我院靜脈用藥調(diào)配中心的標(biāo)準(zhǔn)化工作模式實(shí)踐

李 靜，范 靜，高珊珊，畢鵬飛，孫 偉（青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院藥學(xué)部，山東青島 266003）

日常管理中經(jīng)常會(huì)提到規(guī)范化管理。對(duì)于常規(guī)工作，要使每一位員工有效地將各種規(guī)范和要求形成為良好的工作習(xí)慣，有一定難度，需要技巧來實(shí)現(xiàn)。在靜脈用藥調(diào)配中心（PIVAS）工作中，員工由于日復(fù)一日地重復(fù)著同樣的工作，難免會(huì)出現(xiàn)麻痹大意的情況，如果能夠?qū)⒚恳粋€(gè)環(huán)節(jié)的工作標(biāo)準(zhǔn)化，可以大幅降低工作中的差錯(cuò)率。我中心力圖通過對(duì)日常工作的歸納和總結(jié)，形成各環(huán)節(jié)操作的標(biāo)準(zhǔn)化內(nèi)容，以便能夠在具體工作中最大限度地減少各種錯(cuò)誤的發(fā)生。

1 工作現(xiàn)狀

在PIVAS的工作中，由于涉及的環(huán)節(jié)較多，每一個(gè)環(huán)節(jié)需要關(guān)注的問題較多且各不相同，由于缺少標(biāo)準(zhǔn)化的操作和管理，致使操作方式隨意性大，因此，員工在實(shí)際工作中錯(cuò)誤會(huì)時(shí)有發(fā)生。

針對(duì)這一現(xiàn)狀，在具體管理工作中，將工作環(huán)節(jié)的重點(diǎn)內(nèi)容、主要內(nèi)容、易犯錯(cuò)環(huán)節(jié)進(jìn)行總結(jié)，使每個(gè)環(huán)節(jié)的工作標(biāo)準(zhǔn)化，會(huì)使工作規(guī)范性、科學(xué)性得到進(jìn)一步的保障，也會(huì)大大減少工作中的錯(cuò)誤發(fā)生率。

2 各環(huán)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)化工作模式

2.1 醫(yī)囑審核環(huán)節(jié)

醫(yī)囑審核是藥師必須完成的確保合理用藥的重要環(huán)節(jié)，PIVAS工作內(nèi)容主要涉及患者的靜脈用藥，由于靜脈用藥的危險(xiǎn)性大，嚴(yán)格、全面地進(jìn)行醫(yī)囑審核尤其重要。針對(duì)醫(yī)囑審核的相關(guān)要求，我中心將靜脈用藥醫(yī)囑審核的重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化。

2.1.1 醫(yī)囑類別 在審核開始的第一步，首先判斷需調(diào)配醫(yī)囑是長(zhǎng)期醫(yī)囑還是臨時(shí)醫(yī)囑。除腫瘤藥和腸外營(yíng)養(yǎng)藥外，我院PIVAS目前僅調(diào)配長(zhǎng)期醫(yī)囑。如果是臨時(shí)醫(yī)囑，則需拒絕；如為長(zhǎng)期醫(yī)囑，則進(jìn)行下一步操作。

2.1.2 給藥途徑 首先判斷給藥途徑，如為肌內(nèi)注射或皮下注射，則拒絕調(diào)配；如為靜脈用藥，則進(jìn)行下一步審核。

2.1.3 藥物用法、用量[1-2]對(duì)于某種藥物的用法用量，同樣采取標(biāo)準(zhǔn)化的審核模式，我中心采取四步法：第一步，溶劑種類、用量是否合理。第二步，藥物的劑量是否正確，多數(shù)情況下主要判斷藥物的用量是否過大，對(duì)劑量有嚴(yán)格要求的藥物需要嚴(yán)格審核其用量與溶劑的體積，如萬古霉素、克林霉素等。第三步，給藥頻度是否合理，如時(shí)間依賴性的抗菌藥通常需要按時(shí)給藥，醫(yī)囑應(yīng)為q8h或q12h，而不是bid、tid的用法。第四步，給藥順序[3]，尤其某些化療藥的給藥順序與藥物的療效和不良反應(yīng)程度密切相關(guān)，如紫杉醇與鉑類化療藥聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，應(yīng)先給予紫杉醇，再使用鉑類化療藥；亞葉酸鈣與氟尿嘧啶聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，應(yīng)先給予亞葉酸鈣，再用氟尿嘧啶。因此，要審核用藥的先后順序，以確保藥物的有效性和安全性。

