基于結構方程探索最優競爭模型
——患者感知服務態度與服務質量、患者滿意及其行為意向間關系*

新疆醫科大學第一附屬醫院（830000） 修 燕李 丞 吳文華

基于結構方程探索最優競爭模型
——患者感知服務態度與服務質量、患者滿意及其行為意向間關系*

新疆醫科大學第一附屬醫院（830000） 修 燕△李 丞 吳文華

目的應用結構方程模型（SEM）推斷患者感知服務態度、服務質量、患者滿意及行為意向間的關系，得到最優競爭模型。方法通過6家醫院706位門診和住院患者問卷調查，結合美國顧客滿意指數模型及專業文獻，建立初始模型，通過SEM擬合，獲得患者感知服務態度、服務質量、感知價值、患者滿意及行為意向之間的關系。結果通過比較理論模型和3個競爭模型，最終得到最優競爭模型III，即服務態度、服務質量、患者滿意與感知價值是患者行為意向的原因變量；服務質量與患者滿意、感知價值及行為意向、感知價值與患者滿意及行為意向、患者滿意與行為意向、服務態度與服務質量、感知價值及患者行為意向均呈正相關；服務態度與患者滿意呈間接相關。結論結構方程分析方法證實患者感知服務態度直接影響患者行為意向，服務態度與患者滿意之間存在直接或間接效應。

服務態度 服務質量 患者滿意 行為意向 競爭模型 結構方程模型

醫患關系的狀態，影響醫院的正常運營及發展。中國醫患關系調查顯示患者感知服務態度是患者對醫生及醫院最不滿意的方面［1］，是患者投訴的重要原因［2］。筆者既往對患者感知服務態度內涵和測量的研究，為探索患者感知服務態度與患者滿意、患者行為意向、患者感知價值及感知服務質量關系做了基礎鋪墊。本研究旨在利用SEM構建患者感知服務態度與上述概念間關系模型，為豐富顧客滿意模型［3］并拓展其在醫療服務中的應用，為醫院加強患者感知服務態度管理提供理論依據，以改善醫患關系，增強競醫院爭力。

對象與方法

1.對象

2012年8月，對新疆烏魯木齊市不同級別6家醫院的門診和住院患者進行問卷調查，共發放問卷835份，回收問卷793份，回收有效問卷706份，回收率為95.0%，有效回收率為89.0%。

2.方法

統一培訓的醫科大學衛生事業管理專業5年級本科生作為調查員進行問卷調查。問卷包括29個問項，其中患者感知服務態度測量采用修燕，張拓紅等研制患者感知醫生服務態度量表；患者感知價值、感知服務質量、患者滿意；行為意向等均根據文獻設置相應問項。采用5級Likert分類法，從不同意到同意進行1-5的賦值。

3.統計分析

EpiData進行數據錄入，SPSS17.0進行描述性分析和相關性檢驗，Amos 7.0建立模型、評估和修正，其中SEM采用極大似然法進行分析［4］。

結 果

1.基本情況

調查對象年齡在16歲～83歲之間，平均年齡（35.72±14.66）歲。其中漢族患者為多，這可能是由于城市社區及二級醫院漢族居民多，也與不懂漢語的少數民族患者未被調查有關。調查對象以已婚患者為主，家庭人均月收入在1000～3000元之間的患者占調查對象的52.5%，近66%的患者有各類醫保。調查對象中首診患者為多，約占37.7%。

2.結構方程模型的擬合

（1）模型構建

在美國服務業廣為使用的顧客滿意指數模型中，顧客感知服務質量與價值感知正相關，價值感知、服務質量同時作用與顧客滿意，通過顧客滿意，產生顧客后續的行為意愿［5-9］。本研究在這個模型的基礎上，引入患者感知服務態度變量，來探索服務態度與服務質量、患者滿意、患者后續行為意向的關系。患者感知服務態度屬于感知服務質量的一部分，結合美國顧客滿意指數模型，提出H1-H10假設，研究采用結構方程進行分析，以極大似然法作為結構方程模型的估計方法，擬合修正的理論模型如圖1所示，適配度評價指標見表2。

（2）信度

采用克朗巴赫系數為信度評價指標，計算了量表和三個維度的克朗巴赫系數。信度系數均大于0.8，驗證了量表有較高的信度。同時感知價值維度包含3個條目，克朗巴赫系數為0.787。

