損傷患者22 例，閉合性損傷患者16 例。實驗組患者38 例，男性15 例，女性23 例，平均年齡（38.9±11.2）歲，其中開放性損傷患者21 例，閉合性損傷患者17 例。兩組患者在年齡、性別，骨骼損傷類型等基礎(chǔ)資料方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究獲得我院醫(yī)學倫理委員會批準且兩組患者均自愿加入本研究。

1.2 納入與排除標準

納入標準：經(jīng)X 線檢查確定為Pilon 骨折患者。排除標準：①患有糖尿病、結(jié)核、惡性腫瘤等慢性消耗性疾病患者；②患有嚴重皮膚病、血管神經(jīng)性疾病影響組織愈合的患者。

1.3 方法

兩組患者均接受連續(xù)硬膜外麻醉，開放性骨折損傷患者進行清創(chuàng)處理后行急診手術(shù)，閉合性損傷患者行延期手術(shù)。其中對照組患者采用常規(guī)鋼板內(nèi)固定術(shù)；實驗組患者接受切開復位脛骨遠端解剖鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)。常規(guī)鋼板內(nèi)固定術(shù)：患者行平臥位，于患側(cè)腓骨后外側(cè)作一切口復位固定腓骨，再于踝部前內(nèi)側(cè)作一縱向切口約5 cm，暴露骨折部位，整理骨折碎片、撬撥復位，使關(guān)節(jié)面恢復平整。如患者合并有骨骼缺損則取自身髂骨進行移植填塞。用克氏針將較大骨碎片固定后，徹底沖洗傷口并逐層縫合，并給患肢安裝外固定支架。切開復位脛骨遠端解剖鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)：患者行平臥位，做患側(cè)跟骨牽引，固定腓骨同對照組。于患肢脛骨外側(cè)做一切口，切口下緣呈弧形跨越脛骨遠端，前方至踝關(guān)節(jié)面以遠水平，整理骨折碎片、撬撥復位，使關(guān)節(jié)面恢復平整。待骨折處完全復位后，于患者脛骨外側(cè)作一切口放置解剖鋼板，鋼板頭部置于脛骨遠端膨大處。用克氏釘及持骨器臨時固定鋼板頭側(cè)，糾正骨折對位及對線不良，最終用皮質(zhì)骨螺釘和松質(zhì)骨螺釘固定，采用減張縫合法縫合傷口。

1.4 觀察指標

觀察比較兩組患者手術(shù)時間、治療效果、術(shù)后恢復時間及術(shù)后并發(fā)癥。

1.5 療效判定標準

顯效：治療后患者臨床癥狀得到顯著改善，踝關(guān)節(jié)無腫脹，X 線檢查可見骨痂覆蓋率＞70%。有效：治療后患者臨床癥狀得到改善，踝關(guān)節(jié)輕度腫脹，X 線檢查可見骨痂覆蓋率達30%～70%。無效：治療后患者臨床癥狀無改善或加重，踝關(guān)節(jié)腫脹，X 線檢查可見骨痂覆蓋率＜30%。顯效例數(shù)＋有效例數(shù)=總有效例數(shù)。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，呈正態(tài)分布的計量資料以平均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t 檢驗，計數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后臨床療效的比較

對照組治療有效率為73.7%，實驗組治療有效率為92.1%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.5470，P=0.0329）（表1）。

表1 兩組患者術(shù)后臨床療效的比較（n）

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較

兩組均有患者發(fā)生傷口感染、踝關(guān)節(jié)僵硬、踝關(guān)節(jié)腫脹等并發(fā)癥，其中對照組患者并發(fā)癥發(fā)生率為36.8%，顯著高于實驗組（χ2=4.3429，P=0.0372）（表2）。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較（n）

2.3 兩組患者手術(shù)時間和術(shù)后恢復時間的比較

實驗組患者手術(shù)時間為（75.8±11.2）min；術(shù)后恢復時間為（20.3±2.9）周；對照組患者手術(shù)時間為（90.7±13.6）min；術(shù)后恢復時間為（28.5±3.7）周，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3 討論

脛骨Pilon 骨折常由暴力撞擊引起，伴有關(guān)節(jié)面的損傷，壓縮性骨折和粉碎性骨折常并存，是臨床上常見的骨折之一[6]。由于其常伴關(guān)節(jié)面內(nèi)陷、干骺端粉碎性碎裂、軟組織損傷及腓骨骨折，其預后一般較差[7]。研究顯示，手術(shù)時機的選擇、骨折類型、關(guān)節(jié)面的重建與手術(shù)方式對脛骨Pilon 骨折的預后具有重要的臨床意義[8]。臨床上根據(jù)關(guān)節(jié)面和干骺端的移位和粉碎程度將Pilon 骨折分為3 型：Ⅰ型指骨折累及關(guān)節(jié)面但無移位；Ⅱ型指骨折累及關(guān)節(jié)面并伴有移位，輕度粉碎性骨折；Ⅲ型指骨折累及關(guān)節(jié)面、干骺端且伴有移位，粉碎性骨折嚴重[9]。Pilon 骨折越嚴重，治療越困難，治療后并發(fā)癥越多，預后越差[10]。治療過程中常發(fā)生切口感染、骨不連、愈合遲緩、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及軟組織壞死等并發(fā)癥，故選擇一個合適的治療方法對于治療Pilon 骨折顯得尤為重要[11]。

