數(shù)據(jù)包絡(luò)分析法在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效工資實(shí)施前后效率評(píng)價(jià)中的應(yīng)用*

林穎韜陳烈平，2△徐旭亮張 兵黃曦潘 登方琳穎

數(shù)據(jù)包絡(luò)分析法在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效工資實(shí)施前后效率評(píng)價(jià)中的應(yīng)用*

林穎韜1陳烈平1，2△徐旭亮3張 兵3黃曦4潘 登1方琳穎5

目的運(yùn)用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析法對(duì)績效工資實(shí)施前后福建省三個(gè)縣基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)效率變化情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，了解績效工資政策實(shí)施現(xiàn)狀和存在問題。方法選用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析法中的CCR模型和BCC模型，并使用SPSS19.0和DEAP2.1軟件對(duì)仙游、建陽、福鼎三個(gè)縣（市、區(qū)）2009年和2011年的投入、產(chǎn)出數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，測算基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效工資實(shí)施前后的整體效率、技術(shù)效率、規(guī)模效率。結(jié)果指標(biāo)得分上，三個(gè)縣基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)2011年各項(xiàng)效率指標(biāo)得分均值較2009年都有所下降。機(jī)構(gòu)分布上，三個(gè)縣2009年整體效率有效機(jī)構(gòu)數(shù)21家，占45.65%；技術(shù)效率有效機(jī)構(gòu)數(shù)29家，占63.04%；規(guī)模效率有效22家，占47.83%。2011年，三個(gè)縣整體效率有效的機(jī)構(gòu)數(shù)11家，占23.91%；技術(shù)效率有效的14家，占30.43%；規(guī)模效率有效機(jī)構(gòu)數(shù)12家，占26.09%。縣域間比較，建陽縣在政策實(shí)施前后各項(xiàng)效率指標(biāo)得分都高于其他兩縣。結(jié)論績效工資在保障和改善基層衛(wèi)生人員工資待遇方面達(dá)到政策預(yù)期，但在調(diào)動(dòng)基層衛(wèi)生人員工作積極性方面效果不明顯。應(yīng)進(jìn)一步加大對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入，完善績效工資激勵(lì)內(nèi)容，調(diào)動(dòng)基層衛(wèi)生人員工作積極性，提高資源利用效率。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu) 績效工資 數(shù)據(jù)包絡(luò)分析

隨著深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的持續(xù)推進(jìn)，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)重要性日趨凸顯，黨中央、國務(wù)院決定在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施績效工資，作為一項(xiàng)完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行的新機(jī)制。績效工資旨在保障和改善衛(wèi)生人員工資待遇，促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，而基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的運(yùn)行效率將直接決定基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展方向。因此，本研究通過研究績效工資實(shí)施前后基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行效率情況，在此基礎(chǔ)上，對(duì)績效工資政策進(jìn)行分析評(píng)價(jià)。

資料與方法

1.資料來源

本研究數(shù)據(jù)主要來源于福建省2012年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革課題調(diào)研。此次調(diào)研由福建省衛(wèi)生廳醫(yī)改辦、農(nóng)社處、人事處組織開展，收集了福建省仙游、建陽、福鼎三個(gè)縣（市、區(qū)）所有46家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）2009年和2011年的投入、產(chǎn)出數(shù)據(jù)。

2.分析方法

數(shù)據(jù)包絡(luò)分析法（DEA）傳統(tǒng)模型包括CRS-CCR模型和VRS-BCC模型，在國外初級(jí)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)已經(jīng)大量應(yīng)用。CRS-CCR模型是假設(shè)在固定規(guī)模報(bào)酬條件下，判斷決策單元技術(shù)有效性，即整體效率，它反映的是決策單元技術(shù)效率和規(guī)模效率是否同時(shí)有效［1］。VRS-BCC模型是假設(shè)在可變規(guī)模報(bào)酬條件下，判斷決策單元的技術(shù)有效性，包括技術(shù)效率（或稱純技術(shù)效率）和規(guī)模效率。其中，技術(shù)效率反映的是各項(xiàng)資源是否得到充分利用，規(guī)模效率指的是投入與產(chǎn)出的增長比例是否達(dá)到同步，規(guī)模效率＝CRS整體效率／VRS技術(shù)效率［2］。有學(xué)者認(rèn)為，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)規(guī)模收益是可變的，需要用CCR模型和BCC模型對(duì)同一數(shù)據(jù)進(jìn)行分析［3-4］。因此，本研究采用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析法的CCR模型和BCC模型對(duì)績效工資政策實(shí)施前后基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)橫斷面數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