表1 內部一致性的克朗巴哈系數

（3）篩選評價最優競爭模型

為了進一步了解理論模型，研究通過比較理論模型和競爭模型，從多個模型中尋找適配度最佳的模型。競爭模型為理論模型提供了可選擇的解釋。在理論模型的基礎上，結合訪談研究，發現服務質量、感知價值也可能影響行為意向，因此，本文考慮如下3個競爭模型：競爭模型I，在假設模型基礎上增加感知價值→行為意向；競爭模型II，在假設模型基礎上增加服務質量→行為意向；競爭模型III，在基礎模型基礎上增加感知價值→行為意向和服務質量→行為意向。分別見圖2到圖4。

圖1 理論模型

理論模型與競爭性模型比較，采用模型適配度評價的相關指標。見表2。顯示，競爭模型III的各項模型擬合指標比理論模型和其他競爭模型更優。即：感知價值直接影響行為意向，同樣服務質量直接影響行為意向。

服務態度、服務質量、患者滿意度、感知價值及顧客行為意向間關系的最優競爭模型路徑圖，見圖5及表3。

圖2 競爭模型I

圖3 競爭模型II

圖4 競爭模型III

表2 理論模型與3種競爭模型結構間的擬合指標比較

結構方程模型解釋變量間結構關系主要依據其在模型擬合中的載荷系數。通過路徑系數可以判斷直接效應，原因變量到結果變量的路徑系數就是衡量由原因變量到結果變量的直接影響。服務態度到服務質量的路徑系數是0.805，這說明服務態度到服務質量的直接效應是0.805，在其他不變的情況下，服務態度改善將促進服務質量的同向變化，服務態度改善1個單位，對服務質量促進作用將是0.805個單位。在實踐中，服務質量還受多種因素影響，因此這個結論給予的啟示在于改善服務態度將提高服務質量的評價。

同理可見，服務態度對感知價值的路徑系數為0.64，可以認為服務態度對感知價值有正向作用。服務態度改善將促進感知價值的同向變化，服務態度改善1個單位，對服務質量促進作用將是0.64個單位。服務態度對患者行為意向也具有正向作用，路徑系數為0.221。服務態度對患者滿意的路徑系數為0.083，也就是說服務態度對患者滿意影響程度較弱，直接效應僅為0.083個單位，故該直接效應沒有統計學差異。間接效應是指原因變量通過影響一個或者多個中介變量，對結果變量的間接影響。當只有一個中介變量時，間接效應的大小是兩個路徑系數的乘積?？傂侵赣稍蜃兞康浇Y果變量總的影響，它是直接效應與間接效應之和。服務態度通過感知價值和服務質量間接作用于患者滿意，通過兩者間接作用的路徑系數達到0.626，加之直接作用的0.083，服務態度作用與患者滿意的效應達到0.709。因此，可以說，服務態度與患者滿意之間有正向作用，但主要是通過服務質量和感知價值的中介變量作用，而不是直接作用于患者滿意。

圖5 最優結果型路徑圖

表3 最優競爭模型的標準路徑系數（r值）

討 論

研究結果顯示，根據理論分析，提出的10個假設，H1～H10，H2被拒絕。服務態度是患者滿意的原因變量假設未被接受。服務態度是本文研究的核心概念，是通過患者滿意的測量方法來衡量醫患接觸中的服務態度質量，是患者感知服務質量的內部維度之一。相關理論構建是基于顧客滿意模型，將服務態度變量引入，因此服務態度是服務質量的原因變量，也假設是患者總體滿意的原因變量。但結構方程模型分析結果不支持服務態度是總體滿意的原因變量，也就是說，服務態度患者評價好不一定產生患者滿意。前面對顧客滿意理論分析已經明確，顧客滿意作為顧客對服務總體評價，其影響因素較多，除了提供的服務本身、治療效果、環境條件、感知價值、感知公平等均可能影響患者滿意。因此來說，即使服務態度患者評價較高，但是其他領域評價不高，則也難以產生患者滿意。結構方程模型提示，從服務態度到患者滿意直接作用效果僅為0.08，直接作用不明顯。

直接作用不明顯并不是代表著服務態度對患者滿意不重要。結構方程路徑系數顯示，盡管從服務態度到患者滿意的路徑系數不高，但是從服務態度到服務質量以及從服務態度到感知價值的路徑系數均大于0.6，而服務質量和感知價值與患者滿意的路徑系數分別為0.51和0.31。故而，服務態度與患者滿意的總效應為直接效應與間接效應之和，達到0.71。也就是說，服務態度質量改善1個單位，患者總體滿意可以改善0.71的單位，只是不是直接作用的結果，服務態度與患者滿意更多是間接效應，是間接通過感知價值和服務質量傳遞的。這就與相關分析和多元線性回歸分析結果相一致。