常規(guī)鋼板內(nèi)固定術(shù)是臨床上常用的治療方案，其具有操作簡便、安全的優(yōu)點，且該方式適用于伴有嚴重軟組織損傷的患者[12]。但該方法常易導致感染，且用克氏釘固定時會出現(xiàn)固定不牢的現(xiàn)象[13]。有文獻報道，常規(guī)鋼板內(nèi)固定術(shù)會嚴重限制患者早期的功能鍛煉，易發(fā)生畸形愈合[14]。

切開復位脛骨遠端解剖鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)也是臨床常用治療Pilon 骨折的方法之一。該方案應(yīng)用的解剖鋼板的結(jié)構(gòu)是根據(jù)人體脛骨骨折特點而設(shè)計，能充分地與脛骨關(guān)節(jié)面相吻合并發(fā)揮其內(nèi)固定作用，且具有協(xié)助粉碎性骨折復位的作用[15]。該方案不需要對骨折部位進行塑形，大大縮短了手術(shù)時間和患者術(shù)后恢復時間[16]。本研究中，實驗組患者采用脛骨遠端解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)時間及關(guān)節(jié)功能恢復時間短，并發(fā)癥發(fā)生率低且安全可靠，與相關(guān)研究結(jié)論一致，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]何東偉，張靜，張惠杰.脛骨遠端前外側(cè)解剖解剖鋼板內(nèi)固定治療Pilon 骨折[J].中國醫(yī)藥指南，2014，12（27）：138-139.

[2]師華.脛骨遠端鎖定解剖鋼板治療Pilon 骨折療效觀察[J].基層醫(yī)學論壇，2012，16（32）：4246-4247.

[3]楊元疆.脛骨遠端解剖鎖定鋼板治療復雜Pilon 骨折的療效分析[J].中國醫(yī)藥指南，2013，11（25）：111-112.

[4]劉術(shù)佳.有限內(nèi)固定治療脛骨遠端Pilon 骨折的臨床療效觀察[J].中國當代醫(yī)藥，2013，20（5）：190-191.

[5]姚誠.用切開復位術(shù)聯(lián)合脛骨遠端解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)治療脛骨Pilon 骨折的效果探究[J].當代醫(yī)藥論叢，2015，13（2）：223-224.

[6]張箭.脛骨遠端前外側(cè)解剖鋼板內(nèi)固定治療Pilon 骨折42 例療效觀察[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2010，26（5）：663-664.

[7]馮作強.兩種不同手術(shù)方案治療Pilon 骨折的對比研究[J].中國當代醫(yī)藥，2012，19（28）：117-118.

[8]詹開喜，王以進，華全科，等.脛骨遠端前外側(cè)解剖型鎖定鋼板治療不穩(wěn)定性Pilon 骨折的生物力學研究[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010，25（6）：515-516.

[9]崔勇，王以進，華全科，等.脛骨遠端解剖鋼板治療不穩(wěn)定性Pilon 骨折的生物力學研究[J].中國骨傷，2009，22（7）：519-520

[10]魯凱伍，張震，王堰，等.脛骨遠端解剖鋼板治療Pilon骨折[J].中國矯形外科雜志，2003，11（3）：176-177.

[11]張朝友，費偉，邱述才.脛骨遠端解剖鋼板治療Pilon 骨折24 例分析[J].重慶醫(yī)學，2009，38（23）：3005-3006.

[12]張海龍，王軍強.脛骨遠端解剖鋼板治療Pilon 骨折40例臨床分析[J].中國民族民間醫(yī)藥，2010，6（2）：140.

[13]唐薦，崔文波，劉仁華.脛骨Pilon 骨折67 例治療的臨床分析[J].中國當代醫(yī)藥，2011，18（18）：221-222.

[14]高展軍，闞世廉，丁爾勤，等.解剖型鋼板和鎖定鋼板內(nèi)固定修復脛骨遠端Pilon 骨折[J].中國組織工程研究，2012，16（17）：3111-3112.

[15]徐輝.L 型脛骨遠端前外側(cè)鎖定接骨板治療Pilon 骨折的臨床研究[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2014，3（12）：155-156.

[16]詹玉林，夏榮剛，陳旸.脛骨遠端解剖鎖定鋼板治療復雜Pilon 骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011，26（10）：894-895.