2.1.4 聯(lián)合用藥[4]如果患者同時(shí)使用1種以上藥物，審核時(shí)必須注意藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)的相互作用。第一步，看有無配伍禁忌；第二步，審核藥物相互作用，從藥物的吸收、分布、代謝、排泄角度和藥理、藥效方面進(jìn)行分析審核；第三步，審核不同批次間藥物有無配伍禁忌；第四步，審核藥物滴速。滴速不同的藥物不可配伍應(yīng)用，如心內(nèi)科常用藥物磷酸肌酸鈉要求在35～45 min內(nèi)滴注完成，環(huán)磷腺苷葡胺則要求緩慢滴注，如果用量超過150 mg時(shí)，需要靜脈滴注90 min以上，故上述兩種藥物在使用時(shí)需要分別輸注。

2.2 打印標(biāo)簽

這一環(huán)節(jié)最常見的是打印紙、墨不足，藥物庫(kù)存不足也可導(dǎo)致無法打印或打印不全，而致打印標(biāo)簽出錯(cuò)。針對(duì)上述情況，在打印標(biāo)簽時(shí)需分三步走：第一步，打印前檢查打印紙、墨是否足夠；第二步，打印前預(yù)覽查看是否存在庫(kù)存不足的藥物；第三步，打印過程中時(shí)刻注意標(biāo)簽打印是否順暢，出現(xiàn)問題隨時(shí)記錄，防止在打印環(huán)節(jié)出現(xiàn)漏簽情況。

2.3 擺藥

擺藥過程中的問題主要包括同成分不同規(guī)格藥品錯(cuò)誤、類似包裝藥品錯(cuò)誤、藥品數(shù)量錯(cuò)誤等。這一環(huán)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)化過程主要包括：第一步，核對(duì)藥品名稱；第二步，核對(duì)藥品劑型；第三步，核對(duì)藥品規(guī)格；第四步，核對(duì)藥品數(shù)量。擺藥環(huán)節(jié)最易造成嚴(yán)重后果的錯(cuò)誤就是藥物品種錯(cuò)誤，所以擺藥過程中藥品名稱的核對(duì)是最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)；另外由于PIVAS是集中配藥，所以一旦藥品數(shù)量錯(cuò)誤，會(huì)造成工作秩序的混亂。故該環(huán)節(jié)中需要重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)和注意的內(nèi)容即是對(duì)藥品名稱和數(shù)量進(jìn)行雙人核對(duì)。

2.4 分標(biāo)簽（批次）

分標(biāo)簽的環(huán)節(jié)也是將調(diào)配藥物分批次的環(huán)節(jié)，目前我中心該環(huán)節(jié)已實(shí)現(xiàn)信息化分批次。標(biāo)準(zhǔn)化的操作步驟如下：第一步，藥品種類，如抗菌藥、激素一般分在第一批次；第二步，給藥頻次，如用法為q6h、q8h、q12h的藥品應(yīng)分在第一批次；第三步，給藥體積，第一批次藥品體積不能少于100 ml；第四步，腫瘤藥物的加藥順序；第五步，調(diào)配后性質(zhì)不穩(wěn)定、需避光保存的藥品盡量放在第一批次，以保證藥物調(diào)配后的穩(wěn)定性。