H4服務態度是行為意向的原因變量得到模型支持，且直接作用的路徑系數為0.22，另外還通過服務質量和患者滿意間接作用于行為意向，總效果與患者滿意相近?；颊邔Ψ諔B度滿意，將產生正面的患者行為，比如再次來院就診以及推薦該醫院給親朋好友。這提示醫院管理和營銷人員應該加強對醫務人員服務態度的關注，在患者整個就診過程中，醫生和患者接觸的時間占整個就診時間比例很低，醫患信息傳遞和交流在這段很短的時間里完成，最關鍵的是，卻對患者的行為產生較大的影響，這個過程稱為“真實瞬間”或者“關鍵時刻”，是醫生應該最大可能展現可感知服務質量的關鍵環節。正是由于“真實瞬間”時間不長，所需成本不多，卻能最直接的影響患者行為，因此是醫院管理值得關注和提升的領域。本研究中的患者行為重點在于患者推薦和重購意向，未將患者遵醫行為進行考慮。可以推斷，如果患者具有正面的重購和推薦意向，患者遵醫行為也會改善，從而患者依從性增加，因此無論從患者自身健康、滿意提升還是促進醫院服務、留住患者的角度，都有非常大的實踐意義。

1.邱澤奇，徐玲，饒克勤.邁向和諧的醫患關系.衛生部統計信息中心編.中國醫患關系調查研究：第四次國家衛生服務調查專題研究報告二.北京：中國協和醫科大學出版社，2010，1：1.

2.鄭雪倩.醫療糾紛防范與對策.汕頭：汕頭大學出版社，2002，4.

3.鄧績，蔣曙東編著.顧客滿意的測量分析與改進.北京：中國標準出版社，2009.

4.吳明隆.結構方程模型.重慶：重慶大學出版社，2009，7：30-79.

5.陳春念，黃水平，卓朗.應用結構方程模型探討門診患者滿意度.中國衛生統計，2012，29（2）：217-219.

6.Adam F.Investigating the non-linear effects of e-service quality dimensionson customer satisfaction.Journal of Retailing and Consumer Services，2011（18）：27-37.

7.González ME，Comesana LR，Brea JA.Assessing tourist behavioral intentions through perceived service quality and customer satisfaction.Journal of Business Research，2007（60）：153-160.

8.Lai JY.Assessment of employees’perception of service quality and satisfaction with e-business.Human-Computer Studies，2006（64）：926-938.

9.陳春念，黃水平，劉剛.結構方程模型多組比較方法評價不同付費方式的患者滿意度.中國衛生統計，2012，29（3）：363-366.

（責任編輯：丁海龍）

To Explore the Optimal Competitive Model Based on the Structural Equation Model：the Relationship among Patients Perceived Service Attitude、Quality of Service，Patient Satisfaction and Behavioral Intentions

Xiu Yan，Li Cheng，Wu Wenhua（The First Teaching Hospital of Xinjiang Medical University（830000）Urumqi）

ObjectiveBased on the structural equation model（SEM），it’s concluded the relationship of patients perceived service attitude，service quality，patient satisfaction and behavioral intention，the optimal model of competition.MethodsBy using 706 outpatient and inpatient sampled from 6 hospitals of questionnaire survey combined with the American Customer Satisfaction Index model and professional literature，the establishment of the initial model fitting by means of SEM perceives the relationship among patients service attitude，service quality，perceived value，patient satisfaction and behavioral intentions.ResultsIn the theoretical model and 3 competing models，the optimal model of competition was obtained through the comparison.The interpersonal communication，service quality，patient satisfaction，perceived value are the reason variable of the patient’s behavioral intention；There are positively correction among：①the Service quality and patient satisfaction，perceived value and behavior intention，②perceived value and patients Satisfaction and behavior intention，③Patients satisfaction and behavior intention，④Interpersonal communication and service quality，perceived value，behavior intention.The interpersonal communication and patients is indirectly related.ConclusionStructural equation analysis method confirmed that patients perceived interpersonal directly affect patient behavior intention.There is a direct or indirect effect between interpersonal communication and patient satisfaction.Intervention patients behavior intention should be integrated use of direct and indirect methods.

Service attitude；Quality of service；Patient satisfaction；Behavioral Intention；competition model；Structural equation modeling

新疆醫科大學2013年度人文社科基金項目—改革與發展專項（2013XYFG02）

△通信作者：修燕，E-mail：xiu_yan＠163.com