本研究根據(jù)研究目的和實(shí)際情況，選擇產(chǎn)出導(dǎo)向的DEA方法，即在現(xiàn)有投入水平下，以最大產(chǎn)出量對(duì)決策單元效率進(jìn)行評(píng)估，重點(diǎn)關(guān)注績效工資政策下基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是否實(shí)現(xiàn)了最大產(chǎn)出。同時(shí)，根據(jù)文獻(xiàn)分析［5-9］，參照已有研究中所選用的人力、物力、財(cái)力投入產(chǎn)出變量指標(biāo)，結(jié)合實(shí)際收集數(shù)據(jù)的可行性選取投入指標(biāo)，包括：衛(wèi)技人員數(shù)、開放床位數(shù)、總支出。產(chǎn)出指標(biāo)包括：門急診人次數(shù)、出院人次數(shù)、年實(shí)際占用床日數(shù)、總收入。

3.資料處理

使用excel2007錄入數(shù)據(jù)，通過核對(duì)數(shù)據(jù)、檢查缺失值后建立數(shù)據(jù)庫。對(duì)于數(shù)據(jù)有疑問或缺失的情況，通過及時(shí)聯(lián)系填報(bào)數(shù)據(jù)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)詢問核查，建立最終數(shù)據(jù)庫，使用SPSS19.0、DEAP2.1對(duì)數(shù)據(jù)庫進(jìn)行分析。

結(jié) 果

1.各投入、產(chǎn)出情況描述

2009年，三個(gè)縣基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)共有在崗在編人員1341人，床位1428張，總支出18196.92萬元，門急診1384501人次，出院70438人次，年實(shí)際占用床日數(shù)345884，總收入19298.41萬元。

2011年，三個(gè)縣基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)共有在崗在編人員數(shù)1472人，較2009年增加9.77%；床位1571張，較2009年增加10.01%；總支出22544.76萬元，較2009年增加23.89%；門急診1145139人次，較2009年下降17.29%；出院78801人次，較2009年增加11.87%；年實(shí)際占用床日數(shù)318298，較2009年下降7.98%；總收入22675.94萬元，較2009年增加17.50%。

另外，工資待遇方面，2009年仙游基層衛(wèi)生技術(shù)人員人均工資2.8萬元，建陽基層衛(wèi)生技術(shù)人員人均工資2.4萬元，福鼎基層衛(wèi)生技術(shù)人員人均工資2.7萬元。2011年仙游基層衛(wèi)生技術(shù)人員人均工資3.4萬元，較2009年增長21.98%，建陽基層衛(wèi)生技術(shù)人員人均工資3.4萬元，較2009年增長40.90%，福鼎基層衛(wèi)生技術(shù)人員人均工資3.7萬元，較2009年增長35.56%。

鄭大一附院十分重視腦血管疾病領(lǐng)域。據(jù)院長劉章鎖介紹，目前，醫(yī)院有河醫(yī)、鄭東和惠濟(jì)3個(gè)院區(qū)，實(shí)行三個(gè)院區(qū)差異化發(fā)展、同質(zhì)化管理、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)和規(guī)范化運(yùn)行。其中，惠濟(jì)院區(qū)定位為以腦血病為主的大專科小綜合。而且，腦血管病醫(yī)院也是醫(yī)院12個(gè)院中院之一。

2.各縣有效指標(biāo)得分情況描述

本研究對(duì)績效工資實(shí)施前（2009年）數(shù)據(jù)和績效工資實(shí)施后（2011年）的數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)，2009年三個(gè)縣基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)整體效率均值0.944，技術(shù)效率均值0.966，規(guī)模效率均值0.977，均處于較高水平。2011年三個(gè)縣基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)整體效率均值0.855，技術(shù)效率均值0.882，規(guī)模效率均值0.969，較2009年均有所下降。