2.5 貼標(biāo)簽

貼標(biāo)簽是指將打印的標(biāo)簽粘貼至醫(yī)囑所需的溶劑外包裝之上，為藥物的配制提前做好準(zhǔn)備。這一環(huán)節(jié)最常見的是溶劑種類和容積發(fā)生錯(cuò)誤，以及藥物配制批次放置錯(cuò)誤。貼標(biāo)簽環(huán)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)化包括：第一步，核對(duì)標(biāo)簽批次；第二步，核對(duì)標(biāo)簽與溶劑的名稱、體積；第三步，核對(duì)標(biāo)簽藥物與溶劑的相容性；第四步，核對(duì)溶劑質(zhì)量。貼簽環(huán)節(jié)需要特別強(qiáng)調(diào)溶劑有效期的問題，此處的溶劑主要是指各種規(guī)格的大容量液體，由于其種類多，需要責(zé)任心強(qiáng)的人員來承擔(dān)管理工作。每周將大容量液體進(jìn)行批次檢查和更新，隨時(shí)掌握其效期信息，對(duì)于近效期的藥品必須進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)督，即設(shè)置警示牌標(biāo)明近效期藥品，同時(shí)每天登記使用和剩余數(shù)量，直至用完為止。

2.6 需臨床配制藥物的打包

此處藥物打包主要針對(duì)的是需要臨床自行配制或需要夜間使用的靜脈用藥。PIVAS應(yīng)盡量為臨床提供方便，能集中配制的藥物盡量集中配制，但仍有部分需靜脈推注的藥物、穩(wěn)定性差或配制時(shí)間過長(zhǎng)會(huì)影響穩(wěn)定性的藥物需臨床自行配制，這些藥物需要PIVAS將藥物選配后打包送至臨床。藥物打包以科室為單位，此環(huán)節(jié)常見的錯(cuò)誤有打包藥物數(shù)量錯(cuò)誤和打包送達(dá)科室錯(cuò)誤。此環(huán)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)化操作可分為：第一步，核對(duì)所打包藥物與標(biāo)簽上的藥物與數(shù)量是否相符；第二步，核對(duì)標(biāo)簽上所注明的科室與將要送達(dá)的目的科室是否相符；第三步，核對(duì)打包藥物批次是否正確。

2.7 藥物配制

藥物配制是PIVAS工作中的核心環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是藥物調(diào)配的終末環(huán)節(jié)，這一環(huán)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)化有一定的難度。我中心采取了輔助人員、配制人員“一對(duì)一”的工作模式，將重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行適度分工[5]。輔助人員工作標(biāo)準(zhǔn)化分為五個(gè)步驟：第一步，審核醫(yī)囑適宜性；第二步，審核醫(yī)囑日期、批次；第三步，檢查液體的質(zhì)量；第四步，配制完藥物后與空安瓿再次核對(duì)；第五步，檢查成品質(zhì)量。

配制人員工作的標(biāo)準(zhǔn)化分四步完成：第一步，核對(duì)輔助者擺放的藥品是否與標(biāo)簽上的藥品信息相符；第二步，核對(duì)藥品的用法用量是否正確；第三步，核對(duì)藥品的批次是否正確；第四步，成品質(zhì)量檢查。除上述步驟外，配制環(huán)節(jié)還有許多需要注意的小細(xì)節(jié)：如非整支用量藥品應(yīng)放于所用溶劑的上方，而整支用量的藥品置于溶劑左側(cè)；重點(diǎn)關(guān)注內(nèi)容還包括需加入的藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量，藥品的用法用量，藥品間是否存在配伍禁忌等，以上均需在所有環(huán)節(jié)進(jìn)行核對(duì)，確保配制環(huán)節(jié)的質(zhì)量。

2.8 成品輸液打包外送

成品輸液的打包外送是終末環(huán)節(jié)，這一環(huán)節(jié)承擔(dān)著核對(duì)調(diào)配藥物、科室分發(fā)的任務(wù)，最常見的問題是科室打包錯(cuò)誤。此環(huán)節(jié)核對(duì)的標(biāo)準(zhǔn)化操作包括：第一步，核對(duì)科室；第二步，核對(duì)藥物的批次；第三步，檢查所配制后的藥液是否澄明、藥袋是否完好。