地區(qū)間橫向比較而言，2009年整體效率均值最高的是建陽，其次是福鼎，再次是仙游；2011年整體效率均值最高的是建陽，其次是仙游，再次是福鼎。技術(shù)效率均值方面，2009年和2011年的數(shù)據(jù)都顯示建陽最高，仙游次之，福鼎第三。規(guī)模效率均值方面，2009年建陽最高，福鼎次之，仙游第三；2011年為建陽最高，仙游次之，福鼎第三。各項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)顯示，建陽在各效率評(píng)定上一直處于領(lǐng)先地位，說明基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展較好。仙游在實(shí)施績效工資后，整體效率比福鼎好（表1）。

表1 績效工資實(shí)施前后三個(gè)縣基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)靜態(tài)效率比較

3.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有效指標(biāo)分布

從具體機(jī)構(gòu)分布上來看，2009年，三個(gè)縣整體效率有效的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)21家，占45.65%，其中仙游6家，建陽9家，福鼎6家。技術(shù)效率有效的29家，占63.04%。其中仙游12家，建陽10家，福鼎7家。規(guī)模效率有效22家，占47.83%，其中仙游7家，建陽9家，福鼎6家。

從具體機(jī)構(gòu)分布上來看，2011年，三個(gè)縣整體效率有效的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)11家，占23.91%，其中仙游6家，建陽4家，福鼎1家。技術(shù)效率有效的14家，占30.43%，其中仙游7家，建陽4家，福鼎3家。規(guī)模效率有效12家，占26.09%，其中仙游6家，建陽5家，福鼎1家。

4.績效工資實(shí)施前后技術(shù)效率比較

2009年，技術(shù)效率有效組機(jī)構(gòu)數(shù)29家，平均投入床位31張、總支出402.84萬元、在編在崗人員29.17人。平均產(chǎn)出門急診31027人次、出院1832.07人次、年實(shí)際占用床日數(shù)8289.93、總收入436.5萬元。非有效組的各項(xiàng)投入是有效組的95.13%～100.39%，各項(xiàng)產(chǎn)出是有效組的55.57%～91.90%。

2011年，技術(shù)效率有效組機(jī)構(gòu)數(shù)14家，平均投入床位34.86張、總支出575.78萬元、在編在崗人員34.43人。平均產(chǎn)出門急診32768人次、出院3368.14人次、年實(shí)際占用床日數(shù)10323.43、總收入634.91萬元。非有效組的各項(xiàng)投入是有效組的78.61%～97.07%，各項(xiàng)產(chǎn)出是有效組的29.36%～67.86%。

2011年與2009年相比，有效組的各項(xiàng)指標(biāo)都出現(xiàn)上漲，其中各項(xiàng)投入上漲12.45%～42.93%，各項(xiàng)產(chǎn)出上漲5.61%～83.84%。非有效組的各投入指標(biāo)出現(xiàn)上漲，但各產(chǎn)出指標(biāo)出現(xiàn)下降，其中各項(xiàng)投入上漲6.25%～18.11%，各項(xiàng)產(chǎn)出下降2.86%～24.77%。

另外，本研究還分別計(jì)算了2009年和2011年投入產(chǎn)出的實(shí)際值和目標(biāo)值。投入產(chǎn)出指標(biāo)中實(shí)際值和目標(biāo)值的差距反映的是非有效組需要改進(jìn)的方向和程度，在本研究中，可以看出各產(chǎn)出指標(biāo)都是效率改進(jìn)的重要方向。值得注意的是，2009年非有效組各項(xiàng)產(chǎn)出指標(biāo)實(shí)際值是目標(biāo)值的55.56%～90.67%，2011年非有效組各項(xiàng)產(chǎn)出指標(biāo)實(shí)際值是目標(biāo)值的48.49%～83.40%。2011年與2009年相比，差距拉大（表2）。