2.9 退藥

退藥環(huán)節(jié)也易出錯(cuò)，但可以通過信息系統(tǒng)的不斷完善使錯(cuò)誤發(fā)生率大幅下降。我中心建立了停藥標(biāo)簽打印審核的標(biāo)準(zhǔn)化操作：第一步，核對(duì)停藥科室、時(shí)間、姓名、床號(hào)，4項(xiàng)內(nèi)容缺一不可，因曾發(fā)生過同名同姓患者使用相同藥物退錯(cuò)藥的情況；第二步，核對(duì)退藥批次及停藥標(biāo)簽的打印；第三步，核對(duì)標(biāo)簽與待退藥品信息的相符性。

3 效果分析

我中心對(duì)實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化管理前后4個(gè)月的調(diào)配差錯(cuò)率（差錯(cuò)總數(shù)/調(diào)配總量）進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，結(jié)果詳見表1、表2。

表1 實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化管理前調(diào)配差錯(cuò)統(tǒng)計(jì)結(jié)果Tab 1 Statistical results of dispensing errors before the implementation of standardized management

綜合表1、表2可以看出，2012年1月至4月調(diào)配輸液232 913袋，差錯(cuò)發(fā)生184件（差錯(cuò)率為0.079%）；2013年同期調(diào)配278 188袋，差錯(cuò)發(fā)生103件（差錯(cuò)率為0.037%）。由此表明，采取標(biāo)準(zhǔn)化管理之后差錯(cuò)率明顯下降。

表2 實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化管理后調(diào)配差錯(cuò)統(tǒng)計(jì)結(jié)果Tab 2 Statistical results of dispensing errors after the implementation of standardized management

4 討論

PIVAS工作是當(dāng)前醫(yī)院藥學(xué)工作的熱點(diǎn)問題，在此工作過程中，我部也遇到了很多的問題，如何使各環(huán)節(jié)的工作形成規(guī)律性的運(yùn)作是工作中的難點(diǎn)，以及如何針對(duì)出現(xiàn)的問題和困難，有效地應(yīng)用持續(xù)改進(jìn)的工作理念并充分應(yīng)用相關(guān)的工具，使每一個(gè)環(huán)節(jié)的工作逐步地趨于合理、優(yōu)化。為此，針對(duì)每一個(gè)環(huán)節(jié)的特點(diǎn)和重點(diǎn)，我部依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化的基本要求，將工作內(nèi)容條理化，每個(gè)環(huán)節(jié)均以第一步、第二步、第三步……的方式開展工作，形成了標(biāo)準(zhǔn)化的工作模式后，使工作人員最大限度地減少了差錯(cuò)的發(fā)生。

由于我院PIVAS靜脈用藥調(diào)配工作僅開展了2年多，所總結(jié)的內(nèi)容難免有所欠缺，在今后的實(shí)踐中將會(huì)繼續(xù)改進(jìn)，逐步形成更加完善的工作模式和標(biāo)準(zhǔn)化內(nèi)容。

[1]李玉堂，李炎丹，楊昌云，等.靜脈用藥調(diào)配中心處方審核要點(diǎn)及建議[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，30（5）：665.

[2]陳星，任建業(yè)，李建富，等.我院靜脈用藥調(diào)配中心不合理醫(yī)囑分析及用藥干預(yù)[J].中國(guó)藥房，2011，22（42）：3 950.

[3]林彤，黃樂珊，邱日想，等.靜脈藥物配置中心化療用藥案例分析[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2013，33（22）：1 892.

[4]魁學(xué)梅，張華，楊彥彪，等.臨床藥師在靜脈輸液治療中的藥學(xué)監(jiān)護(hù)[J].中國(guó)藥事，2012，26（10）：1 147.

[5]賈云霞，林曉莉，王瑛琳，等.改良查對(duì)方法在兒科靜脈輸液操作中的應(yīng)用效果[J].中華護(hù)理雜志，2013，48（11）：983.