5.績效工資實(shí)施前后規(guī)模效率比較

規(guī)模效率除了有效之外，還存在規(guī)模遞增和規(guī)模遞減兩種狀態(tài)，規(guī)模遞增說明投入不足，規(guī)模遞減提示要控制規(guī)模。2009年，規(guī)模效率有效的22家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，在當(dāng)時(shí)條件下，發(fā)展已達(dá)到理想規(guī)模水平。其平均投入床位35.68張、總支出499.48萬元、在編在崗人員數(shù)34.91人。平均產(chǎn)出門急診38982.91人次、出院2368人次、年實(shí)際占用9972.32床日、總收入540.22萬元。另外，規(guī)模遞增21家，占45.65%，相當(dāng)多基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)需要加大投入來提高效益。

表2 2009年與2011年技術(shù)效率有效組、非有效組投入產(chǎn)出比較

2011年，規(guī)模效率有效的12家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，其平均投入床位42.75張、總支出687.05萬元、在編在崗人員數(shù)40.5人。平均產(chǎn)出門急診39467.5人次、出院4134.17人次、年實(shí)際占用12659.92床日、總收入759.49萬元。另外，規(guī)模遞增27家，占58.70%，與2009年相比，投入不足情況更加嚴(yán)重（表3）。

表3 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)規(guī)模效率情況比較

討 論

1.績效工資提升了對(duì)基層的保障力度

數(shù)據(jù)顯示，績效工資實(shí)施之后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)各項(xiàng)資源的投入均得到提高，尤其是職工人均年收入較績效工資實(shí)施前有較大幅度增加，說明績效工資達(dá)到了改善基層衛(wèi)生人員工資待遇的政策目的。有學(xué)者指出，原先在差額撥款政策及補(bǔ)償不到位的情況下，資金不足是制約基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展的重要因素，特別是“十五”期間，政府對(duì)基層投入逐年減少，造成基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)房屋無法更新修繕，專業(yè)設(shè)備沒錢配置，職工工作與生活條件無法改善。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)只能依靠醫(yī)療服務(wù)收入和藥品差價(jià)來維持工資的發(fā)放，經(jīng)營不善的連基本工資的發(fā)放都不能保證［10］。如今，績效工資實(shí)際上是讓各級(jí)財(cái)政給基層衛(wèi)生技術(shù)人員的工資提供保障。績效工資政策實(shí)施之后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)職工工資水平與當(dāng)?shù)亟處煿べY水平持平，基層衛(wèi)生工作人員收入過低的狀況得到改善，對(duì)穩(wěn)定基層醫(yī)療人才隊(duì)伍起到積極的作用，與現(xiàn)有研究結(jié)果一致［11］。

2.基層醫(yī)療衛(wèi)生資源投入量仍不足

研究顯示，績效工資實(shí)施后，雖然三個(gè)縣基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量、床位、財(cái)政支出等各項(xiàng)投入均得到改善，但是BCC模型中規(guī)模效率得分顯示，至2011年，超過半數(shù)的機(jī)構(gòu)處于規(guī)模遞增狀態(tài)，基層醫(yī)療衛(wèi)生資源投入不足情況仍持續(xù)存在。這是由于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)直接為人民提供基本醫(yī)療和預(yù)防保健服務(wù)，任務(wù)大、擔(dān)子重。長期以來，由于各種原因，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展艱難，許多機(jī)構(gòu)存在底子薄，欠賬多的問題，具體表現(xiàn)為基層設(shè)施不足、設(shè)備陳舊、衛(wèi)生人力資源短缺等［12］，由于政府財(cái)力有限，特別是各縣級(jí)財(cái)政困難導(dǎo)致基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)各種資源的缺口依然很大。值得注意的是，基層的工資水平仍然偏低，三個(gè)縣中，僅仙游基層衛(wèi)生技術(shù)人員平均工資略高于當(dāng)?shù)仄骄べY水平，建陽、福鼎基層衛(wèi)生技術(shù)人員平均工資均低于當(dāng)?shù)仄骄べY水平，也低于福建省平均工資水平，更遠(yuǎn)低于福建省衛(wèi)生技術(shù)人員平均工資水平［13］。

因此，進(jìn)一步加大對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入具有重要意義。當(dāng)?shù)卣畱?yīng)及時(shí)理清當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)歷史欠債問題，逐步化解舊債，防止新債。省級(jí)財(cái)政經(jīng)費(fèi)統(tǒng)籌和中央財(cái)政方面，應(yīng)統(tǒng)籌各地財(cái)政，加大對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入補(bǔ)償，協(xié)助當(dāng)?shù)靥幚砘鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)歷史債務(wù)問題。此外，加大轉(zhuǎn)移支付力度來輔助縣級(jí)財(cái)政，對(duì)經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)優(yōu)先補(bǔ)助，適當(dāng)加大補(bǔ)助額度，確保貧困地區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員工資水平不低于當(dāng)?shù)厥聵I(yè)單位員工平均水平，保障基層醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員工資收入穩(wěn)定增長。

3.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資源利用效率下降

研究顯示，績效工資實(shí)施后，更多的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)未能有效利用投入的各項(xiàng)資源，其中，非有效組大部分產(chǎn)出指標(biāo)出現(xiàn)嚴(yán)重下滑，表明更多的機(jī)構(gòu)出現(xiàn)資源沒有得到有效利用，浪費(fèi)增大的現(xiàn)象，其主要原因是績效工資實(shí)施后，基層衛(wèi)生技術(shù)人員積極性沒提高。人力資源是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的核心競爭力，資源利用效率低下歸根結(jié)底是人力資源的利用效率低下［14］，已受許多學(xué)者關(guān)注。某些地方出現(xiàn)基層衛(wèi)生技術(shù)人員工作熱情不高，不積極執(zhí)行醫(yī)療任務(wù)，不愿意承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，甚至推諉病人到上級(jí)醫(yī)院，造成基層人力資源浪費(fèi)，床位、設(shè)備閑置等［15］。有的縣原先發(fā)展較好的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在績效工資實(shí)施之后，出現(xiàn)婉拒接生，推諉病人的現(xiàn)象。

因此，當(dāng)務(wù)之急是完善績效工資激勵(lì)方面的內(nèi)容，調(diào)動(dòng)基層衛(wèi)生技術(shù)人員的工作積極性。應(yīng)鼓勵(lì)各地根據(jù)實(shí)際情況提高獎(jiǎng)勵(lì)性績效的比例，做大獎(jiǎng)勵(lì)性績效工資總量，提高激勵(lì)效果。對(duì)超額完成工作任務(wù)并且年度績效考核良好的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，從醫(yī)療收入超收部分中提取一定比例的資金，作為獎(jiǎng)勵(lì)性績效工資的增量部分，重點(diǎn)對(duì)本單位關(guān)鍵崗位、工作量大、貢獻(xiàn)多和成績突出的工作人員進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，用于獎(jiǎng)勵(lì)骨干人員。獎(jiǎng)勵(lì)性績效工資分配項(xiàng)目的設(shè)置上，衛(wèi)生行業(yè)特殊性的節(jié)假日值班、夜班和加班補(bǔ)助等經(jīng)費(fèi)補(bǔ)貼，不作為獎(jiǎng)勵(lì)性績效工資設(shè)置的項(xiàng)目，應(yīng)在核定基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員經(jīng)費(fèi)支出中單獨(dú)核定，用來獎(jiǎng)勵(lì)需要全年無間斷輪班的衛(wèi)生技術(shù)崗位。單位內(nèi)部在獎(jiǎng)勵(lì)性績效工資分配時(shí)應(yīng)按照考核發(fā)放，考核要拉開崗位間的績效差距，按照工作量、工作難易程度、兼任崗位數(shù)來確定各衛(wèi)生技術(shù)人員對(duì)單位的貢獻(xiàn)。同時(shí)，要在考核檔次方面拉開差距，獎(jiǎng)勵(lì)考核優(yōu)秀的員工，降低考核不合格員工的工資，真正做到優(yōu)勞優(yōu)酬。

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（責(zé)任編輯：劉壯）

福建省基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)研究（2011A044）

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3.福建省衛(wèi)生廳

4.福建衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院

5.福建省廈門市集美區(qū)衛(wèi)生局

△通信作者：陳烈平，E-mail：clpqsc＠126.com